Переведено и отредактировано по материалу: Martin Woodbridge, A primer to medicinal cannabis (вводное издание, Bedrocan International, 2018).
В Нидерландах программа медицинского каннабиса работает без перерыва с 2003 года. В ней врачи выписывают рецепты, а аптеки отпускают препарат. Это одна из самых давних программ такого рода в мире. Два специалиста из этой программы описывают три рабочие привычки. Они назначают каннабис только там, где доказательства сильные, начинают с низкой дозы и используют аптеку как вторую клиническую проверку пациента.
Кто рассказывает и насколько этому можно доверять
Мартин Вудбридж (Martin Woodbridge), автор книги, взял интервью у двух нидерландских специалистов. Первый — врач-альголог, работавший в области анестезиологии и лечения боли в Лейдене, городе в Нидерландах. Второй — фармацевт из Гааги. Их должности указаны по состоянию на 2018 год и с тех пор могли измениться.
Книгу оплатила компания Bedrocan International, нидерландский производитель медицинского каннабиса, и ей же принадлежат авторские права. Компания продавала именно такую продукцию, о которой идёт речь в книге, то есть у неё был конфликт интересов. В октябре 2026 года суд Нидерландов признал Bedrocan банкротом. Помните об этом, когда специалисты перечисляют преимущества.
Эта статья описывает практику другой страны. Она написана для врачей, фармацевтов, регуляторов и лицензированных операторов. Это не клиническое руководство, не протокол лечения и не медицинская консультация. Два клинициста из одной страны — это пример из практики. Это не доказательство того, что метод работает.
Что вы можете сделать: читайте каждый пункт ниже как «так работали два нидерландских специалиста в 2018 году». Прежде чем применять любой клинический совет, сверьте его с действующими рекомендациями.
Примечание переводчика: правила в Таиланде (октябрь 2026 г.).
- Соцветие каннабиса (ช่อดอกกัญชา) является контролируемым растением. Это установлено Уведомлением Министерства общественного здравоохранения о контролируемых растениях (каннабис) B.E. 2568, изданным на основании Закона о защите тайской традиционной медицины B.E. 2542. Уведомление действует с 26 июня 2025 г.
- Соцветия можно продавать только по рецепту PT 33 (ภ.ท.33) от уполномоченного специалиста. Один рецепт покрывает не более 30 дней.
- Уведомление также требует, чтобы проданные соцветия поступали из источника, сертифицированного по стандарту GACP. GACP — это надлежащая практика выращивания и сбора, стандарт возделывания и ведения учёта для лекарственных растений.
- Реклама соцветий и их продажа через интернет запрещены.
- В апреле 2026 года вышли два министерских постановления B.E. 2569. Постановление об экстрактах каннабиса или конопли вступило в силу 26 апреля 2026 г. Министерское постановление о контролируемых растениях (№ 2) вступило в силу 30 апреля 2026 г. и ужесточает лицензионные требования для соцветий каннабиса.
- Законопроект о контроле над каннабисом (Cannabis Control Act) пока не стал законом. Кабинет министров одобрил проект 22 сентября 2026 г. и направил его в Палату представителей.
В Таиланде каждое клиническое решение, описанное ниже, принимает назначающий специалист в рамках этих правил.
Примечание переводчика: зачем это читать гроверам. Большинство читателей форума — гроверы, от лицензированных ферм GACP до тех, кто выращивает дома. В Таиланде соцветия с фермы попадают к пациенту только через рецепт PT 33 и диспенсари (пункт продажи каннабиса). Раздел 3 объясняет, на что опирается назначающий врач: известное и контролируемое содержание действующих веществ и отсутствие загрязнений.
Для лицензированной фермы из этого следуют три практических вывода:
- Ведите учёт по каждой серии, чтобы диспенсари могло проследить любой продукт до серии, из которой он получен.
- Отправляйте каждую серию на анализ и научитесь сами читать сертификат анализа (лабораторный отчёт).
- Используйте только пестициды, зарегистрированные в Департаменте сельского хозяйства (กรมวิชาการเกษตร), и соблюдайте инструкцию на этикетке. См. что разрешено применять для опрыскивания согласно тайскому GACP.
Для домашнего гровера главное — закон о продаже. Соцветия можно продавать только по рецепту PT 33. По статье 78 Закона 1999 г. продажа контролируемого растения без лицензии наказывается лишением свободы на срок до 1 года и/или штрафом до 20 000 бат. Если вы или кто-то из вашей семьи используете каннабис при проблемах со здоровьем, скажите об этом врачу. В разделе 5 показано, что происходит, когда пациенты применяют его без медицинского контроля.
1. Порядок консультирования
Самый полезный урок от этого фармацевта — её взгляд на собственную работу. По её мнению, роль фармацевта так же важна, как роль назначающего врача. Её работа состояла из четырёх частей:
- Помощь назначающему врачу в проведении ревизии лекарственной терапии, то есть проверке всех препаратов пациента в совокупности.
- Обсуждение с пациентом пользы и рисков.
- Снижение злоупотреблений и вреда.
- Сбор обратной связи о безопасности, эффективности препарата и любых побочных эффектах.
Её порядок консультирования можно применять в любой стране:
- Спросите, что пациент уже знает о медицинском каннабисе. Начинайте с его представлений, а не с заготовленного текста.
- Объясните, как действует препарат, как его применять, схему дозирования, возможные побочные эффекты и правила безопасного хранения.
- Проверьте, понимает ли пациент возможные взаимодействия с другими лекарствами. Также убедитесь, что он понимает противопоказания — ситуации, в которых применять препарат нельзя.
- На следующем визите спросите, как всё прошло. Сосредоточьтесь на том, помог ли препарат и какие появились побочные эффекты.
Шаг 1 персонал пропускает чаще всех остальных. Её совет фармацевтам, которые только начинают работать в этой области, объясняет, почему он важен. Пройдите обучение или много читайте, говорила она, потому что пациенты обычно знают очень многое, но при этом верят и в некоторые ошибочные сведения. Шаг 1 показывает, какие их представления верны, а какие нет. Без него ваше объяснение может не исправить ошибочных представлений.
В её аптеке давали одну-две недели, прежде чем оценивать, работает ли препарат. Организм усваивает и выводит ТГК у разных людей очень по-разному. Это также зависит от продукта и способа приёма (см. фармакокинетика каннабиноидов). Поэтому считайте срок в одну-две недели внутренним правилом одной аптеки, а не измеренным фактом.
Примечание переводчика: в Таиланде шагу 2 (безопасное хранение) нужно уделять особое внимание. Температура в помещении 30–35 °C и высокая влажность в сезон дождей могут испортить соцветия, если их держать в жаркой комнате или в открытом пакете. Советуйте пациентам хранить препарат в герметичной упаковке, в прохладном и тёмном месте, вне досягаемости детей. Подробнее см. хранение: влажность, свет, кислород и срок годности.
Что вы можете сделать: если вы работаете в диспенсари, распечатайте эти четыре шага в виде чек-листа для каждого нового пациента. На повторном визите записывайте эффект и побочные эффекты, о которых сообщает пациент. Эта запись показывает, помогает ли продукт. Она также даёт врачу факты вместо впечатлений.
2. Как выявлять злоупотребление по записям об отпуске
Фармацевт сказала, что злоупотребления встречались редко. Её аптека выявляла их, отслеживая, сколько получал каждый пациент и как часто он возвращался. Обнаружив злоупотребление, фармацевт сначала договаривалась с пациентом о плане действий. Если это не помогало, аптека просила назначающего врача найти решение.
Фармаконадзор она считала ключевой частью работы фармацевта. Фармаконадзор — это сбор и оценка сообщений о побочных эффектах от медицинских работников и пациентов. Другой ключевой частью работы было честное информирование пациентов о пользе и рисках.
Врач описал ту же проблему со своей стороны. Одно время нидерландские медицинские страховщики оплачивали медицинский каннабис многим пациентам. В этот период некоторые пациенты приходили с расплывчатыми медицинскими причинами. Некоторые видели в рецепте дешёвый способ получить вещество, которое и так употребляли. Когда он поднимал тему злоупотребления, некоторые настойчиво давили на него и реагировали раздражённо. Его ответом было применять одинаковые правила ко всем пациентам, а не полагаться на интуицию. Он назначал каннабис только при состояниях с достаточной доказательной базой. Когда злоупотребление становилось очевидным, он открыто его обсуждал.
Для такой проверки не нужны особые технологии. Нужны только записи об отпуске и человек, который регулярно их просматривает.
Примечание переводчика: из всего описанного в статье именно эта привычка приносит тайским диспенсари самую прямую пользу. Рецепты PT 33 покрывают не более 30 дней. Кроме того, после кампании по проверке соблюдения правил PT 33, о которой сообщалось в июне 2026 г., диспенсари проверяют внимательнее.
Что вы можете сделать: по каждому пациенту записывайте при каждой продаже дату, продукт и количество. Просматривайте эти записи в фиксированный день каждого месяца. Ищите пациентов, которые возвращаются раньше, чем позволяет рецепт, или получают каждый раз больше. Именно эти случаи нужно обсудить сначала с пациентом, а затем с назначающим врачом.
3. Опыт назначающего врача
В 2018 году врач по лечению боли из Лейдена в основном работал с двумя группами пациентов. Первая — люди с распространённым раком, которые потеряли аппетит, страдали от тошноты и рвоты и уже принимали несколько препаратов. Вторая — люди с центральной нейропатической болью (нервной болью из-за повреждения головного или спинного мозга), которым не помогли обычные обезболивающие. О доказательствах в отношении боли см. каннабис и хроническая боль.
Начинайте там, где доказательства сильные. Начинающим врачам он советовал ограничиваться состояниями с сильной доказательной базой. Сначала лечите чётко определённую группу взрослых и набирайтесь опыта там, где ожидаемый эффект известен. По его мнению, люди, которые уже употребляют каннабис в рекреационных целях, — неподходящая группа для начала. Они могут настаивать на рецептах при состояниях, для которых доказательств мало. Его мысль касается того, как начинающий врач безопасно набирает навык. Он не осуждал этих пациентов.
Преимущества и их пределы. Он перечислил такие преимущества:
- Облегчение нервной боли.
- Меньше тошноты и лучше аппетит, в зависимости от продукта.
- Успокаивающее действие некоторых сортов.
- Отсутствие известного повреждения органов у взрослых, кроме возможного риска для психического здоровья. Он противопоставлял это распространённым противовоспалительным обезболивающим (НПВП, например ибупрофену), которые при неправильном применении могут повреждать органы.
Последний пункт требует взвешенности. У каннабиса есть и другие задокументированные побочные эффекты. Среди них синдром каннабиноидной гиперемезии (повторяющиеся приступы сильной рвоты у длительных потребителей), осложнения со стороны сердца и сосудов и зависимость. Он сам связывает курение с осложнениями со стороны сердца и сосудов (см. ниже). Статья о противопоказаниях, ссылка на которую есть в разделе 1, описывает эти риски. Все преимущества из его списка облегчают симптомы. Ни одно из них не лечит само заболевание.
Приёмы, которые, по его словам, дают лучшие результаты:
- Начинайте с низкой дозы, в спокойной и комфортной обстановке. Для пациентов, которые никогда не употребляли каннабис, главная опасность — психологические реакции. Обстановка, в которой пациент принимает первую дозу, важна так же, как сама доза.
- Для обезболивания — вапоризация соцветий, а не приём внутрь, в нидерландских условиях. При вапоризации соцветия нагреваются без горения. Он назвал три причины: доза точнее, эффект наступает быстрее, дыма нет. См. пути введения.
- Никогда не курите. Он связывал курение каннабиса с инфарктом и инсультом. Он назвал две причины. Каннабис стимулирует сердце и сосуды, что опасно для уязвимого сердца. Кроме того, дым добавляет в кровь угарный газ (карбоксигемоглобин), и кровь переносит меньше кислорода.
- Точно знайте, что вы назначаете. Соцветия от легально регулируемых производителей гарантируют пациенту, что содержание действующих веществ контролируется и продукт не загрязнён. О производственных стандартах, на которых это основано, см. стандарт EU-GMP и PIC/S GMP. GMP — это надлежащая производственная практика (Good Manufacturing Practice).
Примечание переводчика о способах приёма в Таиланде: Таиланд запрещает ввоз и продажу электронных сигарет, а людей, у которых их находят, могут преследовать по таможенному законодательству. Источники, которые мы проверили, не дают ясного ответа, распространяется ли этот запрет на травяной вапорайзер. Поэтому не считайте вапорайзер законным способом приёма каннабиса в Таиланде. Используйте только те способы, которые указаны в рецепте PT 33 и в регистрации отпущенного продукта.
Два типа первого визита. На первом визите пожилого пациента, никогда не употреблявшего каннабис, он сам редко заводил о нём разговор. Если пациент подходил и другие методы лечения не давали достаточного облегчения, он упоминал каннабис как один из вариантов. Затем он давал пациенту и семье время подумать до следующего приёма.
Второй тип — опытный потребитель, который сам настойчиво просил каннабис. Такие пациенты иногда представляли другие методы лечения в худшем свете, чем они того заслуживали. С ними он подробно обсуждал каннабис уже на первом визите. Главный вопрос был в том, соответствует ли пациент критериям для назначения.
Что вы можете сделать: если вы назначаете каннабис, до первого рецепта записывайте в карту пациента показание к назначению и доказательную базу по нему. Применяйте одинаковые критерии ко всем пациентам. Если у вас ферма GACP, поставляющая продукцию в диспенсари, прикладывайте лабораторный сертификат к каждой серии. Без него врач не может «точно знать, что назначает».
4. Дозирование и безопасность: принципы, а не цифры
Аптека составила рекомендации по дозированию для стандартизированных нидерландских продуктов, продававшихся в 2018 году. В оригинальной статье эти цифры не повторяются, и в этой переработке тоже. Без данных о содержании ТГК и КБД в продукте цифра дозы клинически ничего не значит. Её также нельзя применить к другому продукту. Переносится только принцип: начинайте с малого, повышайте дозу медленно, небольшими шагами, и дозируйте по конкретному назначенному продукту. См. начинай с малого, повышай медленно.
Для ингаляционного приёма аптека давала пациентам три указания:
- Делайте паузы между вдохами.
- Остановитесь при первом признаке психоактивного эффекта — ощущения «кайфа». Это значит, что доза уже слишком высока.
- После перехода на другой сорт подбирайте дозу заново. Особенно это важно при переходе со слабого сорта на более сильный.
Фармацевт назвала такие противопоказания: шизофрения, нарушения сердечного ритма (аритмия) и другие болезни сердца. Наибольшими рисками она считала:
- Интоксикацию.
- Психотические симптомы, особенно у психиатрических пациентов.
- Усиление депрессии.
- Назначение пожилым пациентам.
Она также отметила, что долгосрочные последствия у детей неизвестны.
Главной заботой врача были взаимодействия с другими препаратами, которые замедляют работу мозга и вызывают сонливость. Среди них сильные обезболивающие (опиоиды). Вместе с каннабисом они могут сильно усилить сонливость у пожилых пациентов.
Фармацевт также предупреждала о взаимодействиях через CYP450 — группу ферментов печени, которые расщепляют многие лекарства. Каннабис может изменять скорость, с которой эти ферменты расщепляют другие препараты. Статьи о лекарственных взаимодействиях и противопоказаниях, ссылки на которые есть в разделе 1, подробно разбирают обе темы.
Что вы можете сделать: если вы пациент, ведите простой дневник: название продукта, доза, время и самочувствие. Приносите его на каждый приём вместе со списком всех остальных ваших лекарств. С таким дневником врач сможет корректировать дозу по вашим реальным реакциям.
5. Что сообщают пациенты
В книге также кратко изложены интервью, которые провела Фредерик Бавен (Frédérique Bawin), исследователь Гентского университета в Бельгии. Она опрашивала жителей Фландрии, нидерландоязычного севера Бельгии, которые говорили, что употребляют каннабис в медицинских целях. Полные результаты изложены в её докторской диссертации Self-reported medicinal cannabis use in Flanders: a study of user profiles and patterns of use (Гентский университет, 2020).
В книге также цитируется нидерландская анкета пациентов 2016 года. Это был студенческий проект в университете, а не рецензируемое исследование. Редакторы оригинальной статьи не смогли найти его источник, поэтому его цифры здесь не приводятся.
Облегчает симптомы, но не излечивает. Пациенты говорили, что каннабис уменьшал симптомы, но не устранял их. Большинство не считало его лекарством от болезни. Некоторые говорили, что при отдельных симптомах он помогал лишь частично или не помогал вовсе. Боль оставалась, но становилась терпимой. Более высокие дозы снимали больше боли, но давали больше побочных эффектов. Некоторые пациенты говорили, что обычные обезболивающие действовали лучше. Они всё равно выбирали каннабис, потому что его побочные эффекты переносились ими легче.
Разрыв между пациентом и врачом. Согласно изложению этого исследования в книге, многие пациенты доставали каннабис сами и не говорили об этом семейному врачу. Они выбирали продукт, дозу и способ приёма без всякого контроля. Они этого не хотели. Они хотели медицинского контроля, но находили мало врачей с опытом работы с каннабисом. Попав к врачу, они часто получали рецепт и лишь самые общие советы.
В книге это описано как перевёрнутые отношения врача и пациента: в итоге пациент информирует врача. Порядок из четырёх шагов в разделе 1 создан как раз для того, чтобы закрыть этот разрыв.
Примечание переводчика: в Таиланде такой же разрыв возникает, когда пациенты получают соцветия в обход системы PT 33. В этом случае они не знают ни содержания ТГК в продукте, ни того, не загрязнён ли он.
Что вы можете сделать: если вы применяете каннабис при проблеме со здоровьем, скажите врачу, что именно вы используете, в каком количестве и как часто. Если выращиваете сами, скажите и об этом. Содержание веществ в соцветиях домашнего выращивания неизвестно, а врачу эта информация нужна для проверки взаимодействий.
6. Что переносится на Таиланд, а что нет
| Практика | Переносится ли на Таиланд? |
|---|---|
| Назначать только при состояниях с достаточной доказательной базой | Да, в любой стране |
| Начинать с малого, повышать медленно, дозировать по продукту; спокойная обстановка для новичков | Да |
| Давать время перед оценкой эффекта, а не судить на второй день | Да, как принцип; подходящий срок зависит от пациента и продукта |
| Избегать курения | Да, как клинический принцип |
| Вапоризация (вапорайзер) | Небезопасно. Таиланд запрещает ввоз и продажу электронных сигарет, и неясно, распространяется ли запрет на травяные вапорайзеры (см. раздел 3); используйте только способы, указанные в рецепте PT 33 и в регистрации продукта |
| Фармацевт как вторая клиническая проверка | В принципе да; зависит от того, как организован отпуск на месте |
| Отслеживать количество и частоту для выявления злоупотреблений | Да; нужны только записи об отпуске |
| Сначала спрашивать, что пациент уже знает | Да, и это ничего не стоит |
| Нидерландские дозировки в каплях и миллилитрах | Нет. Они относятся только к одному продукту и одной лекарственной форме |
Что вы можете сделать: используйте строки с ответом «Да» как чек-лист при создании или проверке службы отпуска. Уберите все шаги, которые зависят от строк с ответом «Нет».
7. Ограничения этого источника
Этот рассказ основан на опыте двух специалистов из одной страны, записанном в 2018 году. Книгу финансировала компания Bedrocan International, которой также принадлежат авторские права. В самой книге сказано, что описанные случаи зависят от местных условий. Там же сказано, что на них не следует основывать решения врачей и фармацевтов.
Клинические данные в книге актуальны по состоянию на июнь 2018 года, и с тех пор область изменилась. Используйте книгу как описание того, как работает устоявшаяся программа, — это может помочь при проектировании службы. Она не заменяет рекомендаций органа, который вас регулирует.
Что вы можете сделать: прежде чем менять порядок назначения или отпуска, сами прочитайте действующие тайские правовые тексты. Начните с темы Законодательство Таиланда о каннабисе и его соблюдение: прочитайте оригинальные правовые тексты.
8. Вопрос для Таиланда
Когда официальный путь труднодоступен, пациенты всё равно продолжают применять каннабис. Они достают его сами, без контроля, и пользуются продуктами с неизвестным содержанием. Это угрожает безопасности пациентов.
Редакторы оригинальной статьи придерживаются следующей точки зрения — это мнение, а не результат исследования. Число специалистов, обученных и достаточно уверенных, чтобы правильно работать с PT 33, сейчас может ограничивать систему не меньше, чем сами правила. Это может остаться верным, даже когда правила станут строже.
Пожалуйста, ответьте в этой теме:
- Клиницисты и фармацевты в Таиланде и регионе: какую часть труднее всего перенять там, где вы работаете? Обучение, стабильное качество продуктов, время на полноценную консультацию или ведение учёта?
- Пациенты: дал ли вам назначающий врач конкретные указания или только общие советы?
- Гроверы, поставляющие продукцию в лицензированные диспенсари: что врачи или фармацевты спрашивают вас о ваших сериях?
Сообщество Asiannabis: общая информация для профессионального ознакомления, не медицинская консультация и не клиническое руководство. В Таиланде соцветия каннабиса отпускаются только по рецепту уполномоченного специалиста по форме PT 33.
Источники
- Martin Woodbridge, A primer to medicinal cannabis (вводное издание, Bedrocan International, 2018). Финансирование — Bedrocan International, которой принадлежат авторские права.
- Frédérique Bawin, Self-reported medicinal cannabis use in Flanders: a study of user profiles and patterns of use, докторская диссертация, Гентский университет, 2020.