В самом убедительном исследовании каннабиса при хронической бессоннице участники принимали масло на основе ТГК. По их собственной оценке, бессонница стала заметно слабее. Но в те же ночи полная запись в лаборатории сна почти не показала изменений в том, как они на самом деле спали. В этой части разбираем оба результата и то, как ТГК влияет на фазу сновидений. Во второй части речь пойдёт о главной причине для осторожности: что происходит со сном, когда регулярный приём прекращается.
Это общая информация, а не медицинская консультация. Статья не рекомендует применять каннабис для сна. Хроническая бессонница обычно служит симптомом другой проблемы. Частые причины: боль, тревога, депрессия, апноэ сна (во сне дыхание раз за разом останавливается), какое-либо лекарство или режим сна. Если лечить только симптом, настоящая причина может годами оставаться невыявленной, даже если её можно вылечить. В Таиланде соцветие каннабиса имеет статус контролируемого растения. Продавать его можно только по рецепту PT 33 (ภ.ท.33) от уполномоченного специалиста, и один рецепт выдаётся не более чем на 30 дней.
1. Как устроен ночной сон
Сон идёт циклами, каждый примерно по 90 минут. Цикл начинается с лёгких стадий медленного сна (non-REM), которые называют N1 и N2. Затем наступает глубокий сон, его ещё называют медленноволновым, или N3. Основная часть глубокого сна приходится на первую половину ночи.
Каждый цикл заканчивается фазой быстрого сна. Её обозначают REM, от английского «rapid eye movement», то есть «быстрые движения глаз». У взрослых REM занимает примерно от пятой части до четверти всего сна. К утру периоды REM становятся длиннее. Именно в этой фазе бывают яркие сновидения. Считается также, что она помогает мозгу обрабатывать эмоциональные воспоминания.
Раз сон так устроен, быстрое засыпание ещё не делает средство хорошим снотворным. Вещество может сократить время засыпания и при этом изменить, сколько у вас глубокого сна или REM. В разделе 5 показано, что ТГК действительно меняет REM.
Что можно сделать: если вы с лечащим врачом обсуждаете любое средство для сна, задайте два вопроса. Первый: насколько быстрее с ним засыпают? Второй: как оно влияет на глубокий сон и REM?
2. Первое контролируемое исследование: засыпание быстрее, утро тяжелее
В 1973 году двое исследователей, Казенс и ДиМашио (Cousens и DiMascio), опубликовали самое раннее контролируемое исследование ТГК как средства от бессонницы. Они давали людям с бессонницей ТГК (тетрагидроканнабинол, главное опьяняющее вещество каннабиса). Проверили три дозы: 10, 20 и 30 мг.
Участники засыпали быстрее. С ростом дозы росли и побочные эффекты. При 30 мг «похмелье» на следующий день (заторможенность наутро) было настолько сильным, что исследователи сочли эту дозу непригодной в качестве снотворного.
Большинство популярных рассказов о каннабисе и сне до сих пор опираются на эту картину: засыпаешь быстрее, а чем выше доза, тем тяжелее следующее утро. Влияние на фазу REM обычно упоминают лишь мимоходом. В разделе 5 объясняется, почему оно заслуживает большего внимания.
Что можно сделать: если врач назначает или повышает вам дозу ТГК, будьте готовы к заторможенности на следующее утро. Не садитесь за руль и не управляйте механизмами в такое утро, пока не поймёте, как на вас действует новая доза.
Примечание переводчика: в Таиланде и во многих странах Юго-Восточной Азии многие ездят на работу рано утром на мотобайке. Это касается и мотобайка: осторожность нужна та же, что и за рулём автомобиля.
3. Лучшее исследование на сегодня: Уолш и соавторы, 2021 год
Самое убедительное исследование в этой области провела группа учёных во главе с Уолшем (Walsh). Его опубликовали в журнале SLEEP в 2021 году. В нём проверяли каннабиноидный препарат ZTL-101 у взрослых с хронической бессонницей.
Как было устроено исследование. У каждой особенности дизайна своя задача:
- Рандомизированное: какой препарат человек получит первым, решал случай, а не исследователи. Так исследователи не могли сами выбрать, кому что достанется.
- Плацебо-контролируемое: препарат сравнивали с плацебо, то есть с маслом, которое выглядит так же, но не содержит действующего вещества. Это показывает, какая часть изменений вызвана самим препаратом.
- Двойное слепое: ни участники, ни исследователи не должны были знать, какое масло принимается. Это нужно, чтобы ожидания не влияли на результаты.
- Перекрёстное: каждый участник принимал и активное масло, и плацебо, по две недели каждое. Так каждого человека можно было сравнить с самим собой.
- Период отмывки: между двумя периодами была неделя перерыва без препарата. За это время первое средство выводится из организма до начала второго.
Кто участвовал. Рандомизировали 24 человека. 23 из них завершили исследование и вошли в анализ. Средний возраст участников составлял около 53 лет, 83 % были женщины.
Препарат. Это было масло, которое принимали сублингвально, то есть держали под языком. В каждом миллилитре содержалось 20 мг ТГК, 2 мг КБН и 1 мг КБД, а также терпены (ароматические вещества растения). КБН (каннабинол) образуется при распаде ТГК, когда каннабис стареет. КБД (каннабидиол) — каннабиноид, который не вызывает опьянения.
Схема дозирования. Участники принимали 0,5 мл примерно за час до сна. Начиная с 4-й ночи, с одобрения врача, дозу можно было повысить до 1,0 мл. Снизить дозу можно было в любой момент. Это протокол исследования, а не рекомендуемая доза.
Как измеряли результаты. В исследовании использовали три инструмента:
- Индекс тяжести бессонницы (Insomnia Severity Index): опросник из 7 вопросов, по которому пациент сам оценивает тяжесть своей бессонницы. Общий балл — от 0 до 28. Это была первичная конечная точка, то есть главный результат, ради проверки которого исследование и задумывали.
- Актиграфия: датчик движения на запястье, который носят дома. Он оценивает сон по тому, насколько неподвижно вы лежите.
- Полисомнография: полная ночная запись в лаборатории сна. Она регистрирует электрическую активность мозга и определяет стадии сна, описанные в разделе 1.
В таблице приведены также два статистических показателя. Значение p показывает, насколько вероятна такая большая разница, если препарат на самом деле не действует. По принятому соглашению значение ниже 0,05 считается статистически значимым. Значение d (размер эффекта) показывает, насколько велика разница по сравнению с обычными различиями между людьми. По соглашению 0,8 и выше считается большим эффектом.
Результаты.
| Показатель | Результат по сравнению с плацебо |
|---|---|
| Индекс тяжести бессонницы (оценка самого пациента) | −5,07 балла (p = 0,0001, d = 0,94) |
| Общее время сна (датчик на запястье) | +33,4 минуты (p < 0,001) |
| Время бодрствования после первого засыпания (датчик на запястье) | −10,2 минуты (p = 0,002) |
| Эффективность сна, то есть доля времени в постели, проведённая во сне (датчик на запястье) | +2,9 % (p ≤ 0,005) |
| Полисомнография (стадии и структура сна) | Значимой разницы нет |
Побочные эффекты. Все побочные эффекты были лёгкими. При приёме активного масла у 33 % участников была сухость во рту, у 25 % — головокружение, у 17 % — головная боль. Почти все эти эффекты (97,5 %) проходили за ночь или вскоре после пробуждения. Серьёзных нежелательных явлений не было.
На фоне большинства исследований каннабиса и сна это исследование с положительным результатом. Главный показатель улучшился сильно, и датчик на запястье подтвердил это объективными данными.
Что можно сделать: если страница товара или пост на форуме ссылается на это исследование, проверьте, указаны ли там результат лаборатории сна, число участников (23) и длительность (две недели). Если чего-то из этого нет, вам показывают только часть исследования.
4. Две слабые стороны самого исследования
Лаборатория сна не увидела того, что показали опросник и датчик на запястье. Датчик на запястье зафиксировал явное улучшение. Полисомнография не нашла значимой разницы между активным маслом и плацебо. Так бывает, потому что эти два инструмента измеряют разное. Датчик на запястье считает сном неподвижность, а полисомнография читает активность мозга. Если препарат заставляет вас лежать неподвижно, это ещё не значит, что изменился сам сон.
В других исследованиях каннабиноидов видна та же картина. То, что сообщают пациенты, улучшается, а объективный показатель вместе с этим не улучшается. Это не значит, что пациенты ошибаются. Это значит, что исследование подтверждает более узкое утверждение: люди оценили свою бессонницу как менее тяжёлую и дольше лежали неподвижно. Но оно пока не показывает, что изменился сам сон по данным записи активности мозга.
Участники понимали, какое масло принимают. Авторы прямо об этом пишут. Действие активного масла можно было почувствовать, поэтому сохранить «слепоту» не удалось. В период приёма активного масла все 21 участник, ответивший на этот вопрос, правильно определил, что принимают именно его. Двое не ответили.
Это важно, потому что главным показателем была собственная оценка пациентов. В 2022 году Гедин (Gedin) и соавторы опубликовали в JAMA Network Open метаанализ испытаний каннабиса при боли (метаанализ — исследование, объединяющее результаты многих испытаний). Он показал, что одно только плацебо давало снижение оценки боли от умеренного до сильного. Иными словами, само ожидание, что лечение поможет, может сильно сдвинуть оценку, которую человек даёт себе сам.
В исследовании Уолша люди знали, когда принимают настоящее масло. Поэтому в активный период действовал полный эффект ожидания, а в период плацебо — меньший. Значит, часть разницы в 5 баллов может объясняться ожиданием, а не препаратом. Исследование Гедина касалось боли, а не сна. Но оба показателя пациенты оценивают сами, поэтому тот же риск применим и здесь.
Исследование было маленьким и коротким. 23 человека за две недели не могут показать, что происходит за несколько месяцев. Честный вывод такой: это многообещающий сигнал, который требует более крупного и длительного исследования. Окончательным результатом это не является.
Что можно сделать: обсуждая эти данные с лечащим врачом или на форуме, называйте их «многообещающими, но не окончательными». Спросите врача, не публиковалось ли после 2021 года более крупное или длительное исследование.
5. Как ТГК влияет на фазу сновидений (REM)
По данным исследований, ТГК в целом сокращает фазу REM. Когда приём ТГК прекращается, REM обычно возвращается с избытком: какое-то время её больше, чем обычно. Каково долгосрочное значение этого, пока точно не известно. В обзоре литературы 2017 года Бэбсон, Соттайл и Морабито (Babson, Sottile, Morabito) пришли к выводу, что эффект, по-видимому, зависит от дозы и от толерантности. Они также отметили, что данные на людях отчасти противоречивы.
ТГК не единственное вещество с таким действием. Некоторые обычные снотворные (гипнотики) и антидепрессанты тоже сокращают REM. Это же ставят в упрёк и этим лекарствам.
Отсюда два следствия. Во-первых, человеку, которому мешают его сны, сокращение REM может пойти на пользу. Пример — пациент с кошмарами при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Во-вторых, после прекращения приёма рикошетный рост REM на какое-то время приносит необычно яркие и насыщенные сны.
Этот рикошетный рост REM — часть более широкой картины синдрома отмены после регулярного приёма. Во второй части объясняется, почему именно синдром отмены — самый важный вопрос для всех, кто применяет каннабис для сна.
Что можно сделать: если вы принимаете назначенный каннабиноид на ночь, отмечайте в дневнике сна любые изменения в сновидениях. Если прекращаете приём, будьте готовы, что какое-то время сны будут яркими, и расскажите о них лечащему врачу.
Список литературы
- Babson KA, Sottile J, Morabito D. Cannabis, cannabinoids, and sleep: a review of the literature. Curr Psychiatry Rep. 2017. doi:10.1007/s11920-017-0775-9
- Cousens K, DiMascio A. (−)Δ9 THC as an hypnotic: an experimental study of three dose levels. Psychopharmacologia. 1973;33:355–364. doi:10.1007/BF00437513
- Gedin F, et al. Placebo response and media attention in randomized clinical trials assessing cannabis-based therapies for pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
- Walsh JH, Maddison KJ, Rankin T, et al. Treating insomnia symptoms with medicinal cannabis: a randomized, crossover trial of the efficacy of a cannabinoid medicine compared with placebo. Sleep. 2021;44(11):zsab149. doi:10.1093/sleep/zsab149
Общая информация, а не медицинская консультация. Стойкой бессоннице нужен диагноз, а не только средство от неё.
Продолжение во второй части: Каннабис и хроническая бессонница: синдром отмены, каннабинол и каннабидиол, когнитивно-поведенческая терапия и план прекращения приёма (часть 2 из 2)