กัญชาและโรคลมชัก: แคนนาบิไดออลทำอะไรได้จริง และทำอะไรไม่ได้บ้าง
โรคลมชักเป็นข้อบ่งชี้เดียวที่ยาซึ่งได้จากกัญชาผ่านเกณฑ์การกำกับดูแลเต็มรูปแบบในทุกที่ทั่วโลก — และการอนุมัตินั้นแคบกว่าที่พาดหัวข่าวเสนอแนะไว้มาก
1. เหตุใดโรคลมชักจึงกลายเป็นข้อบ่งชี้ของแคนนาบินอยด์ที่ได้รับการอนุมัติเพียงหนึ่งเดียว
กัญชาได้รับการเสนอให้ใช้สำหรับอาการปวด ความวิตกกังวล อาการคลื่นไส้ และอื่นๆ อีกมากมาย โดยอิงจากหลักฐานเชิงสังเกต โรคลมชักนั้นแตกต่างออกไปเนื่องจากเหตุผลทางขั้นตอน: จำนวนครั้งของอาการชักต่อ 28 วันเป็นตัวเลขที่ชัดเจน และเนื่องจากกลุ่มอาการรุนแรงในวัยเด็กสามกลุ่มถูกจัดว่าดื้อยาตามคำจำกัดความ การทดลองแบบสุ่มและควบคุมด้วยยาหลอกแบบ เสริม (add-on) จึงเป็นที่ยอมรับได้ทางจริยธรรม โดยเด็กๆ ยังคงใช้ยาเดิมที่มีอยู่ ในขณะที่เพิ่ม แคนนาบิไดออล หรือยาหลอกที่จับคู่กันเข้าไปด้วย
2. ยาแคนนาบิไดออลบริสุทธิ์ที่ได้รับการอนุมัติ
หน่วยงานกำกับดูแลใดอนุมัติ และเมื่อใด
ยานี้คือสารละลายแคนนาบิไดออลบริสุทธิ์สำหรับรับประทานจาก GW Pharmaceuticals ซึ่งปัจจุบันเป็นส่วนหนึ่งของ Jazz Pharmaceuticals วางจำหน่ายในชื่อ Epidiolex ในสหรัฐอเมริกา และ Epidyolex ในยุโรปและออสเตรเลีย: เป็นเกรดเภสัชกรรม มีความเข้มข้นที่กำหนดชัดเจน และมี เตตราไฮโดรแคนนาบินอล ในปริมาณน้อยมากจนแทบไม่มีนัยสำคัญ
สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย. / FDA) ของสหรัฐอเมริกา อนุมัติยานี้ในปี 2018 สำหรับกลุ่มอาการ Lennox-Gastaut และกลุ่มอาการ Dravet โดยเพิ่ม Tuberous sclerosis complex ในเดือนสิงหาคม 2020; ปัจจุบันฉลากยาครอบคลุมทั้งสามโรคนี้ตั้งแต่อายุหนึ่งปี คณะกรรมาธิการยุโรปอนุญาตให้ใช้ในวันที่ 19 กันยายน 2019 โดยมีความแตกต่างของข้อความที่สำคัญ: ในยุโรปทั้งสองกลุ่มอาการนี้ได้รับใบอนุญาต ร่วมกับ clobazam เท่านั้น เริ่มตั้งแต่อายุสองปี ข้อบ่งชี้สำหรับ Tuberous sclerosis ตามมาในเดือนเมษายน 2021 โดยไม่มีเงื่อนไขดังกล่าว; ออสเตรเลียขึ้นทะเบียนยานี้ในเดือนกันยายน 2020 และแคนาดาในเดือนธันวาคม 2023 ไม่มีการอนุมัติใดที่ครอบคลุมถึงกัญชา หรือแคนนาบิไดออลโดยทั่วไป สำหรับโรคลมชัก
กลุ่มอาการทั้งสามบนฉลาก
| ลักษณะ | กลุ่มอาการ Dravet | กลุ่มอาการ Lennox-Gastaut | Tuberous sclerosis complex |
|---|---|---|---|
| ธรรมชาติของโรค | โรคสมองจากพันธุกรรม มักเชื่อมโยงกับยีน SCN1A | อาการชักหลายประเภทตั้งแต่เด็กปฐมวัย | ความผิดปกติของหลายระบบร่วมกับเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง |
| จุดยุติที่นับ (Endpoint) | อาการชักแบบเกร็งกระตุก | อาการชักแบบล้ม (ล้มจากกล้ามเนื้อเกร็งหรืออ่อนแรง) | อาการชักที่เกี่ยวข้องทั้งหมด |
| การอนุมัติ | 2018 สหรัฐอเมริกา, 2019 ยุโรป | 2018 สหรัฐอเมริกา, 2019 ยุโรป | 2020 สหรัฐอเมริกา, 2021 ยุโรป |
3. การทดลองหลัก (Pivotal Trials) วัดและพบอะไรบ้าง
การศึกษาแต่ละครั้งมีการนับข้อมูลพื้นฐานเป็นเวลาสี่สัปดาห์ จากนั้นสุ่มผู้ป่วยให้รับแคนนาบิไดออลหรือยาหลอกเพิ่มเติมจากสูตรยาเดิม ซึ่งโดยทั่วไปจะมียากันชักสามหรือสี่ชนิด มีการแสดงผลทั้งสองกลุ่ม เนื่องจากการแสดงตัวเลขการลดลงโดยไม่มีกลุ่มยาหลอกเปรียบเทียบอาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดได้
| การทดลอง | กลุ่มอาการ, อาการชักที่นับ | ขนาดยา | แคนนาบิไดออล | ยาหลอก | ผลลัพธ์ |
|---|---|---|---|---|---|
| Devinsky 2017 | Dravet, แบบเกร็งกระตุก | 20 mg/kg/day | 38.9% | 13.3% | ความแตกต่าง −22.8 จุด, P=0.01 |
| Miller 2020 | Dravet, แบบเกร็งกระตุก | 10 และ 20 mg/kg/day | ~49% และ 46% | ~27% | P=0.0095, P=0.0299 |
| Devinsky 2018 | Lennox-Gastaut, แบบล้ม | 10 และ 20 mg/kg/day | 37.2% และ 41.9% | 17.2% | P=0.002, P=0.005 |
| Thiele 2018 | Lennox-Gastaut, แบบล้ม | 20 mg/kg/day | 43.9% | 21.8% | ความแตกต่าง −17.21, P=0.0135 |
| Thiele 2021 | Tuberous sclerosis, ทั้งหมด | 25 และ 50 mg/kg/day | 48.6% และ 47.5% | 26.5% | P<0.001, P=0.002 |
การอ่านตัวเลขโดยไม่หลงผิด
กลุ่มที่ได้รับยาหลอกมีอาการลดลง 13 ถึง 27 เปอร์เซ็นต์โดยไม่มียาที่ออกฤทธิ์: การแกว่งตัวในโรคลมชักที่รุนแรง, การจดบันทึกที่ใกล้ชิดขึ้น, การถดถอยเข้าสู่ค่าเฉลี่ย, และความคาดหวัง ผลลัพธ์ของยาคือช่องว่างระหว่างคอลัมน์ ซึ่งอยู่ที่ประมาณ 20 ถึง 25 จุด
อัตราการตอบสนองก็บ่งบอกในทำนองเดียวกัน ในการทดลองกลุ่มอาการ Dravet ครั้งแรก ผู้ป่วย 43 เปอร์เซ็นต์มีอาการลดลงอย่างน้อย 50 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 27 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มยาหลอก ซึ่งลำพังกลุ่มยาหลอกนั้นยังไม่ถึงเกณฑ์นัยสำคัญ (P=0.08) ใน Tuberous sclerosis อัตราการตอบสนองคือ 36 เปอร์เซ็นต์ที่ 25 mg/kg/day และ 40 เปอร์เซ็นต์ที่ 50 mg/kg/day เทียบกับ 22 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มยาหลอก การหายจากอาการชักโดยสิ้นเชิงนั้นพบได้ยาก: 5 เปอร์เซ็นต์เทียบกับศูนย์ เด็กที่ได้รับการรักษาประมาณครึ่งหนึ่งไม่ตอบสนองต่อยา และการทดลองระยะที่ 3 ในญี่ปุ่นก็ไม่บรรลุจุดยุติที่กำหนดไว้ในปี 2024
4. ขนาดยาที่ใช้ในการทดลอง รายงานตามข้อเท็จจริงของการศึกษา
ตัวเลขเหล่านี้บันทึกสิ่งที่ให้ในการศึกษาภายใต้การดูแลและมีการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ นี่ไม่ใช่คำแนะนำการใช้ยา: ไม่ควรนำข้อมูลใดๆ ในที่นี้ไปใช้เพื่อเริ่ม หยุด หรือคำนวณขนาดยา
การทดลองในกลุ่มอาการ Dravet และ Lennox-Gastaut ศึกษาที่ขนาด 10 และ 20 mg/kg/day ซึ่งทำได้โดยการไทเทรตขนาดยา (titration) อย่างค่อยเป็นค่อยไป; ส่วนการทดลองใน Tuberous sclerosis ศึกษาที่ 25 และ 50 mg/kg/day ข้อมูลการสั่งจ่ายยากำหนดขนาดบำรุงรักษาไว้ที่ 10 mg/kg/day สำหรับกลุ่มอาการ Lennox-Gastaut และ Dravet โดยมีขนาดยาสูงสุดที่ 20 และกำหนดไว้ที่ 25 mg/kg/day สำหรับ Tuberous sclerosis complex ซึ่งขนาดยาที่สูงกว่านั้นไม่ได้มีประสิทธิภาพมากขึ้นแต่ทนต่อยาได้น้อยกว่า
การไทเทรตขนาดยา (titration) การติดตามผล และการเปลี่ยนแปลงสูตรยาใดๆ เป็นหน้าที่ของประสาทแพทย์ผู้ทำการรักษา ครอบครัวไม่ควรลดหรือเปลี่ยนยากันชักที่มีอยู่ด้วยตนเองเด็ดขาด; การเปลี่ยนแปลงยาระงับอาการชักที่ใช้อยู่เป็นประจำอย่างกะทันหันสามารถทำให้เกิดอันตรายร้ายแรงได้
5. อาการไม่พึงประสงค์ที่บันทึกไว้ในการทดลองแบบสุ่ม
จากข้อมูลการทดลองกลุ่มอาการ Lennox-Gastaut และ Dravet บนฉลากยา เทียบกับกลุ่มยาหลอก: อาการง่วงซึม 23 เปอร์เซ็นต์ที่ 10 mg/kg/day และ 25 เปอร์เซ็นต์ที่ 20 mg/kg/day เทียบกับ 8 เปอร์เซ็นต์; ความอยากอาหารลดลง 16 และ 22 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 5 เปอร์เซ็นต์; ท้องเสีย 9 และ 20 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 9 เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นในขนาดยาที่ต่ำกว่า อาการท้องเสียจึงไม่พบบ่อยไปกว่ายาหลอก ในการทดลอง Tuberous sclerosis ที่ 25 mg/kg/day: ท้องเสีย 31 เทียบกับ 25 เปอร์เซ็นต์, เบื่ออาหาร 20 เทียบกับ 12 เปอร์เซ็นต์, ง่วงซึม 13 เทียบกับ 9 เปอร์เซ็นต์
ระดับเอนไซม์ตับสูงขึ้น
Alanine aminotransferase ที่สูงกว่าระดับปกติสูงสุดเกินสามเท่า เกิดขึ้นใน 13 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ได้รับแคนนาบิไดออลในการทดลองกลุ่มอาการ Lennox-Gastaut และ Dravet เทียบกับ 1 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มยาหลอก และ 12 เปอร์เซ็นต์ในการทดลอง Tuberous sclerosis ระดับเอนไซม์ทรานซามิเนสที่สูงขึ้นถูกรายงานว่าเป็นอาการไม่พึงประสงค์: 8 เปอร์เซ็นต์ที่ 10 mg/kg/day, 16 เปอร์เซ็นต์ที่ 20 เทียบกับ 3 เปอร์เซ็นต์
ความเสี่ยงนั้นไม่เท่ากัน: ในระดับขนาดยาที่ใช้รักษา ฉลากรายงานว่าระดับเอนไซม์สูงขึ้นเช่นนี้พบใน 30 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ได้รับทั้ง valproate และ clobazam, 21 เปอร์เซ็นต์ที่ได้รับ valproate เพียงอย่างเดียว, 4 เปอร์เซ็นต์ที่ได้รับ clobazam เพียงอย่างเดียว และ 3 เปอร์เซ็นต์ที่ไม่ได้ใช้ยาทั้งสองชนิด ในช่วงขยายผล 3 ปีของการทดลองกลุ่มอาการ Dravet ผู้ป่วย 21 เปอร์เซ็นต์จาก 315 รายมีระดับเอนไซม์สูงขึ้น โดย 93 เปอร์เซ็นต์ในจำนวนนั้นใช้ยา valproate อยู่
6. ปฏิกิริยาระหว่างยา ที่เปลี่ยนมุมมอง
Clobazam, valproate และภาพรวมของเอนไซม์
Clobazam เป็นยาในกลุ่มเบนโซไดอะซีพีนที่ใช้อย่างแพร่หลายในกลุ่มอาการเหล่านี้ แคนนาบิไดออลยับยั้ง CYP2C19 ในระดับปานกลาง ซึ่งทำหน้าที่กำจัด N-desmethylclobazam (norclobazam) ที่เป็นสารเมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของ clobazam ดังนั้นระดับ norclobazam จึงเพิ่มขึ้นอย่างมาก — Rogawski อธิบายว่ามีการเพิ่มขึ้นประมาณ 2.5 ถึง 3 เท่า ซึ่งหมายความว่าอาการง่วงซึมบางส่วนที่คิดว่าเป็นเพราะแคนนาบิไดออลแท้จริงแล้วคือผลของเบนโซไดอะซีพีน ฉลากแนะนำให้ผู้สั่งจ่ายยาพิจารณาลดขนาด clobazam หากเกิดอาการไม่พึงประสงค์: ซึ่งเป็นการตัดสินใจของแพทย์ร่วมกับการติดตามระดับยา ไม่ใช่การตัดสินใจของครอบครัว ยา Valproate แทบไม่เปลี่ยนแปลงระดับแคนนาบิไดออล แต่เพิ่มอัตราการเกิดเอนไซม์ตับสูงขึ้นอย่างชัดเจน
แคนนาบิไดออลถูกเผาผลาญโดย CYP2C19 และ CYP3A4; มันยับยั้ง CYP2C19 ได้ปานกลาง, ยับยั้ง CYP1A2 อย่างอ่อน และยับยั้ง UGT1A9 และอาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับสารตั้งต้นของ CYP2B6 และ CYP2C8
| ยาที่ใช้ร่วม | สิ่งที่เกิดขึ้น | เหตุใดจึงสำคัญ |
|---|---|---|
| Clobazam | สารเมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ N-desmethylclobazam เพิ่มขึ้นอย่างมาก | เพิ่มอาการง่วงซึม; ทำให้ไม่แน่ใจว่าประโยชน์มาจากยาใด |
| Valproate | อุบัติการณ์ของระดับเอนไซม์ตับที่สูงขึ้นมีมากขึ้น | เป็นปัจจัยขับเคลื่อนเดี่ยวที่ใหญ่ที่สุดสำหรับความเสี่ยงของทรานซามิเนส |
| Stiripentol | การได้รับยา Stiripentol เพิ่มขึ้น | พบได้ทั่วไปในสูตรยาของกลุ่มอาการ Dravet |
| Everolimus | การได้รับยาเพิ่มขึ้นประมาณ 2.5 เท่า | เกี่ยวข้องโดยตรงใน Tuberous sclerosis |
7. ประโยชน์ที่ได้รับมาจากปฏิกิริยาระหว่างยากับ Clobazam มากน้อยเพียงใด?
Rogawski ตีพิมพ์ใน Epilepsy and Behavior ในปี 2019 โดยเน้นข้อมูล open-label ซึ่งแสดงให้เห็นว่า 51 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ใช้ clobazam ตอบสนองต่อการรักษาเทียบกับ 27 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่ไม่ได้ใช้ และให้เหตุผลว่าจำเป็นต้องมีการทดลองที่มีการควบคุมเพื่อแสดงให้เห็นว่าแคนนาบิไดออลมีฤทธิ์ต้านอาการชักอย่างอิสระจริงหรือไม่ การอนุญาตของยุโรปที่ต้องใช้ร่วมกับ clobazam คือการที่หน่วยงานกำกับดูแลปฏิเสธที่จะตอบคำถามนี้ ในทางกลับกัน Devinsky และคณะ ใน Acta Neurologica Scandinavica ในปี 2020 ได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มสี่รายการที่ครอบคลุมผู้ป่วย 714 ราย และพบว่ามีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอกทั้งที่ใช้และไม่ใช้ clobazam การวิเคราะห์กลุ่มย่อยไม่สามารถยุติข้อถกเถียงนี้ได้
8. ไอโซเลท (isolate) บริสุทธิ์เทียบกับสารสกัดแบบฟูลสเปกตรัม
คำกล่าวอ้างที่ว่า “ทั้งต้นดีกว่า” มักจะอ้างอิงจากบทความวิจัยหนึ่ง: ของ Pamplona, da Silva และ Coan ใน Frontiers in Neurology ในปี 2018 ซึ่งเป็นการวิเคราะห์อภิมานของข้อมูลเชิงสังเกต จากการวัดผลที่หละหลวมที่สุด — การดีขึ้นในลักษณะใดก็ตาม — พบว่า 71 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่ใช้สารสกัดที่อุดมด้วยแคนนาบิไดออลมีอาการดีขึ้น เทียบกับ 46 เปอร์เซ็นต์ที่ใช้แคนนาบิไดออลบริสุทธิ์ แต่ที่เกณฑ์ขั้นต่ำของการลดลงอย่างน้อย 50 เปอร์เซ็นต์ ความแตกต่างนั้นก็หายไป: 37 เทียบกับ 42 เปอร์เซ็นต์ ขนาดยาเฉลี่ยนั้นต่ำกว่ามากในกลุ่มที่ใช้สารสกัด คือประมาณ 6 เทียบกับ 25 ถึง 27 mg/kg/day
ทำไมการเปรียบเทียบนี้ถึงยังไม่ได้ข้อสรุป
การศึกษาที่ถูกรวบรวมเข้ามาทั้งหมดเป็นการศึกษาเชิงสังเกตและไม่มีการปกปิดโดยไม่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอก; ตามที่ผู้เขียนระบุไว้ เป็นไปไม่ได้ที่จะวัดปริมาณว่าการตอบสนองที่เกิดขึ้นเป็นผลจากยาหลอกมากน้อยเพียงใด ขนาดยาไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้ ดังนั้นสูตรยาและขนาดยาจึงมีปัจจัยกวนปนกันอยู่ ในจุดยุติที่หละหลวมซึ่งเสี่ยงต่ออคติจากความคาดหวังได้ง่ายที่สุด สารสกัดดูมีแนวโน้มที่ดีกว่า; แต่ในจุดยุติที่เข้มงวด ทั้งสองไม่มีความแตกต่างกัน ไม่มีการทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบตัวต่อตัว (head-to-head) ที่สามารถหาข้อสรุปในเรื่องนี้ได้
9. ผลิตภัณฑ์แคนนาบิไดออลที่ไม่มีการควบคุมจัดเป็นอีกประเภทหนึ่ง
Bonn-Miller และคณะ ตีพิมพ์ใน Journal of the American Medical Association ในปี 2017 ได้ทำการทดสอบผลิตภัณฑ์แคนนาบิไดออล 84 รายการจากบริษัทออนไลน์ 31 แห่ง พบว่าประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์มีแคนนาบิไดออลอยู่ในเกณฑ์ 10 เปอร์เซ็นต์ของปริมาณที่ระบุบนฉลาก; ประมาณ 42 เปอร์เซ็นต์มีมากกว่าที่ระบุไว้ และประมาณ 26 เปอร์เซ็นต์มีน้อยกว่า มีการตรวจพบเตตราไฮโดรแคนนาบินอลในชนกลุ่มน้อยที่มีนัยสำคัญ — ซึ่งเป็นเรื่องร้ายแรงเมื่อผู้ใช้เป็นเด็ก
การปนเปื้อนและของปลอม
ระหว่างเดือนตุลาคม 2017 ถึงเดือนมกราคม 2018 เจ้าหน้าที่สาธารณสุขของรัฐยูทาห์ได้ตรวจสอบผู้ป่วยได้รับพิษเฉียบพลัน 52 รายจากผลิตภัณฑ์ที่ขายในชื่อแคนนาบิไดออล ซึ่งแท้จริงแล้วมีแคนนาบินอยด์สังเคราะห์; ประมาณ 60 เปอร์เซ็นต์ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยมีสภาวะทางจิตที่เปลี่ยนแปลงไป อาเจียน และมีอาการชักหรือสั่น ผลิตภัณฑ์ที่ทำการตลาดเพื่อควบคุมอาการชักกลับเป็นต้นเหตุให้เกิดอาการชัก สารกำจัดศัตรูพืชตกค้างและสารตัวทำละลายตกค้าง, โลหะหนัก และการปนเปื้อนของเชื้อจุลินทรีย์ เป็นความเสี่ยงเพิ่มเติม น้ำมันเพื่อสุขภาพไม่ใช่ยาที่ได้รับการอนุมัติในราคาที่ถูกกว่า: หลักฐานที่เกี่ยวกับโรคลมชักนั้นผูกติดกับผลิตภัณฑ์ที่มีการควบคุมการผลิต ไม่ใช่แค่ตัวโมเลกุล
10. เรื่องราวของ Charlotte Figi ที่บอกเล่าอย่างถูกต้อง
Charlotte Figi เกิดที่โคโลราโดเมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2006 มีอาการชักครั้งแรกเมื่ออายุประมาณสามเดือน และต่อมาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มอาการ Dravet เมื่ออายุได้ห้าขวบ มีรายงานว่าเธอมีอาการชักแบบเกร็งกระตุกถึง 300 ครั้งต่อสัปดาห์ หลังจากใช้ยาล้มเหลวมาแล้วหลายขนาน ในปี 2012 ครอบครัวของเธอได้รับสารสกัดกัญชาที่มีเตตราไฮโดรแคนนาบินอลต่ำและมีแคนนาบิไดออลสูง จากสายพันธุ์ที่ถูกเปลี่ยนชื่อเป็น Charlotte’s Web และรายงานว่าอาการชักลดลงอย่างมาก; ในปี 2013 เธอปรากฏตัวในสารคดี Weed ของ Sanjay Gupta ทางช่อง CNN เธอเสียชีวิตเมื่อวันที่ 7 เมษายน 2020 ด้วยวัย 13 ปี จากภาวะระบบหายใจล้มเหลวและหัวใจหยุดเต้นหลังจากโรคปอดบวมกระตุ้นให้เกิดอาการชัก
สิ่งที่แสดงให้เห็น และสิ่งที่ไม่ได้แสดงให้เห็น
ผลที่ตามมาทางนโยบายนั้นรวดเร็ว: มีหลายครอบครัวย้ายไปยังโคโลราโด เขตอำนาจศาลต่างๆ ได้ผ่านกฎหมายการเข้าถึงเฉพาะแคนนาบิไดออล และแรงกดดันที่เกิดขึ้นก็ทำให้การทดลองอย่างเป็นทางการข้างต้นได้รับเงินทุนสนับสนุน
กรณีของเธอแสดงให้เห็นว่าเด็กคนหนึ่งมีอาการดีขึ้นอย่างมากหลังจากเริ่มใช้สารสกัดที่อุดมด้วยแคนนาบิไดออล และกรณีศึกษาเพียงรายเดียวก็สามารถเปลี่ยนแปลงกฎหมายได้เร็วกว่าการทำงานของคณะกรรมการนับทศวรรษ แต่มันไม่ได้แสดงถึงผลลัพธ์โดยเฉลี่ยของแคนนาบิไดออล เพราะกรณีศึกษาเพียงรายเดียวไม่สามารถทำได้; มันไม่ได้แสดงว่าสารสกัดแบบฟูลสเปกตรัมดีกว่าแบบบริสุทธิ์ เพราะไม่มีการเปรียบเทียบกัน; และไม่ได้สร้างมาตรฐานเรื่องขนาดยาหรือสูตรยา นี่ไม่ใช่การวิจารณ์ครอบครัว Figi ซึ่งไม่เคยกล่าวอ้างเป็นอื่น แต่เป็นการวิจารณ์ถึงวิธีที่เรื่องราวนี้ถูกนำไปใช้ในภายหลัง
11. สิ่งที่ยังไม่มีความชัดเจน
โรคลมชักเฉพาะที่ในผู้ใหญ่ และบทบาทของเตตราไฮโดรแคนนาบินอล
โรคลมชักดื้อยาที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ยังไม่มีฐานข้อมูลหลักฐานที่เทียบเคียงกันได้ การทดลองแบบสุ่มของการให้แคนนาบิไดออลผ่านผิวหนัง (transdermal) เสริมในผู้ใหญ่ที่มีโรคลมชักแบบเฉพาะที่ ใน JAMA Network Open ในปี 2022 ไม่พบความแตกต่างเมื่อเทียบกับยาหลอก: 2.51 ครั้งของการชักต่อ 28 วันที่ขนาดยาต่ำกว่า และ 2.59 ครั้งที่ขนาดยาสูงกว่า เทียบกับ 2.49 ครั้งในกลุ่มยาหลอก (P=0.89 และ P=0.32) ช่วงขยายผลแบบ open-label นั้นดูน่าจับตามอง โดย 60.8 เปอร์เซ็นต์สามารถลดอาการชักลงได้อย่างน้อย 50 เปอร์เซ็นต์ในเดือนที่หก — ซึ่งแสดงให้เห็นว่าทำไมช่วงขยายผลถึงไม่สามารถทดแทนกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกได้ ไม่มีหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มใดที่แสดงว่าเตตราไฮโดรแคนนาบินอลช่วยลดอาการชักได้ และมันก็มีความเสี่ยงในตัวเองต่อสมองที่กำลังพัฒนา
ผลลัพธ์ระยะยาว
ช่วงขยายผลแบบ open-label เป็นมุมมองระยะยาวที่สุดที่มีอยู่ โดยไม่มีกลุ่มยาหลอก ในช่วงขยายผล 3 ปีของกลุ่มอาการ Dravet ที่มีผู้ป่วย 315 ราย อัตราการคงอยู่ในโครงการคือ 72 เปอร์เซ็นต์ที่หนึ่งปี, 53 เปอร์เซ็นต์ที่สองปี และ 45 เปอร์เซ็นต์ที่สามปี; มีการรายงานอาการไม่พึงประสงค์ 97 เปอร์เซ็นต์ โดยที่พบบ่อยที่สุดคือท้องเสีย 43 เปอร์เซ็นต์, มีไข้ 39 เปอร์เซ็นต์, และความอยากอาหารลดลง 31 เปอร์เซ็นต์ ผลกระทบต่อความรู้ความเข้าใจ การพัฒนา และพฤติกรรมตลอดช่วงวัยเด็กนั้นยังคงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
12. ความเป็นจริงในทางปฏิบัติสำหรับครอบครัวในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้
จุดยืนของประเทศไทยเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันในปี 2025 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. 2568 ซึ่งลงนามเมื่อวันที่ 23 มิถุนายน 2025 และมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 26 มิถุนายน 2025 ได้จัดประเภทช่อดอกกัญชาใหม่ให้เป็นสมุนไพรควบคุม และกำหนดให้การจ่ายยาต้องใช้ใบสั่งยาเท่านั้น: โดยต้องเป็นแบบฟอร์มทางการ, ผู้ประกอบวิชาชีพที่ได้รับอนุญาต, สูงสุด 30 วัน, ไม่มีการเติมยา การโฆษณากัญชาถูกแบนในทุกช่องทาง ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงไม่มีแหล่งจำหน่ายที่ถูกกฎหมายในไทยทำการตลาดผลิตภัณฑ์กัญชาในฐานะการรักษาโรคลมชักในเด็ก การจัดหาที่ไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบมีโทษจำคุกสูงสุดหนึ่งปี ปรับสูงสุด 20,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ ดังนั้นเส้นทางที่ถูกต้องจึงเป็นเส้นทางทางการแพทย์ทั่วไป: คือผ่านกุมารแพทย์ประสาทวิทยา, มีการวินิจฉัยโรคที่มีการบันทึกเอกสาร, และใบสั่งยาที่อยู่ภายในระบบที่ได้รับใบอนุญาต
ประสบการณ์ทางคลินิกในไทยมีอยู่จริง ศูนย์สองแห่งภายใต้กรมการแพทย์ — สถาบันประสาทวิทยาและสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี — ได้รักษาเด็ก 14 คนที่มีภาวะโรคลมชักดื้อยาโดยใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีสัดส่วนแคนนาบิไดออลอย่างน้อย 20 ส่วนต่อเตตราไฮโดรแคนนาบินอลหนึ่งส่วน โดยมีค่ามัธยฐาน 5.6 mg/kg/day ในบรรดาเด็ก 9 คนที่ยังคงรับการรักษาต่อเนื่องโดยมีค่ามัธยฐาน 18 เดือน อัตราของผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษาในระดับ 50 เปอร์เซ็นต์ อยู่ที่ 50 เปอร์เซ็นต์สำหรับอาการชักแบบเกร็งกระตุก และ 43 เปอร์เซ็นต์สำหรับอาการชักทั้งหมด อาการไม่พึงประสงค์นั้นพบได้ทั่วไป — อาการง่วงซึม 64 เปอร์เซ็นต์, อาการชักแย่ลง 43 เปอร์เซ็นต์, อาการหงุดหงิด 42 เปอร์เซ็นต์, ความอยากอาหารลดลง 28 เปอร์เซ็นต์ — และ 5 ใน 14 คนหยุดการรักษาเนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง โดยหนึ่งรายมีภาวะตับอักเสบ นี่เป็นการศึกษาแบบไม่มีการควบคุม โดยไม่มีกลุ่มยาหลอก
ต้นทุน การจัดหา และกับดักของการข้ามพรมแดน
ยาที่ได้รับการอนุมัตินั้นมีราคาแพงและไม่ได้จดทะเบียนในทุกที่ในภูมิภาคนี้ ในที่ที่ไม่มีจำหน่าย ครอบครัวอาจได้รับข้อเสนอเป็นผลิตภัณฑ์ในประเทศที่เสริมแคนนาบิไดออล ซึ่งไม่ใช่ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ศึกษาในการทดลองหลัก แม้ว่าโมเลกุลในทางทฤษฎีจะเหมือนกันก็ตาม; ความเข้มข้น สารปนเปื้อน ความสม่ำเสมอในแต่ละรุ่นการผลิต และปริมาณเตตราไฮโดรแคนนาบินอลล้วนแตกต่างกัน ดังนั้นหลักฐานจากการทดลองจึงไม่สามารถนำมาใช้อ้างอิงแทนกันได้ และไม่ควรมีใครพกกัญชาข้ามพรมแดนมาที่นี่: เขตอำนาจศาลในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้หลายแห่งกำหนดบทลงโทษทางอาญาที่รุนแรงสำหรับการครอบครองและการนำเข้า
หากครอบครัวของคุณเคยผ่านเหตุการณ์นี้มา — การวินิจฉัยโรค, การรอคิว, การบันทึกอาการชัก, การตัดสินใจว่าจะลองใช้ยาอีกสักตัวดีหรือไม่ — ประสบการณ์ของคุณมีค่าต่อครอบครัวอื่นๆ ที่นี่มากกว่าสรุปข้อมูลการทดลองใดๆ บอกเราว่าเส้นทางการเข้าถึงในที่ที่คุณอยู่เป็นอย่างไร และมีการติดตามผลอะไรบ้าง และโปรดเน้นที่ประสบการณ์จริงมากกว่าการแนะนำผลิตภัณฑ์ มีประเด็นหนึ่งที่ไม่อาจต่อรองได้: ทุกการตัดสินใจเกี่ยวกับการเริ่ม หยุด การไทเทรตขนาดยา (titration) หรือการเปลี่ยนยากันชัก เป็นหน้าที่ของประสาทแพทย์ผู้ทำการรักษาเด็กของคุณ ไม่ใช่เรื่องที่ตัดสินใจผ่านกระทู้ในฟอรัมเด็ดขาด
บทความนี้เป็นส่วนหนึ่งของซีรีส์การศึกษาของ Asiannabis Community เกี่ยวกับกัญชาทางการแพทย์ นี่เป็นข้อมูลทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์ — การตัดสินใจด้านการรักษาเป็นของผู้ประกอบวิชาชีพที่ได้รับใบอนุญาต เนื้อหานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาในเขตอำนาจศาลที่กัญชาทางการแพทย์ได้รับอนุญาตตามกฎหมาย