แปลและเรียบเรียงจาก: Martin Woodbridge, A primer to medicinal cannabis (หนังสือแนะนำเบื้องต้น, Bedrocan International, 2018)
เนเธอร์แลนด์ดำเนินโครงการกัญชาทางการแพทย์มาตั้งแต่ พ.ศ. 2546 (ค.ศ. 2003) โดยไม่เคยหยุดเลย ในโครงการนี้ แพทย์เป็นผู้สั่งจ่าย ส่วนร้านยาเป็นผู้จ่ายยา โครงการนี้เป็นหนึ่งในโครงการแบบนี้ที่ดำเนินมานานที่สุดในโลก ผู้ปฏิบัติงานสองคนในโครงการของเนเธอร์แลนด์เล่าถึงวิธีทำงานสามข้อ ข้อแรกคือสั่งจ่ายเฉพาะเมื่อหลักฐานหนักแน่น ข้อสองคือเริ่มจากขนาดต่ำ และข้อสามคือใช้ร้านยาเป็นด่านตรวจผู้ป่วยทางคลินิกด่านที่สอง
ใครเป็นผู้ให้ข้อมูล และควรเชื่อแค่ไหน
Martin Woodbridge ผู้เขียนหนังสือเล่มนี้ ได้สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานชาวดัตช์สองคน คนแรกเป็นแพทย์เฉพาะทางด้านความปวด ซึ่งทำงานด้านวิสัญญีวิทยาและเวชศาสตร์ความปวดที่เมืองไลเดน (Leiden) ประเทศเนเธอร์แลนด์ อีกคนเป็นเภสัชกรที่กรุงเดอะเฮก (The Hague) ตำแหน่งงานของทั้งสองคนเป็นข้อมูลในปี พ.ศ. 2561 (ค.ศ. 2018) ซึ่งอาจเปลี่ยนไปแล้ว
Bedrocan International เป็นผู้ผลิตกัญชาทางการแพทย์ในเนเธอร์แลนด์ บริษัทนี้ออกทุนจัดทำหนังสือและถือลิขสิทธิ์ไว้ บริษัทขายผลิตภัณฑ์ประเภทเดียวกับที่หนังสือพูดถึง จึงมีผลประโยชน์ทับซ้อน ศาลเนเธอร์แลนด์สั่งให้ Bedrocan ล้มละลายเมื่อเดือนตุลาคม 2569 ให้นึกถึงข้อนี้ไว้ตอนอ่านส่วนที่ผู้ปฏิบัติงานไล่เรียงประโยชน์ของกัญชา
บทความนี้เล่าถึงแนวปฏิบัติในต่างประเทศ กลุ่มผู้อ่านคือแพทย์ เภสัชกร หน่วยงานกำกับดูแล และผู้ประกอบการที่มีใบอนุญาต บทความนี้ไม่ใช่แนวทางเวชปฏิบัติ ไม่ใช่แนวทางการรักษา และไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์ ข้อมูลจากบุคลากรทางคลินิกสองคนในประเทศเดียวเป็นแค่กรณีศึกษา จึงพิสูจน์ไม่ได้ว่าวิธีใดได้ผลจริง
สิ่งที่คุณทำได้: ให้อ่านแต่ละประเด็นด้านล่างว่าเป็น “วิธีทำงานของผู้ปฏิบัติงานชาวดัตช์สองคนในปี 2561” ก่อนนำประเด็นทางคลินิกข้อใดไปใช้ ให้ตรวจกับแนวทางฉบับปัจจุบันก่อน
หมายเหตุผู้แปล: กฎในประเทศไทย (ตุลาคม 2569)
- ช่อดอกกัญชาเป็นสมุนไพรควบคุม ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. 2568 ประกาศนี้ออกตามพระราชบัญญัติคุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. 2542 และมีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 26 มิถุนายน 2568
- ขายช่อดอกได้เฉพาะเมื่อมีใบสั่งจ่ายตามแบบ ภ.ท.33 จากผู้ประกอบวิชาชีพที่ได้รับอนุญาต ใบสั่งจ่ายหนึ่งใบสั่งได้ไม่เกินปริมาณสำหรับใช้ 30 วัน
- ประกาศฉบับนี้ยังกำหนดว่าช่อดอกที่ขายต้องมาจากแหล่งที่ได้รับการรับรองมาตรฐาน GACP ซึ่งย่อมาจากการปฏิบัติทางการเกษตรและการเก็บเกี่ยวที่ดี (Good Agricultural and Collection Practice) มาตรฐานนี้กำหนดวิธีปลูกและวิธีจดบันทึกสำหรับพืชสมุนไพร
- ห้ามโฆษณาช่อดอก และห้ามขายทางออนไลน์
- ต่อมาในเดือนเมษายน 2569 มีกฎกระทรวง พ.ศ. 2569 ออกมาอีกสองฉบับ กฎกระทรวงว่าด้วยสารสกัดกัญชาหรือกัญชงมีผลบังคับใช้เมื่อ 26 เมษายน 2569 ส่วนกฎกระทรวงว่าด้วยสมุนไพรควบคุม (ฉบับที่ 2) มีผลบังคับใช้เมื่อ 30 เมษายน 2569 ฉบับหลังกำหนดเกณฑ์ใบอนุญาตช่อดอกกัญชาให้เข้มงวดขึ้น
- ร่างพระราชบัญญัติควบคุมกัญชา พ.ศ. … ยังไม่มีผลเป็นกฎหมาย คณะรัฐมนตรีอนุมัติร่างนี้เมื่อ 22 กันยายน 2569 และส่งต่อให้สภาผู้แทนราษฎรพิจารณา
ในประเทศไทย การตัดสินใจทางคลินิกทุกเรื่องที่เล่าไว้ด้านล่างเป็นหน้าที่ของผู้ประกอบวิชาชีพผู้สั่งจ่าย และต้องอยู่ภายใต้กฎเหล่านี้
หมายเหตุผู้แปล: ทำไมผู้ปลูกควรอ่านบทความนี้ ผู้อ่านฟอรัมนี้ส่วนใหญ่เป็นผู้ปลูก ตั้งแต่ฟาร์ม GACP ที่มีใบอนุญาตไปจนถึงคนที่ปลูกเองที่บ้าน ในประเทศไทย ช่อดอกจากฟาร์มจะถึงมือผู้ป่วยได้ทางเดียว คือต้องผ่านใบสั่งจ่ายตามแบบ ภ.ท.33 และร้านจำหน่ายกัญชา (dispensary) หัวข้อที่ 3 อธิบายว่าผู้สั่งจ่ายต้องพึ่งสองอย่าง อย่างแรกคือปริมาณสารออกฤทธิ์ที่ทราบค่าแน่นอนและมีการควบคุม อย่างที่สองคือผลิตภัณฑ์ต้องไม่มีสิ่งปนเปื้อน
สำหรับฟาร์มที่มีใบอนุญาต เรื่องนี้หมายถึงสิ่งที่ต้องลงมือทำสามอย่าง:
- จดบันทึกแยกตามรุ่นการผลิต ร้านจำหน่ายกัญชาจะได้สืบย้อนผลิตภัณฑ์ทุกชิ้นกลับไปถึงรุ่นที่ผลิตได้
- ส่งตรวจทุกรุ่นการผลิต และฝึกอ่านใบรับรองผลการวิเคราะห์ (รายงานผลจากแล็บ) ด้วยตัวเอง
- ใช้เฉพาะสารกำจัดศัตรูพืชที่ขึ้นทะเบียนกับกรมวิชาการเกษตร และใช้ตามฉลาก ดูเพิ่มเติมที่สิ่งที่อนุญาตให้พ่นได้ตามมาตรฐาน GACP ของไทย
สำหรับผู้ที่ปลูกเองที่บ้าน เรื่องที่สำคัญที่สุดคือกฎหมายเรื่องการขาย ช่อดอกขายได้เฉพาะเมื่อมีใบสั่งจ่ายตามแบบ ภ.ท.33 ตามมาตรา 78 ของพระราชบัญญัติฉบับ พ.ศ. 2542 ผู้ที่ขายสมุนไพรควบคุมโดยไม่มีใบอนุญาตต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน 1 ปี หรือปรับไม่เกิน 20,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ หากคุณหรือคนในครอบครัวใช้กัญชาเพื่อดูแลปัญหาสุขภาพ ให้บอกแพทย์ หัวข้อที่ 5 เล่าว่าเกิดปัญหาอะไรบ้างเมื่อผู้ป่วยใช้กัญชาโดยไม่มีแพทย์ดูแล
1. ขั้นตอนการให้คำปรึกษา
บทเรียนที่มีประโยชน์ที่สุดจากเภสัชกรคนนี้คือวิธีที่เธอมองงานของตัวเอง เธอมองว่าบทบาทของเภสัชกรสำคัญเท่ากับบทบาทของผู้สั่งจ่าย งานของเธอมีสี่ส่วน:
- ช่วยผู้สั่งจ่ายทบทวนการใช้ยา (medication review) คือตรวจยาทุกตัวที่ผู้ป่วยใช้อยู่ไปพร้อมกัน
- คุยกับผู้ป่วยเรื่องประโยชน์และความเสี่ยง
- ลดการใช้ผิดวัตถุประสงค์และลดอันตราย
- เก็บข้อมูลจากผู้ป่วยเรื่องความปลอดภัย ผลการรักษา และผลข้างเคียงทุกอย่าง
ขั้นตอนการให้คำปรึกษาของเธอนำไปใช้ได้ในทุกประเทศ:
- ถามก่อนว่าผู้ป่วยรู้อะไรอยู่แล้วเกี่ยวกับกัญชาทางการแพทย์ ให้เริ่มจากสิ่งที่ผู้ป่วยเชื่อ ไม่ต้องพูดตามบทที่เตรียมไว้
- อธิบายว่ายาออกฤทธิ์อย่างไร ใช้อย่างไร แผนขนาดยาเป็นอย่างไร อาจเกิดผลข้างเคียงอะไร และต้องเก็บอย่างไรให้ปลอดภัย
- ตรวจว่าผู้ป่วยเข้าใจเรื่องปฏิกิริยากับยาอื่นที่ใช้อยู่ และเข้าใจข้อห้ามใช้ (contraindication) ซึ่งหมายถึงกรณีที่ไม่ควรใช้
- เมื่อผู้ป่วยกลับมาครั้งถัดไป ให้ถามว่าเป็นอย่างไรบ้าง โดยเน้นว่ายาช่วยได้ไหม และมีผลข้างเคียงอะไรบ้าง
เจ้าหน้าที่ข้ามขั้นที่ 1 บ่อยกว่าขั้นอื่น คำแนะนำของเธอต่อเภสัชกรที่เพิ่งเริ่มงานด้านนี้บอกได้ว่าทำไมขั้นนี้จึงสำคัญ เธอแนะนำให้ไปอบรมหรืออ่านให้กว้าง เพราะผู้ป่วยมักรู้เรื่องนี้มาก แต่ก็เชื่อข้อมูลผิดอยู่บ้าง ขั้นที่ 1 ทำให้คุณรู้ว่าผู้ป่วยเชื่อข้อไหนถูก ข้อไหนผิด ถ้าข้ามขั้นนี้ไป คำอธิบายของคุณอาจไม่ได้แก้ความเชื่อผิดๆ เหล่านั้นเลย
ร้านยาของเธอให้เวลาหนึ่งถึงสองสัปดาห์ก่อนตัดสินว่ายาได้ผลหรือไม่ ร่างกายของแต่ละคนดูดซึมและกำจัด THC ได้ต่างกันมาก การดูดซึมและการกำจัดยังต่างกันไปตามผลิตภัณฑ์และวิธีใช้ด้วย (ดูเภสัชจลนศาสตร์ของแคนนาบินอยด์) ดังนั้นให้ถือว่าหนึ่งถึงสองสัปดาห์เป็นกฎที่ร้านยาแห่งนี้ตั้งขึ้นเอง ไม่ใช่ตัวเลขที่ได้จากการวัด
หมายเหตุผู้แปล: ในประเทศไทย ขั้นที่ 2 เรื่องการเก็บรักษาอย่างปลอดภัยต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษ อุณหภูมิห้อง 30–35 °C และความชื้นสูงในฤดูฝนทำให้ช่อดอกที่เก็บไว้ในห้องร้อนหรือในถุงที่ไม่ได้ปิดเสื่อมเสียได้ ดังนั้นให้แนะนำผู้ป่วยเก็บยาในภาชนะปิดสนิท ในที่เย็นและมืด และให้พ้นมือเด็ก ดูรายละเอียดได้ที่การเก็บรักษา: ความชื้น แสง ออกซิเจน และอายุการเก็บรักษา
สิ่งที่คุณทำได้: ถ้าคุณทำงานในร้านจำหน่ายกัญชา ให้พิมพ์สี่ขั้นตอนนี้เป็นเช็กลิสต์และใช้กับผู้ป่วยใหม่ทุกคน เมื่อผู้ป่วยกลับมาติดตามผล ให้จดผลการรักษาและผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยเล่า บันทึกนี้บอกได้ว่าผลิตภัณฑ์ช่วยผู้ป่วยได้หรือไม่ ผู้สั่งจ่ายก็จะได้ข้อเท็จจริงไปใช้ ไม่ต้องอาศัยความรู้สึก
2. ดูสัญญาณการใช้ผิดวัตถุประสงค์จากบันทึกการจ่ายยา
เภสัชกรคนนี้บอกว่าพบการใช้ผิดวัตถุประสงค์ไม่บ่อย ร้านยาของเธอจับสัญญาณได้ด้วยการติดตามว่าผู้ป่วยแต่ละคนรับยาไปเท่าไรและกลับมาบ่อยแค่ไหน เมื่อพบการใช้ผิดวัตถุประสงค์ เภสัชกรจะตกลงแผนกับผู้ป่วยก่อน ถ้ายังไม่ได้ผล ร้านยาจะขอให้ผู้สั่งจ่ายช่วยหาทางแก้
เธอมองว่าการเฝ้าระวังความปลอดภัยด้านยา (pharmacovigilance) เป็นงานหลักของเภสัชกร งานนี้คือการรวบรวมและประเมินรายงานผลข้างเคียงจากบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วย การให้ข้อมูลเรื่องประโยชน์และความเสี่ยงแก่ผู้ป่วยตามความจริงก็เป็นงานหลักอีกส่วนหนึ่ง
แพทย์ผู้สั่งจ่ายก็เล่าถึงปัญหาเดียวกันจากฝั่งแพทย์ มีช่วงหนึ่งที่บริษัทประกันสุขภาพในเนเธอร์แลนด์จ่ายค่ากัญชาทางการแพทย์ให้ผู้ป่วยจำนวนมาก ช่วงนั้นมีผู้ป่วยบางรายมาด้วยเหตุผลทางการแพทย์ที่ไม่ชัดเจน บางรายมองว่าใบสั่งจ่ายเป็นช่องทางหาสิ่งที่ตัวเองใช้อยู่แล้วในราคาถูก เมื่อแพทย์พูดถึงการใช้ผิดวัตถุประสงค์ บางรายก็กดดันหนักและแสดงความโกรธ วิธีรับมือของเขาคือใช้กฎเดียวกันกับผู้ป่วยทุกคนแทนการตัดสินตามความรู้สึก เขาสั่งจ่ายเฉพาะโรคที่มีหลักฐานเพียงพอ เมื่อเห็นชัดว่ามีการใช้ผิดวัตถุประสงค์ เขาก็คุยเรื่องนี้กับผู้ป่วยตรงๆ
การตรวจแบบนี้ไม่ต้องใช้เทคโนโลยีพิเศษ ขอแค่มีบันทึกการจ่ายยา และมีคนอ่านบันทึกนั้นเป็นประจำ
หมายเหตุผู้แปล: สำหรับร้านจำหน่ายกัญชาในไทย วิธีนี้นำไปใช้ได้ตรงที่สุดในบทความนี้ ใบสั่งจ่ายตามแบบ ภ.ท.33 หนึ่งใบสั่งได้ไม่เกินปริมาณสำหรับใช้ 30 วัน และหลังจากการกวดขันเรื่องแบบ ภ.ท.33 ที่มีรายงานในเดือนมิถุนายน 2569 ร้านจำหน่ายกัญชาก็ถูกตรวจเข้มขึ้น
สิ่งที่คุณทำได้: ทุกครั้งที่ขาย ให้จดวันที่ ผลิตภัณฑ์ และปริมาณแยกตามผู้ป่วยแต่ละคน กำหนดวันตายตัวในแต่ละเดือนเพื่อทบทวนบันทึกเหล่านี้ ให้มองหาผู้ป่วยที่กลับมาเร็วกว่าที่ใบสั่งจ่ายกำหนด หรือได้ยาเพิ่มขึ้นทุกครั้ง พบกรณีแบบนี้เมื่อไร ให้คุยกับผู้ป่วยก่อน แล้วจึงแจ้งผู้สั่งจ่าย
3. ประสบการณ์ของแพทย์ผู้สั่งจ่าย
ในปี 2561 แพทย์เฉพาะทางด้านความปวดที่ไลเดนดูแลผู้ป่วยสองกลุ่มเป็นหลัก กลุ่มแรกคือผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามที่เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และใช้ยาหลายตัวอยู่แล้ว กลุ่มที่สองคือผู้ป่วยที่มีอาการปวดประสาทส่วนกลาง (central neuropathic pain) ซึ่งเป็นอาการปวดจากความเสียหายในสมองหรือไขสันหลัง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ใช้ยาแก้ปวดทั่วไปแล้วไม่ได้ผล หลักฐานเรื่องอาการปวดดูได้ที่กัญชากับอาการปวดเรื้อรัง
เริ่มจากโรคที่มีหลักฐานหนักแน่น เขาแนะนำผู้สั่งจ่ายมือใหม่ให้สั่งจ่ายเฉพาะโรคที่มีหลักฐานหนักแน่น ให้เริ่มรักษาผู้ใหญ่กลุ่มที่กำหนดไว้ชัดเจนก่อน และสะสมประสบการณ์กับกรณีที่รู้อยู่แล้วว่าควรได้ผลแบบไหน เขามองว่าคนที่ใช้กัญชาเพื่อนันทนาการอยู่แล้วไม่ใช่กลุ่มที่ควรเริ่มด้วย เพราะคนกลุ่มนี้อาจกดดันให้สั่งจ่ายสำหรับโรคที่หลักฐานยังไม่พอ เขาพูดเรื่องนี้เพื่อให้ผู้สั่งจ่ายมือใหม่ฝึกฝีมืออย่างปลอดภัย ไม่ได้ตัดสินผู้ป่วยกลุ่มนั้น
ประโยชน์และข้อจำกัด เขาไล่เรียงประโยชน์ไว้ดังนี้:
- ช่วยบรรเทาอาการปวดจากเส้นประสาท
- ลดอาการคลื่นไส้และทำให้อยากอาหารมากขึ้น ขึ้นอยู่กับผลิตภัณฑ์
- บางสายพันธุ์ช่วยให้รู้สึกสงบ
- ยังไม่พบว่าทำให้อวัยวะเสียหายในผู้ใหญ่ ยกเว้นความเสี่ยงที่อาจเกิดต่อสุขภาพจิต เขาเทียบกับยาแก้ปวดที่ใช้กันทั่วไปในกลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs เช่น ไอบูโพรเฟน) ซึ่งทำให้อวัยวะเสียหายได้หากใช้ไม่ถูกต้อง
ข้อสุดท้ายต้องมองให้รอบด้าน กัญชายังมีผลข้างเคียงอื่นที่มีบันทึกไว้ หนึ่งคือกลุ่มอาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์ (cannabinoid hyperemesis syndrome) ซึ่งเป็นอาการอาเจียนรุนแรงเป็นพักๆ ซ้ำหลายครั้งในผู้ที่ใช้มานาน สองคือเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด และสามคือการติดกัญชา ตัวแพทย์คนนี้เองก็เชื่อมโยงการสูบกับเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด (ดูด้านล่าง) บทความเรื่องข้อห้ามใช้ที่ลิงก์ไว้ในหัวข้อที่ 1 มีรายละเอียดความเสี่ยงเหล่านี้ ประโยชน์ทุกข้อที่เขาไล่เรียงมาเป็นการบรรเทาอาการ ไม่มีข้อใดรักษาตัวโรค
วิธีปฏิบัติที่เขาบอกว่าได้ผลดีกว่า:
- เริ่มจากขนาดต่ำ และใช้ในที่เงียบสงบและสบาย ผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้กัญชามาก่อนอาจมีปฏิกิริยาทางจิตใจ ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องระวังมากที่สุด สถานที่ที่ผู้ป่วยใช้ยาครั้งแรกสำคัญพอๆ กับขนาดยา
- ถ้าใช้เพื่อบรรเทาปวด ให้สูดไอระเหยจากช่อดอกแทนการรับประทาน ข้อนี้ใช้ในบริบทของเนเธอร์แลนด์ การระเหย (vaporising) คือการให้ความร้อนกับช่อดอกโดยไม่เผาไหม้ เขาให้เหตุผลสามข้อ คือกำหนดขนาดได้แม่นกว่า ออกฤทธิ์เร็วกว่า และไม่มีควัน ดูช่องทางการให้กัญชา
- ห้ามสูบเด็ดขาด เขาเชื่อมโยงการสูบกัญชากับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (หัวใจวาย) และโรคหลอดเลือดสมอง โดยให้เหตุผลสองข้อ ข้อแรก กัญชากระตุ้นหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งอันตรายต่อคนที่หัวใจไม่แข็งแรง ข้อสอง ควันทำให้มีคาร์บอนมอนอกไซด์ในเลือดมากขึ้น (carboxyhaemoglobin) เลือดจึงนำออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยลง
- ต้องรู้ให้แน่ว่าสั่งจ่ายอะไร ช่อดอกจากผู้ผลิตที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลตามกฎหมายทำให้ผู้ป่วยมั่นใจได้ว่าปริมาณสารออกฤทธิ์ถูกควบคุม และผลิตภัณฑ์ไม่มีสิ่งปนเปื้อน มาตรฐานการผลิตที่รองรับเรื่องนี้ดูได้ที่มาตรฐาน EU-GMP และ PIC/S GMP คำว่า GMP ย่อมาจาก Good Manufacturing Practice หรือหลักเกณฑ์วิธีการที่ดีในการผลิต
หมายเหตุผู้แปลเรื่องช่องทางการใช้ในประเทศไทย: ประเทศไทยห้ามนำเข้าและขายบุหรี่ไฟฟ้า ผู้ที่ถูกพบว่ามีบุหรี่ไฟฟ้าอาจถูกดำเนินคดีตามกฎหมายศุลกากร แหล่งข้อมูลที่เราตรวจสอบไม่ได้บอกชัดว่าเครื่องระเหยสมุนไพร (vaporiser) อยู่ในข้อห้ามนี้ด้วยหรือไม่ จึงอย่าคิดเอาเองว่าการใช้เครื่องระเหยเป็นช่องทางใช้กัญชาที่ถูกกฎหมายในไทย ให้ใช้เฉพาะช่องทางที่ระบุไว้ในใบสั่งจ่ายตามแบบ ภ.ท.33 และในทะเบียนของผลิตภัณฑ์ที่จ่าย
การพบแพทย์ครั้งแรกมีสองแบบ แบบแรกคือการพบครั้งแรกกับผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่เคยใช้กัญชา ในกรณีนี้เขาแทบไม่เป็นฝ่ายเริ่มพูดเรื่องกัญชาเลย ถ้าผู้ป่วยเหมาะสมและการรักษาอื่นบรรเทาอาการได้ไม่พอ เขาจะเสนอกัญชาเป็นทางเลือกหนึ่ง จากนั้นจึงให้ผู้ป่วยและครอบครัวกลับไปคิดก่อนถึงนัดครั้งถัดไป
แบบที่สองคือผู้ที่เคยใช้กัญชามาแล้วและตั้งใจมาขอกัญชา ผู้ป่วยกลุ่มนี้บางครั้งเล่าว่าการรักษาอื่นแย่กว่าความจริง เขาจะคุยเรื่องกัญชากับผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างละเอียดตั้งแต่ครั้งแรก คำถามหลักคือผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ที่จะได้ใบสั่งจ่ายหรือไม่
สิ่งที่คุณทำได้: ถ้าคุณเป็นผู้สั่งจ่าย ให้เขียนโรคและหลักฐานที่รองรับไว้ในเวชระเบียนก่อนสั่งจ่ายครั้งแรก และใช้เกณฑ์เดียวกันกับผู้ป่วยทุกคน ถ้าคุณมีฟาร์ม GACP ที่ส่งช่อดอกให้ร้านจำหน่ายกัญชา ให้แนบใบรับรองผลจากแล็บไปกับทุกรุ่นการผลิต ถ้าไม่มีใบนี้ ผู้สั่งจ่ายก็ไม่มีทาง “รู้ว่าสั่งจ่ายอะไร”
4. ขนาดการใช้และความปลอดภัย: ยึดหลักการ ไม่ใช่ตัวเลข
ร้านยาของเธอเขียนคำแนะนำเรื่องขนาดการใช้สำหรับผลิตภัณฑ์มาตรฐานของเนเธอร์แลนด์ที่ขายในปี 2561 บทความต้นฉบับไม่ได้ยกตัวเลขเหล่านั้นมา ฉบับเรียบเรียงนี้ก็ไม่ยกมาเช่นกัน ถ้าไม่รู้ปริมาณ THC และ CBD ของผลิตภัณฑ์ ตัวเลขขนาดยาก็ไม่มีความหมายทางคลินิก และนำไปใช้กับผลิตภัณฑ์อื่นไม่ได้ สิ่งที่นำมาใช้ต่อได้มีแค่หลักการ คือเริ่มจากขนาดต่ำ ค่อยๆ เพิ่มทีละน้อย และกำหนดขนาดตามผลิตภัณฑ์ที่ได้รับการสั่งจ่ายจริง ดูเริ่มต้นแต่น้อย ค่อยๆ เพิ่ม
สำหรับกัญชาแบบสูดดม ร้านยาให้คำแนะนำผู้ป่วยสามข้อ:
- เว้นช่วงระหว่างการสูดแต่ละครั้ง
- หยุดทันทีเมื่อเริ่มรู้สึกถึงฤทธิ์ต่อจิตประสาท หรือรู้สึก “เมา” อาการนี้แปลว่าใช้ขนาดสูงเกินไปแล้ว
- เมื่อเปลี่ยนไปใช้สายพันธุ์อื่น ให้หาขนาดที่เหมาะใหม่ ข้อนี้สำคัญที่สุดเมื่อเปลี่ยนจากสายพันธุ์ที่อ่อนกว่าไปใช้สายพันธุ์ที่แรงกว่า
เภสัชกรระบุข้อห้ามใช้ไว้สามข้อ คือโรคจิตเภท (schizophrenia) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) และโรคหัวใจอื่นๆ เธอมองว่าความเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดมีดังนี้:
- อาการเมา (intoxication)
- อาการทางจิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยจิตเวช
- ภาวะซึมเศร้าที่แย่ลง
- การสั่งจ่ายให้ผู้ป่วยสูงอายุ
เธอยังบอกด้วยว่ายังไม่มีใครรู้ผลระยะยาวในเด็ก
เรื่องที่แพทย์ผู้สั่งจ่ายกังวลที่สุดคือปฏิกิริยากับยาอื่นที่กดการทำงานของสมองและทำให้ง่วง ยาแก้ปวดฤทธิ์แรงกลุ่มโอปิออยด์ (opioids) ก็อยู่ในกลุ่มนี้ เมื่อใช้ร่วมกับกัญชา ยาเหล่านี้อาจทำให้ผู้ป่วยสูงอายุง่วงมากขึ้นอย่างชัดเจน
เภสัชกรยังเตือนเรื่องปฏิกิริยาผ่าน CYP450 ซึ่งเป็นกลุ่มเอนไซม์ในตับที่ใช้ย่อยสลายยาหลายชนิด กัญชาอาจทำให้เอนไซม์เหล่านี้ย่อยสลายยาอื่นเร็วขึ้นหรือช้าลง บทความเรื่องปฏิกิริยาระหว่างยาและเรื่องข้อห้ามใช้ที่ลิงก์ไว้ในหัวข้อที่ 1 อธิบายทั้งสองเรื่องอย่างละเอียด
สิ่งที่คุณทำได้: ถ้าคุณเป็นผู้ป่วย ให้จดบันทึกสั้นๆ ว่าใช้ผลิตภัณฑ์ชื่ออะไร ขนาดเท่าไร ใช้ตอนไหน และรู้สึกอย่างไร นำบันทึกนี้ไปด้วยทุกครั้งที่พบแพทย์ พร้อมกับรายชื่อยาอื่นทุกตัวที่คุณใช้อยู่ แพทย์จะได้ปรับขนาดยาตามการตอบสนองจริงของคุณ
5. สิ่งที่ผู้ป่วยเล่า
หนังสือยังสรุปผลการสัมภาษณ์ของ Frédérique Bawin นักวิจัยจากมหาวิทยาลัยเกนต์ (Ghent University) ประเทศเบลเยียม เธอสัมภาษณ์ผู้คนในแฟลนเดอร์ส (Flanders) ซึ่งเป็นภาคเหนือของเบลเยียมที่ใช้ภาษาดัตช์ ผู้ให้สัมภาษณ์บอกว่าตนใช้กัญชาด้วยเหตุผลทางการแพทย์ ผลการศึกษาฉบับเต็มอยู่ในวิทยานิพนธ์ปริญญาเอกของเธอ Self-reported medicinal cannabis use in Flanders: a study of user profiles and patterns of use (Ghent University, 2020)
หนังสือยังอ้างถึงแบบสอบถามผู้ป่วยชาวดัตช์จากปี 2559 แบบสอบถามนี้เป็นโครงงานของนักศึกษามหาวิทยาลัย ไม่ใช่งานวิจัยที่ผ่านการประเมินโดยผู้ทรงคุณวุฒิ (peer review) บรรณาธิการของบทความต้นฉบับหาที่มาของแบบสอบถามนี้ไม่พบ จึงไม่นำตัวเลขจากแบบสอบถามมาใส่ไว้ที่นี่
บรรเทาอาการได้ แต่ไม่ได้รักษาให้หาย ผู้ป่วยบอกว่ากัญชาช่วยให้อาการเบาลง แต่ไม่ได้ทำให้หายไป ส่วนใหญ่ไม่ได้มองว่ากัญชารักษาโรคให้หายได้ บางคนบอกว่ากัญชาช่วยได้แค่บางส่วน หรือช่วยไม่ได้เลยกับบางอาการ ในกรณีของอาการปวด ความปวดยังอยู่แต่ทนได้มากขึ้น ใช้ขนาดสูงขึ้นจะปวดน้อยลง แต่ก็มีผลข้างเคียงมากขึ้น ผู้ป่วยบางคนบอกว่ายาแก้ปวดทั่วไปได้ผลดีกว่า แต่ก็ยังเลือกกัญชา เพราะผลข้างเคียงของกัญชาเป็นแบบที่ตัวเองรับได้มากกว่า
ช่องว่างระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ หนังสือเล่าถึงงานวิจัยนี้ว่า ผู้ป่วยจำนวนมากหากัญชามาใช้เองโดยไม่บอกแพทย์ประจำครอบครัว พวกเขาเลือกผลิตภัณฑ์ ขนาด และวิธีใช้เอง โดยไม่มีใครดูแล แต่พวกเขาไม่ได้อยากเป็นแบบนี้ พวกเขาอยากให้แพทย์ดูแล แต่หาแพทย์ที่มีประสบการณ์เรื่องกัญชาได้น้อย เมื่อได้พบแพทย์ ก็มักได้แค่ใบสั่งจ่ายกับคำแนะนำกว้างๆ
หนังสือบอกว่านี่คือความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยที่กลับด้าน กลายเป็นผู้ป่วยต้องให้ข้อมูลแก่แพทย์ ขั้นตอนสี่ขั้นในหัวข้อที่ 1 ออกแบบมาเพื่อปิดช่องว่างนี้โดยตรง
หมายเหตุผู้แปล: ในประเทศไทย ช่องว่างแบบเดียวกันเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยหาช่อดอกมาจากนอกระบบแบบ ภ.ท.33 ผู้ป่วยในกรณีนี้ยังไม่รู้ด้วยว่าผลิตภัณฑ์มี THC เท่าไร และมีสิ่งปนเปื้อนหรือไม่
สิ่งที่คุณทำได้: ถ้าคุณใช้กัญชาเพื่อดูแลปัญหาสุขภาพ ให้บอกแพทย์ว่าใช้อะไร ใช้เท่าไร และใช้บ่อยแค่ไหน ถ้าปลูกเองก็ให้บอกด้วย ช่อดอกที่ปลูกเองไม่มีใครรู้ปริมาณสาร และแพทย์ต้องใช้ข้อมูลนี้ตรวจปฏิกิริยาระหว่างยา
6. อะไรนำมาใช้ในไทยได้ และอะไรใช้ไม่ได้
| แนวปฏิบัติ | นำมาใช้ในไทยได้หรือไม่ |
|---|---|
| สั่งจ่ายเฉพาะโรคที่มีหลักฐานเพียงพอ | ได้ ในทุกประเทศ |
| เริ่มจากขนาดต่ำ ค่อยๆ เพิ่ม กำหนดขนาดตามผลิตภัณฑ์ และให้ผู้ป่วยที่ใช้ครั้งแรกอยู่ในที่เงียบสงบ | ได้ |
| ให้เวลาสักระยะก่อนตัดสินผล ไม่ใช่ตัดสินตั้งแต่วันที่ 2 | ได้ ในแง่หลักการ ระยะเวลาที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับผู้ป่วยและผลิตภัณฑ์ |
| หลีกเลี่ยงการสูบ | ได้ ในฐานะหลักการทางคลินิก |
| การระเหย (vaporising) | นำมาใช้อย่างปลอดภัยไม่ได้ ไทยห้ามนำเข้าและขายบุหรี่ไฟฟ้า และยังไม่ชัดเจนว่าเครื่องระเหยสมุนไพรอยู่ในข้อห้ามนี้หรือไม่ (ดูหัวข้อที่ 3) ให้ใช้เฉพาะช่องทางที่ระบุไว้ในใบสั่งจ่ายตามแบบ ภ.ท.33 และในทะเบียนผลิตภัณฑ์ |
| ให้เภสัชกรเป็นด่านตรวจทางคลินิกด่านที่สอง | ได้ในแง่หลักการ แต่ขึ้นอยู่กับว่าแต่ละพื้นที่จัดระบบจ่ายยาอย่างไร |
| ติดตามปริมาณและความถี่เพื่อดูสัญญาณการใช้ผิดวัตถุประสงค์ | ได้ ใช้แค่บันทึกการจ่ายยา |
| ถามก่อนว่าผู้ป่วยรู้อะไรอยู่แล้ว | ได้ และไม่มีค่าใช้จ่าย |
| จำนวนหยดและปริมาตรตามแบบของเนเธอร์แลนด์ | ไม่ได้ ตัวเลขเหล่านี้ใช้ได้กับผลิตภัณฑ์และสูตรตำรับเดียวเท่านั้น |
สิ่งที่คุณทำได้: เมื่อคุณตั้งหรือทบทวนบริการจ่ายยา ให้ใช้แถวที่ตอบว่า “ได้” เป็นเช็กลิสต์ ส่วนขั้นตอนไหนที่ต้องพึ่งแถวที่ตอบว่า “ไม่ได้” ให้ตัดออก
7. ข้อจำกัดของแหล่งข้อมูลนี้
เรื่องที่เล่ามาทั้งหมดนี้มาจากผู้ปฏิบัติงานสองคนในประเทศเดียว ซึ่งบันทึกไว้ในปี 2561 Bedrocan International เป็นผู้ออกทุนจัดทำหนังสือและถือลิขสิทธิ์ไว้ด้วย ตัวหนังสือเองก็ระบุว่ากรณีศึกษาในเล่มขึ้นอยู่กับบริบทของพื้นที่นั้น หนังสือยังบอกด้วยว่าผู้สั่งจ่ายและเภสัชกรไม่ควรใช้กรณีศึกษาเหล่านี้เป็นฐานในการตัดสินใจ
ข้อมูลทางคลินิกในหนังสือเป็นข้อมูลถึงเดือนมิถุนายน 2561 และวงการนี้ก็เปลี่ยนไปแล้วนับจากนั้น ให้ใช้หนังสือเล่มนี้เพื่อดูว่าโครงการที่ดำเนินมานานทำงานอย่างไร ข้อมูลนี้ช่วยได้เมื่อคุณออกแบบบริการ แต่ใช้แทนแนวทางจากหน่วยงานที่กำกับดูแลคุณไม่ได้
สิ่งที่คุณทำได้: ก่อนเปลี่ยนวิธีสั่งจ่ายหรือวิธีจ่ายยา ให้อ่านตัวบทกฎหมายไทยฉบับปัจจุบันด้วยตัวเอง เริ่มจากกฎหมายกัญชาไทยและการปฏิบัติตามกฎ: อ่านตัวบทกฎหมายฉบับจริง
8. คำถามสำหรับประเทศไทย
ถ้าช่องทางที่ถูกต้องตามกฎหมายเข้าถึงได้ยาก ผู้ป่วยก็ยังใช้กัญชาต่อไปอยู่ดี พวกเขาจะหามาใช้เอง ไม่มีใครดูแล และใช้ผลิตภัณฑ์ที่ไม่รู้ปริมาณสาร ความปลอดภัยของผู้ป่วยจึงตกอยู่ในความเสี่ยง
บรรณาธิการของบทความต้นฉบับมีความเห็นต่อไปนี้ ซึ่งเป็นความเห็น ไม่ใช่ผลการวิจัย ตอนนี้จำนวนผู้ประกอบวิชาชีพที่ผ่านการอบรมและมั่นใจพอจะใช้แบบ ภ.ท.33 อย่างถูกต้อง อาจเป็นตัวจำกัดระบบได้พอๆ กับตัวกฎเอง แม้กฎจะเข้มงวดขึ้น ข้อนี้ก็อาจยังเป็นจริงต่อไป
เชิญตอบไว้ใต้หัวข้อนี้:
- แพทย์และเภสัชกรในประเทศไทยและในภูมิภาค: ในที่ทำงานของคุณ ส่วนไหนนำมาใช้ได้ยากที่สุด การอบรม ผลิตภัณฑ์ที่คุณภาพสม่ำเสมอ เวลาที่ต้องใช้ให้คำปรึกษาอย่างเหมาะสม หรือการจดบันทึก
- ผู้ป่วย: ผู้สั่งจ่ายให้คำแนะนำที่ตรงกับกรณีของคุณ หรือให้แค่คำแนะนำทั่วไป
- ผู้ปลูกที่ส่งช่อดอกให้ร้านจำหน่ายกัญชาที่มีใบอนุญาต: ผู้สั่งจ่ายหรือเภสัชกรถามอะไรคุณบ้างเกี่ยวกับรุ่นการผลิตของคุณ
Asiannabis Community: ข้อมูลทั่วไปเพื่อใช้อ้างอิงในทางวิชาชีพ ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์หรือแนวทางเวชปฏิบัติ ในประเทศไทย ช่อดอกกัญชาจ่ายได้เฉพาะตามใบสั่งของผู้ประกอบวิชาชีพที่ได้รับอนุญาต โดยใช้แบบ ภ.ท.33
เอกสารอ้างอิง
- Martin Woodbridge, A primer to medicinal cannabis (หนังสือแนะนำเบื้องต้น, Bedrocan International, 2018) ได้รับทุนจาก Bedrocan International ซึ่งเป็นผู้ถือลิขสิทธิ์
- Frédérique Bawin, Self-reported medicinal cannabis use in Flanders: a study of user profiles and patterns of use, วิทยานิพนธ์ปริญญาเอก, Ghent University, 2020