대마와 뇌전증: 칸나비디올이 실제로 하는 역할과 하지 않는 역할
뇌전증은 전 세계 어디서든 대마 유래 의약품이 모든 규제 기준을 통과한 유일한 적응증입니다. 그리고 그 승인 범위는 언론 기사에서 시사하는 것보다 훨씬 좁습니다.
1. 뇌전증이 유일하게 승인된 카나비노이드 적응증이 된 이유
대마는 관찰 증거를 바탕으로 통증, 불안, 메스꺼움 및 기타 여러 증상에 제안되어 왔습니다. 뇌전증은 절차적인 이유로 다릅니다. 28일당 발작 횟수는 명확한 수치이며, 세 가지 중증 소아 증후군은 정의상 약물 내성이 있기 때문에 무작위 위약 대조 추가(add-on) 임상시험이 윤리적으로 수용될 수 있었습니다. 즉, 아이들이 기존 약물을 유지하면서 칸나비디올 또는 그에 맞춘 위약을 추가로 투여받는 방식이었습니다.
2. 승인된 정제 칸나비디올 의약품
어떤 규제 기관이 언제 승인했는가
이 의약품은 현재 Jazz Pharmaceuticals의 일부가 된 GW Pharmaceuticals에서 개발한 정제된 칸나비디올 경구용 용액으로, 미국에서는 Epidiolex, 유럽과 호주에서는 Epidyolex로 판매되고 있습니다. 제약 등급(pharmaceutical grade)이며 정해진 농도를 가지고 있고 테트라히드로칸나비놀 함량은 무시할 수 있는 수준입니다.
미국 식품의약국 (FDA)은 2018년 레녹스-가스토 증후군과 드라베 증후군에 대해 이를 승인했으며, 2020년 8월에 결절성 경화증을 추가했습니다. 현재 라벨은 1세부터 이 세 가지 질환 모두를 포함합니다. 유럽 연합 집행위원회는 2019년 9월 19일에 이를 승인했지만, 중요한 문구 차이가 있습니다. 유럽에서 두 증후군은 2세부터 클로바잠과 병용하는 경우에만 허가되었습니다. 결절성 경화증 적응증은 그러한 조건 없이 2021년 4월에 추가되었습니다. 호주는 2020년 9월에, 캐나다는 2023년 12월에 등록했습니다. 뇌전증에 대해 대마나 일반적인 칸나비디올 자체를 승인한 사례는 없습니다.
라벨에 명시된 세 가지 증후군
| 특징 | 드라베 증후군 | 레녹스-가스토 증후군 | 결절성 경화증 |
|---|---|---|---|
| 특성 | 종종 SCN1A와 연관된 유전성 뇌병증 | 유아기부터 시작되는 다양한 유형의 발작 | 양성 종양을 동반하는 다계통 질환 |
| 측정 지표 | 경련성 발작 | 탈력 발작 (긴장성 또는 무긴장성 낙상) | 관련된 모든 발작 |
| 승인 시기 | 2018 미국, 2019 유럽 | 2018 미국, 2019 유럽 | 2020 미국, 2021 유럽 |
3. 주요 임상시험의 측정 지표 및 결과
각 연구는 4주간의 기준 횟수 측정을 진행한 후, 일반적으로 3~4개의 항발작제를 복용 중인 기존 요법에 칸나비디올 또는 위약을 추가하도록 환자들을 무작위 배정했습니다. 위약 대조군 없는 감소 수치는 오해를 불러일으킬 수 있으므로 두 그룹의 결과를 모두 표시했습니다.
| 임상시험 | 증후군, 측정된 발작 | 용량 | 칸나비디올 | 위약 | 결과 |
|---|---|---|---|---|---|
| Devinsky 2017 | 드라베, 경련성 | 20 mg/kg/day | 38.9% | 13.3% | 차이 −22.8 포인트, P=0.01 |
| Miller 2020 | 드라베, 경련성 | 10 and 20 mg/kg/day | ~49% and 46% | ~27% | P=0.0095, P=0.0299 |
| Devinsky 2018 | 레녹스-가스토, 탈력 | 10 and 20 mg/kg/day | 37.2% and 41.9% | 17.2% | P=0.002, P=0.005 |
| Thiele 2018 | 레녹스-가스토, 탈력 | 20 mg/kg/day | 43.9% | 21.8% | 차이 −17.21, P=0.0135 |
| Thiele 2021 | 결절성 경화증, 전체 | 25 and 50 mg/kg/day | 48.6% and 47.5% | 26.5% | P<0.001, P=0.002 |
오해 없이 수치 읽기
활성 약물이 없는 위약군에서도 발작이 13~27% 감소했습니다. 이는 중증 뇌전증의 변동성, 더 꼼꼼해진 일지 작성, 평균으로의 회귀, 그리고 기대 심리 때문입니다. 실제 약물 효과는 두 열 간의 격차인 약 20~25 포인트입니다.
반응률도 마찬가지입니다. 첫 번째 드라베 임상시험에서는 위약군의 27%에 비해 칸나비디올 투여군의 43%가 최소 50%의 발작 감소를 달성했지만, 위약군 수치 자체만으로는 유의미한 수준에 도달하지 못했습니다(P=0.08). 결절성 경화증의 경우 반응률은 위약군 22%에 비해 25 mg/kg/day 투여 시 36%, 50 mg/kg/day 투여 시 40%였습니다. 발작이 완전히 사라지는 경우는 드물어, 위약군 0%에 비해 칸나비디올군은 5%에 불과했습니다. 치료받은 아동의 절반 정도는 반응을 보이지 않았으며, 2024년 일본에서 진행된 임상 3상 시험은 평가지표를 달성하지 못했습니다.
4. 연구 결과로 보고된 임상시험 사용 용량
이 수치들은 실험실 모니터링을 동반한 감독 하에 임상연구에서 투여된 용량을 기록한 것입니다. 이는 지침이 아니며, 여기에 기재된 어떤 내용도 복용을 시작하거나 중단하거나 용량을 계산하는 데 사용되어서는 안 됩니다.
드라베와 레녹스-가스토 임상시험에서는 점진적인 적정 (용량 조절) 과정을 거쳐 10 및 20 mg/kg/day를 연구했습니다. 결절성 경화증 임상시험에서는 25 및 50 mg/kg/day를 연구했습니다. 처방 정보에 따르면 레녹스-가스토 및 드라베 증후군의 유지 용량은 10 mg/kg/day(최대 20)로, 결절성 경화증의 유지 용량은 25 mg/kg/day로 설정되어 있습니다. 결절성 경화증에서 고용량은 더 효과적이지 않으면서 내약성만 떨어졌습니다.
적정 (용량 조절), 모니터링, 그리고 모든 투약 요법의 변경은 담당 신경과 전문의의 권한입니다. 환자의 가족은 절대 자의로 기존 항경련제를 줄이거나 대체해서는 안 됩니다. 확립된 발작 억제 약물을 갑자기 변경하면 심각한 위해를 초래할 수 있습니다.
5. 무작위 임상시험에 기록된 부작용
라벨에 기재된 레녹스-가스토 및 드라베 임상 데이터에 따르면, 위약군과 비교했을 때 다음과 같은 부작용이 나타났습니다. 졸음은 10 mg/kg/day에서 23%, 20 mg/kg/day에서 25%였으며, 위약군은 8%였습니다. 식욕 감소는 각각 16%와 22%로, 위약군의 5%에 비해 높았습니다. 설사는 각각 9%와 20%로, 위약군의 9%와 비교했을 때 저용량에서는 설사가 위약군보다 더 빈번하지 않았습니다. 결절성 경화증 임상시험에서 25 mg/kg/day 투여 시 나타난 부작용은 위약군과 비교하여 설사 31% 대 25%, 식욕 상실 20% 대 12%, 졸음 13% 대 9%였습니다.
간 효소 수치 상승
레녹스-가스토 및 드라베 임상시험에서 정상 상한치의 3배가 넘는 알라닌 아미노전이효소(Alanine aminotransferase) 수치 상승이 칸나비디올 투여 환자의 13%에서 발생한 반면, 위약군에서는 1%에 불과했습니다. 결절성 경화증 임상시험에서는 12%에서 발생했습니다. 보고된 부작용으로서의 트랜스아미나제 상승은 10 mg/kg/day에서 8%, 20 mg/kg/day에서 16%였으며, 위약군은 3%였습니다.
이 위험은 균일하지 않습니다. 라벨에 따르면 치료 용량에서 발프로산과 클로바잠을 병용하는 환자의 30%, 발프로산만 복용하는 환자의 21%, 클로바잠만 복용하는 환자의 4%, 그리고 둘 다 복용하지 않는 환자의 3%에서 이러한 간 효소 상승이 보고되었습니다. 3년간 진행된 드라베 연장 임상시험에서는 315명의 환자 중 21%가 간 효소 수치 상승을 겪었는데, 그중 93%가 발프로산 복용자였습니다.
6. 상황을 변화시키는 약물 상호작용
클로바잠, 발프로산 및 효소의 작용
클로바잠은 이러한 증후군에 널리 사용되는 벤조디아제핀 계열 약물입니다. 칸나비디올은 클로바잠의 활성 대사체인 N-데스메틸클로바잠(노르클로바잠)을 분해하는 CYP2C19를 중등도로 억제합니다. 이로 인해 노르클로바잠 수치가 크게 상승하며, Rogawski는 대략 2.5배에서 3배가량 증가한다고 설명합니다. 이는 칸나비디올 때문인 것으로 여겨진 진정 효과 중 일부가 사실은 벤조디아제핀의 효과일 수 있음을 의미합니다. 라벨에서는 부작용이 나타날 경우 처방의가 클로바잠 용량 감소를 고려할 것을 권고하고 있습니다. 이는 약물 농도 모니터링을 동반한 의사의 결정이어야 하며, 결코 가족이 판단해서는 안 됩니다. 발프로산은 칸나비디올 수치를 거의 변화시키지 않지만 간 효소 상승 위험을 확실히 증가시킵니다.
칸나비디올은 CYP2C19와 CYP3A4에 의해 대사되며, CYP2C19를 중등도로, CYP1A2와 UGT1A9를 약하게 억제하고 CYP2B6 및 CYP2C8 기질과 상호작용할 수 있습니다.
| 병용 약물 | 발생하는 현상 | 중요한 이유 |
|---|---|---|
| 클로바잠 | 활성 대사체 N-데스메틸클로바잠 수치 급증 | 추가적인 진정 작용 발생; 효능의 원인을 모호하게 만듦 |
| 발프로산 | 간 효소 상승 발생률 증가 | 트랜스아미나제 위험을 높이는 가장 큰 단일 요인 |
| 스티리펜톨 | 스티리펜톨 노출 증가 | 드라베 치료 요법에 흔히 사용됨 |
| 에베롤리무스 | 노출이 약 2.5배 증가 | 결절성 경화증과 직접적으로 연관됨 |
7. 클로바잠 상호작용이 효능에 기여한 비중은 얼마나 될까?
Rogawski는 2019년 ‘Epilepsy and Behavior’ 저널에서 클로바잠을 복용하는 환자의 51%가 반응을 보인 반면, 복용하지 않는 환자는 27%만 반응을 보인 공개 데이터를 강조하며, 칸나비디올이 단독으로 항발작 효능을 지니는지 증명하려면 대조 임상시험이 필요하다고 주장했습니다. 클로바잠 병용을 요구하는 유럽의 허가는 규제 당국이 이에 대한 답변을 유보한 셈입니다. 이와 반대로, Devinsky 연구팀은 2020년 'Acta Neurologica Scandinavica’에서 714명의 환자를 대상으로 한 4개의 무작위 임상시험 결과를 취합해, 클로바잠 병용 유무와 관계없이 위약군 대비 유의미한 발작 감소를 확인했습니다. 하위 그룹 분석만으로는 이 논쟁을 확실히 결론지을 수 없습니다.
8. 정제 아이솔레이트 (단일 성분) 대 풀 스펙트럼 추출물
"전초(whole plant)가 더 낫다"는 주장은 대개 2018년 'Frontiers in Neurology’에 게재된 Pamplona, da Silva, Coan의 관찰 데이터 메타 분석 논문 하나에서 비롯됩니다. 가장 느슨한 기준인 '어떤 형태로든 증상이 호전되었는가’를 적용하면, 칸나비디올이 풍부한 추출물을 투여받은 환자의 71%가 호전된 반면, 정제 칸나비디올 투여군은 46%에 그쳤습니다. 그러나 최소 50%의 발작 감소라는 기준을 적용하면 그 차이는 37% 대 42%로 사라졌습니다. 평균 투여 용량은 추출물 그룹이 약 6 mg/kg/day로, 정제 칸나비디올 그룹의 25~27 mg/kg/day에 비해 훨씬 낮았습니다.
이 비교가 결론 나지 않은 이유
포함된 모든 연구는 위약군 없이 진행된 관찰 중심의 비맹검 연구였습니다. 저자들 또한 언급했듯이, 반응 중 어느 정도가 위약 효과인지 정량화하는 것은 불가능합니다. 용량 또한 서로 비교할 수 없었기 때문에 제형과 용량의 효과가 뒤섞여 있습니다. 기대 편향에 가장 취약한 느슨한 평가지표에서는 추출물이 더 나아 보였지만, 엄격한 평가지표에서는 두 약물 간 차이가 없었습니다. 무작위로 진행된 일대일 직접 비교(head-to-head) 임상시험을 통해 이 문제가 명확히 밝혀진 적은 없습니다.
9. 비규제 칸나비디올 제품은 전혀 다른 범주입니다
2017년 미국의사협회지(JAMA)에 실린 Bonn-Miller 연구팀의 논문에서는 31개의 온라인 판매 업체에서 구매한 84개의 칸나비디올 제품을 테스트했습니다. 라벨에 표기된 칸나비디올 함량과 실제 함량의 오차가 10% 이내인 제품은 약 30%에 불과했습니다. 약 42%는 표기된 것보다 더 많은 함량을, 약 26%는 더 적은 함량을 포함하고 있었습니다. 또한, 무시할 수 없는 소수의 제품에서 테트라히드로칸나비놀이 검출되었는데, 사용자가 아동일 경우 이는 매우 심각한 문제입니다.
오염과 위조품
2017년 10월부터 2018년 1월 사이, 유타주 보건 당국은 칸나비디올로 판매되었으나 실제로는 합성 카나비노이드가 포함된 제품으로 인한 52건의 급성 중독 사례를 조사했습니다. 환자의 약 60%가 의식 변화, 구토, 발작 또는 떨림 증상으로 입원했습니다. 발작을 억제한다고 판매된 제품이 오히려 발작을 유발한 것입니다. 농약 및 용제 잔류물, 중금속 오염 및 미생물 오염 등도 또 다른 위험 요소입니다. 웰니스 오일은 저렴한 가격에 구매할 수 있는 승인된 의약품이 아닙니다. 뇌전증에 대한 임상적 증거는 분자 자체가 아니라 규제를 통과한 특정 제품에만 유효합니다.
10. 정확히 알려진 샬롯 피기(Charlotte Figi)의 이야기
샬롯 피기는 2006년 10월 18일 콜로라도에서 태어났습니다. 생후 약 3개월 무렵 첫 발작을 일으켰고, 이후 드라베 증후군 진단을 받았습니다. 많은 약물이 효과를 보지 못한 끝에 5살이 될 무렵에는 일주일에 최대 300번의 경련성 발작을 겪는 것으로 보고되었습니다. 2012년, 그녀의 가족은 테트라히드로칸나비놀 함량이 낮고 칸나비디올 함량이 높은 대마 추출물(이후 Charlotte’s Web으로 명명된 품종에서 추출)을 구했고, 발작 횟수가 극적으로 감소했다고 보고했습니다. 2013년에는 Sanjay Gupta의 CNN 다큐멘터리 'Weed’에 출연하기도 했습니다. 그녀는 폐렴이 유발한 발작에 이은 호흡 부전과 심정지로 인해 2020년 4월 7일, 13세의 나이로 세상을 떠났습니다.
그것이 증명한 것과 증명하지 못한 것
정책적 파급 효과는 빠르게 나타났습니다. 환자들의 가족은 콜로라도로 이주했고, 관할 구역들은 칸나비디올 전용 접근법을 통과시켰으며, 이러한 사회적 압력이 앞서 언급된 공식 임상시험에 자금을 지원할 수 있게 만들었습니다.
그녀의 사례는 칸나비디올이 풍부한 추출물을 투약한 후 한 아이의 상태가 극적으로 호전되었음을 증명했고, 단일 사례가 수십 년의 위원회 논의보다 더 빠르게 법을 바꿀 수 있음을 보여주었습니다. 그러나 단일 사례로는 불가능하므로 칸나비디올의 평균적인 효과를 증명하지는 못했습니다. 또한 어떤 비교도 이루어지지 않았기 때문에 풀 스펙트럼 추출물이 정제된 추출물보다 우수하다는 것을 보여주지도 않았으며, 특정 복용량이나 제형을 확립한 것도 아닙니다. 이는 이러한 사실을 숨긴 적 없는 피기 가족을 비판하는 것이 아니라, 이후 이 이야기가 어떻게 악용되었는지를 비판하는 것입니다.
11. 아직 확립되지 않은 것들
성인 국소 발작과 테트라히드로칸나비놀의 역할
가장 흔한 형태의 성인 약물 내성 뇌전증의 경우 비교할 만한 증거 기반이 없습니다. 2022년 JAMA Network Open에 발표된 성인 국소 뇌전증 환자 대상 경피 투여 칸나비디올 보조 요법에 대한 무작위 임상시험에서는 위약군과 유의미한 차이가 없었습니다. 28일당 발작 횟수는 저용량군에서 2.51회, 고용량군에서 2.59회였으며, 위약군에서는 2.49회(P=0.89 및 P=0.32)였습니다. 공개 연장 임상시험에서는 6개월 차에 60.8%가 최소 50%의 발작 감소를 달성하여 고무적으로 보였는데, 이는 왜 연장 시험이 위약군을 대체할 수 없는지를 보여주는 단적인 예입니다. 테트라히드로칸나비놀이 발작을 감소시킨다는 것을 증명하는 무작위 임상 증거는 없으며, 발달 중인 뇌에 고유한 위험을 초래할 수 있습니다.
장기적인 결과
위약군이 없는 공개 연장 임상시험은 현재 확인할 수 있는 가장 장기적인 관찰 결과를 제공합니다. 315명의 환자를 대상으로 3년간 진행된 드라베 연장 임상시험에서 시험 유지율은 1년 차 72%, 2년 차 53%, 3년 차 45%였습니다. 부작용은 환자의 97%가 보고했으며, 가장 흔하게는 설사 43%, 발열 39%, 식욕 감소 31%가 나타났습니다. 성장기 아동의 인지, 발달, 행동에 미치는 장기적인 영향은 아직 밝혀지지 않았습니다.
12. 동남아시아 지역 가족들이 직면한 현실
2025년에 태국의 입장이 급격하게 바뀌었습니다. 2025년 6월 23일에 서명되고 6월 26일부터 발효된 규제 허브(대마)에 관한 보건부 고시는 대마 꽃을 규제 허브로 재분류하고, 공급을 처방전 전용으로 제한했습니다. 즉, 공식적인 서식, 인가된 의사, 최대 30일분 허용, 그리고 재처방이 불가능해졌습니다. 모든 채널에서 대마 광고가 금지되었으며, 이 때문에 합법적인 태국의 어떤 업체도 대마 제품을 어린이 뇌전증 치료제로 광고하거나 마케팅하지 않습니다. 이를 위반하여 공급할 경우 최대 1년의 징역, 최대 20,000바트의 벌금, 또는 둘 다에 처해질 수 있습니다. 따라서 이 경로를 이용하려면 일반적인 의료 절차인 소아 신경과 전문의의 진단서 발급과 승인된 시스템 내에서의 처방전이 필수적입니다.
태국 내 임상 경험도 존재합니다. 의료서비스국 산하 두 센터(태국 신경과학 연구소와 퀸 시리킷 국립 아동건강연구소)는 테트라히드로칸나비놀 대비 칸나비디올 비율이 최소 20:1인 제품을 사용하여 중앙값 5.6 mg/kg/day로 14명의 약물 내성 뇌전증 아동을 치료했습니다. 이 중 중앙값 18개월 동안 지속적으로 치료받은 9명에서, 경련성 발작에 대한 50% 반응률은 50%, 전체 발작에 대해서는 43%로 나타났습니다. 졸음 64%, 발작 악화 43%, 과민성 42%, 식욕 감소 28% 등 부작용이 흔하게 발생했으며, 14명 중 5명은 심각한 부작용으로 투여를 중단했고 그중 1명은 간염이 발생했습니다. 이 연구는 위약군이 없는 비대조 연구였습니다.
비용, 공급 및 국경 간 함정
승인된 의약품은 가격이 비싸며, 아시아 지역의 모든 곳에 등록되어 있지는 않습니다. 해당 약물을 구할 수 없는 곳에서는 가족들이 현지에서 생산된 칸나비디올 강화 조제 약물을 권유받을 수 있습니다. 그러나 명목상 같은 분자 구조를 띠고 있더라도 주요 임상시험에서 연구된 제품과는 다릅니다. 농도, 오염 물질, 배치 일관성, 테트라히드로칸나비놀 함량이 모두 다르기 때문에 임상시험의 증거가 그대로 적용될 수 없습니다. 또한 이 지역에서는 누구라도 대마를 국경 너머로 반입해서는 안 됩니다. 다수의 동남아시아 국가는 소지 및 수입에 대해 엄격한 형사 처벌을 가하고 있습니다.
만약 여러분의 가족이 진단, 진료 대기열, 발작 일지, 그리고 또 다른 약을 시도할지에 대한 결정과 같은 일들을 겪어왔다면, 그 경험은 임상시험 데이터의 어떤 요약본보다도 다른 가족들에게 큰 가치가 있습니다. 여러분이 거주하는 곳의 접근 경로가 어떠했는지, 모니터링은 어떻게 이루어졌는지 우리에게 들려주세요. 다만, 제품 추천보다는 실제 겪은 경험에 초점을 맞추어 주시기 바랍니다. 결코 타협할 수 없는 사실이 하나 있습니다. 항경련제를 시작하거나, 중단하거나, 적정 (용량 조절)하거나, 교체하는 모든 결정은 아이의 담당 신경과 전문의의 몫이어야 하며, 포럼 스레드에 의존해서는 절대 안 된다는 점입니다.
이 기사는 Asiannabis 커뮤니티의 의료용 대마 교육 시리즈의 일부입니다. 이는 일반적인 정보일 뿐 의학적 조언이 아니며, 치료에 대한 결정은 자격을 갖춘 의료 전문가의 권한입니다. 본 콘텐츠는 의료용 대마가 법적으로 허용되는 관할 구역 내에서 교육 목적으로 제공됩니다.