Каннабис и эпилепсия: что на самом деле делает каннабидиол, а чего не делает
Эпилепсия — единственное показание, при котором лекарство на основе каннабиса прошло полный нормативный контроль где-либо в мире, и это одобрение гораздо более узкое, чем предполагают заголовки новостей.
1. Почему эпилепсия стала единственным одобренным показанием для применения каннабиноидов
Каннабис предлагался для лечения боли, тревожности, тошноты и многого другого на основе данных наблюдений. Эпилепсия отличается по процедурным причинам: количество приступов за 28 дней — это жесткий показатель, и поскольку три тяжелых детских синдрома по определению являются устойчивыми к лекарствам, рандомизированные плацебо-контролируемые испытания в качестве дополнительной терапии были этически приемлемы: дети продолжали принимать свои существующие лекарства, а каннабидиол или соответствующее плацебо добавлялись сверху.
2. Одобренное очищенное лекарство на основе каннабидиола
Какие регулирующие органы его одобрили и когда
Это лекарство представляет собой пероральный раствор очищенного каннабидиола от компании GW Pharmaceuticals, которая сейчас является частью Jazz Pharmaceuticals, и продается под названием Epidiolex в США и Epidyolex в Европе и Австралии: фармацевтического качества, с определенной концентрацией и незначительным содержанием тетрагидроканнабинола.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США одобрило его в 2018 году для синдрома Леннокса-Гасто и синдрома Драве, добавив туберозный склероз в августе 2020 года; сейчас в инструкции указаны все три заболевания, начиная с годовалого возраста. Европейская комиссия одобрила его 19 сентября 2019 года, но с важным отличием в формулировке: в Европе эти два синдрома лицензированы только в сочетании с клобазамом, начиная с двух лет. Показание при туберозном склерозе было добавлено в апреле 2021 года без этого условия; Австралия зарегистрировала его в сентябре 2020 года, Канада — в декабре 2023 года. Ни одно одобрение не охватывает каннабис или каннабидиол в целом для лечения эпилепсии.
Три синдрома в инструкции
| Характеристика | Синдром Драве | Синдром Леннокса-Гасто | Туберозный склероз (комплекс) |
|---|---|---|---|
| Природа | Генетическая энцефалопатия, часто связанная с SCN1A | Множественные типы приступов с раннего детства | Мультисистемное заболевание с доброкачественными опухолями |
| Учитываемая конечная точка | Судорожные приступы | Приступы падения (тонические или атонические падения) | Все связанные приступы |
| Одобрения | 2018 США, 2019 Европа | 2018 США, 2019 Европа | 2020 США, 2021 Европа |
3. Что измерялось и было обнаружено в ключевых испытаниях
В каждом исследовании проводился четырехнедельный базовый подсчет, затем пациентов рандомизировали для приема каннабидиола или плацебо в качестве дополнения к существующей схеме, обычно состоящей из трех или четырех противосудорожных препаратов. Показаны обе группы, поскольку цифра снижения без сравнения с плацебо вводит в заблуждение.
| Испытание | Синдром, учитываемые приступы | Доза | Каннабидиол | Плацебо | Результат |
|---|---|---|---|---|---|
| Devinsky 2017 | Драве, судорожные | 20 mg/kg/day | 38.9% | 13.3% | Разница −22.8 пункта, P=0.01 |
| Miller 2020 | Драве, судорожные | 10 и 20 mg/kg/day | ~49% и 46% | ~27% | P=0.0095, P=0.0299 |
| Devinsky 2018 | Леннокс-Гасто, падения | 10 и 20 mg/kg/day | 37.2% и 41.9% | 17.2% | P=0.002, P=0.005 |
| Thiele 2018 | Леннокс-Гасто, падения | 20 mg/kg/day | 43.9% | 21.8% | Разница −17.21, P=0.0135 |
| Thiele 2021 | Туберозный склероз, все | 25 и 50 mg/kg/day | 48.6% и 47.5% | 26.5% | P<0.001, P=0.002 |
Как читать цифры, чтобы не быть введенным в заблуждение
В группах плацебо показатели упали на 13-27 процентов без активного препарата: колебания при тяжелой эпилепсии, более тщательное ведение дневника, регрессия к среднему, эффект ожидания. Эффект препарата — это разница между столбцами, около 20–25 пунктов.
Частота ответов на лечение говорит о том же. В первом испытании синдрома Драве 43 процента достигли снижения по меньшей мере на 50 процентов по сравнению с 27 процентами в группе плацебо, что само по себе не достигло статистической значимости (P=0.08). При туберозном склерозе частота ответов составила 36 процентов при дозе 25 mg/kg/day и 40 процентов при 50 mg/kg/day по сравнению с 22 процентами в группе плацебо. Свобода от приступов была редкостью: 5 процентов против нуля. Около половины детей, получавших лечение, не ответили на него, а третья фаза испытаний в Японии в 2024 году не достигла своей конечной точки.
4. Дозы, использованные в испытаниях, приведенные как факты исследования
Эти цифры отражают то, что давалось в исследованиях под наблюдением с лабораторным контролем. Это не инструкции: ничто из приведенного здесь не должно использоваться для начала, прекращения или расчета дозы.
В испытаниях синдрома Драве и Леннокса-Гасто изучались дозы 10 и 20 mg/kg/day, достигаемые путем постепенного титрования дозы; в испытании туберозного склероза изучались 25 и 50 mg/kg/day. Информация о назначении устанавливает поддерживающую дозу на уровне 10 mg/kg/day для синдромов Леннокса-Гасто и Драве с максимумом 20, и 25 mg/kg/day для туберозного склероза, где более высокая доза была не более эффективной, но менее переносимой.
Титрование дозы, мониторинг и любые изменения в схеме приема относятся к компетенции лечащего невролога. Семьи никогда не должны по собственной инициативе уменьшать или заменять существующий противосудорожный препарат; резкие изменения в устоявшейся медикаментозной терапии против приступов могут нанести серьезный вред.
5. Побочные эффекты, зарегистрированные в рандомизированных испытаниях
Согласно данным испытаний синдромов Леннокса-Гасто и Драве из инструкции, наряду с плацебо: сонливость — 23 процента при дозе 10 mg/kg/day и 25 процентов при 20 mg/kg/day против 8 процентов; снижение аппетита — 16 и 22 процента против 5 процентов; диарея — 9 и 20 процентов против 9 процентов, таким образом, при более низкой дозе диарея встречалась не чаще, чем при приеме плацебо. В исследовании туберозного склероза при дозе 25 mg/kg/day: диарея — 31 против 25 процентов, потеря аппетита — 20 против 12 процентов, сонливость — 13 против 9 процентов.
Повышение уровня печеночных ферментов
Аланинаминотрансфераза выше трехкратного превышения верхней границы нормы наблюдалась у 13 процентов пациентов, получавших каннабидиол в испытаниях синдромов Леннокса-Гасто и Драве, против 1 процента в группе плацебо, и у 12 процентов в испытании туберозного склероза. Повышение трансаминаз как зарегистрированная побочная реакция: 8 процентов при 10 mg/kg/day, 16 процентов при 20, против 3 процентов.
Риск неравномерен: в терапевтических дозах инструкция сообщает о таких повышениях у 30 процентов пациентов, принимавших как вальпроат, так и клобазам, у 21 процента — только вальпроат, у 4 процентов — только клобазам и у 3 процентов — ни один из них. В трехлетнем расширенном исследовании Драве они наблюдались у 21 процента из 315 пациентов, причем 93 процента из них принимали вальпроат.
6. Лекарственное взаимодействие, меняющее картину
Клобазам, вальпроат и ферментная картина
Клобазам — это бензодиазепин, широко применяемый при этих синдромах. Каннабидиол умеренно подавляет CYP2C19, который выводит N-десметилклобазам (норклобазам), активный метаболит клобазама, поэтому уровень норклобазама существенно возрастает — Rogawski описывает увеличение примерно в 2,5–3 раза, что означает, что некоторая седация, приписываемая каннабидиолу, является эффектом бензодиазепина. Инструкция рекомендует врачам рассмотреть возможность снижения дозы клобазама при появлении побочных реакций: это решение врача с контролем уровня препарата, а не семьи. Вальпроат почти не меняет уровень каннабидиола, но явно увеличивает частоту повышения печеночных ферментов.
Каннабидиол метаболизируется ферментами CYP2C19 и CYP3A4; он умеренно ингибирует CYP2C19, слабо — CYP1A2 и UGT1A9, и может взаимодействовать с субстратами CYP2B6 и CYP2C8.
| Сопутствующее лекарство | Что происходит | Почему это важно |
|---|---|---|
| Клобазам | Уровень активного метаболита N-десметилклобазама заметно повышается | Дополнительная седация; затрудняет определение истинной причины улучшения |
| Вальпроат | Более высокая частота повышения уровня печеночных ферментов | Крупнейший отдельный фактор риска повышения трансаминаз |
| Стирипентол | Увеличивается воздействие стирипентола | Часто используется в схемах лечения синдрома Драве |
| Эверолимус | Увеличение воздействия примерно в 2.5 раза | Имеет прямое отношение к туберозному склерозу |
7. Какова доля клобазамового взаимодействия в терапевтическом эффекте?
Rogawski в журнале Epilepsy and Behavior в 2019 году привел данные открытых исследований, согласно которым 51 процент пациентов, принимавших клобазам, ответили на лечение, по сравнению с 27 процентами тех, кто его не принимал, и утверждал, что необходимы контролируемые испытания, чтобы показать, обладает ли каннабидиол вообще независимой противосудорожной активностью. Европейская лицензия, требующая использования клобазама — это отказ регулятора отвечать на этот вопрос. С другой стороны, Devinsky и его коллеги в Acta Neurologica Scandinavica в 2020 году объединили данные четырех рандомизированных испытаний, охвативших 714 пациентов, и обнаружили значительное снижение приступов по сравнению с плацебо как с клобазамом, так и без него. Анализ подгрупп не может поставить точку в этом вопросе.
8. Очищенный изолят против экстракта полного спектра (full spectrum)
Утверждение «целое растение лучше» обычно восходит к одной статье: Pamplona, da Silva и Coan в Frontiers in Neurology в 2018 году, мета-анализ наблюдательных данных. По самому свободному критерию — улучшение любого рода — у 71 процента принимавших богатые каннабидиолом экстракты наблюдалось улучшение, против 46 процентов на очищенном каннабидиоле (изолят). На пороге как минимум 50-процентного снижения разница исчезла: 37 против 42 процентов. Средняя доза была намного ниже в группе экстракта, около 6 против 25–27 mg/kg/day.
Почему сравнение не является окончательным
Каждое включенное исследование было наблюдательным и не ослепленным, без группы плацебо; как писали авторы, невозможно количественно оценить, какая часть ответа является эффектом плацебо. Дозы были несопоставимы, поэтому состав и доза смешаны. По свободному критерию, наиболее уязвимому к предвзятости ожиданий, экстракты полного спектра выглядели лучше; по строгому критерию они не отличались. Ни одно рандомизированное прямое испытание не разрешило этот вопрос.
9. Нерегулируемые продукты с каннабидиолом — это другая категория
Bonn-Miller и коллеги в Журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association) в 2017 году протестировали 84 продукта с каннабидиолом от 31 онлайн-компании. Около 30 процентов содержали каннабидиол в пределах 10 процентов от заявленного количества; примерно 42 процента содержали больше заявленного, а около 26 процентов — меньше. Тетрагидроканнабинол был обнаружен в значимом меньшинстве продуктов — серьезная проблема, когда пользователем является ребенок.
Загрязнения и подделки
В период с октября 2017 года по январь 2018 года органы здравоохранения штата Юта расследовали 52 случая острого отравления продуктами, продаваемыми как каннабидиол, но на самом деле содержащими синтетический каннабиноид; около 60 процентов пострадавших были госпитализированы с измененным психическим состоянием, рвотой и судорогами или дрожью. Продукт, продаваемый для контроля приступов, сам их и вызывал. Остатки пестицидов и растворителей, тяжёлые металлы (Pb, As, Cd, Hg) и микробиологическое загрязнение являются дополнительными рисками. Оздоровительное масло — это не одобренное лекарство по более приятной цене: доказательства эффективности при эпилепсии относятся к регулируемому препарату, а не к молекуле как таковой.
10. История Шарлотты Фиджи, рассказанная точно
Шарлотта Фиджи родилась в Колорадо 18 октября 2006 года. Свой первый приступ она перенесла примерно в возрасте трех месяцев, позже ей диагностировали синдром Драве. К пяти годам, как сообщалось, у нее было до 300 судорожных приступов в неделю, после того как многие лекарства не помогли. В 2012 году ее семья получила экстракт каннабиса с низким содержанием тетрагидроканнабинола и высоким содержанием каннабидиола из сорта, переименованного в Charlotte’s Web, и сообщила о резком снижении приступов; в 2013 году она появилась в документальном фильме Санджея Гупты Weed на канале CNN. Она умерла 7 апреля 2020 года в возрасте 13 лет от дыхательной и сердечной недостаточности после того, как пневмония спровоцировала приступы.
Что это продемонстрировало, а что нет
Политические последствия наступили быстро: семьи переезжали в Колорадо, юрисдикции принимали законы о доступе специально к каннабидиолу, и возникшее давление позволило профинансировать официальные испытания, описанные выше.
Ее случай продемонстрировал, что состояние одного ребенка резко улучшилось после начала приема экстракта, богатого каннабидиолом, и что один случай может изменить закон быстрее, чем десятилетие работы комитетов. Это не продемонстрировало средний эффект каннабидиола, потому что один случай не может этого сделать; это не показало, что полный спектр превосходит очищенный изолят, потому что сравнение не проводилось; и это не установило дозу или форму препарата. Это не критика семьи Фиджи, которая никогда не утверждала обратного, а критика того, как эта история использовалась в дальнейшем.
11. Что до сих пор не установлено
Фокальная эпилепсия у взрослых и роль тетрагидроканнабинола
Самая распространенная форма взрослой лекарственно-устойчивой эпилепсии не имеет сопоставимой доказательной базы. Рандомизированное испытание дополнительного трансдермального каннабидиола у взрослых с фокальной эпилепсией в JAMA Network Open в 2022 году не выявило разницы с плацебо: 2.51 приступа за 28 дней при более низкой дозе и 2.59 при более высокой против 2.49 на плацебо (P=0.89 и P=0.32). Открытая фаза исследования выглядела обнадеживающе: 60.8 процента достигли по меньшей мере 50-процентного снижения к шестому месяцу — что показывает, почему расширения исследований не могут заменить группу плацебо. Нет рандомизированных доказательств того, что тетрагидроканнабинол снижает количество приступов, и он несет свои собственные риски для развивающегося мозга.
Долгосрочные результаты
Открытые расширения исследований дают самый длительный обзор, но без группы плацебо. В трехлетнем расширении исследования Драве с участием 315 пациентов показатель удержания в терапии составил 72 процента через один год, 53 процента через два года и 45 процентов через три; о нежелательных явлениях сообщили 97 процентов, чаще всего это были диарея (43 процента), гипертермия (39 процентов), снижение аппетита (31 процент). Влияние на когнитивные способности, развитие и поведение в детском возрасте остается неизвестным.
12. Практические реалии для семей в Юго-Восточной Азии
Позиция Таиланда резко изменилась в 2025 году. Уведомление Министерства здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568, подписанное 23 июня 2025 года и вступившее в силу с 26 июня 2025 года, реклассифицировало соцветие каннабиса как контролируемое растение и сделало отпуск возможным только по рецепту: официальный бланк, уполномоченный практикующий врач, максимум на 30 дней, без возможности повторной выдачи по тому же рецепту. Реклама каннабиса запрещена по всем каналам, именно поэтому ни один легальный тайский источник не продает продукт из каннабиса в качестве лекарства от детской эпилепсии. Нарушение правил снабжения влечет за собой тюремное заключение на срок до одного года, штраф до 20 000 бат или и то, и другое. Следовательно, путь здесь обычный медицинский: детский невролог, задокументированный диагноз, рецепт в рамках лицензированной системы.
Тайский клинический опыт существует. Два центра при Департаменте медицинских услуг — Неврологический институт Таиланда и Национальный институт детского здоровья имени королевы Сирикит — лечили 14 детей с лекарственно-устойчивой эпилепсией продуктом с соотношением каннабидиола к тетрагидроканнабинолу не менее 20 к 1 (медиана 5.6 mg/kg/day). Среди девяти пациентов, продолжавших терапию в течение медианы 18 месяцев, частота снижения на 50 процентов составила 50 процентов для судорожных и 43 процента для всех приступов. Побочные эффекты были частыми — сонливость 64 процента, учащение приступов 43 процента, раздражительность 42 процента, снижение аппетита 28 процентов — и пятеро из 14 прекратили прием из-за серьезных побочных эффектов, у одного развился гепатит. Исследование было неконтролируемым, без группы плацебо.
Стоимость, снабжение и трансграничная ловушка
Одобренное лекарство стоит дорого и зарегистрировано не везде в регионе. Там, где оно недоступно, семьям могут предложить отечественные препараты, обогащенные каннабидиолом, которые не являются продуктом, изученным в ключевых испытаниях, даже если молекула номинально та же самая; концентрация, примеси, стабильность партии и содержание тетрагидроканнабинола отличаются, поэтому доказательства испытаний на них не переносятся. И никто не должен провозить каннабис через границы здесь: некоторые юрисдикции Юго-Восточной Азии предусматривают суровые уголовные наказания за хранение и ввоз.
Если ваша семья прошла через это — диагноз, списки ожидания, дневники приступов, решение о том, стоит ли пробовать еще одно лекарство — ваш опыт ценнее для других семей здесь, чем любая сводка данных испытаний. Расскажите нам, как выглядел путь доступа в вашем регионе и что включал мониторинг, и, пожалуйста, придерживайтесь пережитого опыта, а не рекомендаций по продуктам. Один момент не обсуждается: каждое решение о начале, прекращении, титровании дозы или замене противосудорожного препарата должно приниматься лечащим неврологом вашего ребенка, и ни в коем случае не в ветке форума.
Эта статья является частью образовательной серии Asiannabis Community, посвященной теме медицинский каннабис. Это общая информация, а не медицинская консультация — решения о лечении должен принимать лицензированный врач. Контент предназначен для образовательных целей в юрисдикциях, где легально разрешен медицинский каннабис.