大麻與癲癇：大麻二酚的實際功效與迷思
癲癇是全球唯一一個由大麻衍生藥物完全通過監管標準的適應症——而該批准的範圍遠比新聞標題所暗示的要窄得多。
1. 為什麼癲癇成為唯一獲批的大麻素適應症
基於觀察性證據，大麻已被提議用於治療疼痛、焦慮、噁心及其他多種症狀。但癲癇的情況因程序性原因而有所不同：每28天的癲癇發作次數是一個硬性數據，且由於三種嚴重的兒童症候群在定義上即屬於抗藥性（難治型），因此隨機安慰劑對照的附加試驗在倫理上是可接受的，即兒童在保留現有藥物的同時，額外加上大麻二酚 (cannabidiol) 或匹配的安慰劑。
2. 獲批的純化大麻二酚藥物
哪些監管機構批准了它，以及何時批准
該藥物是來自 GW Pharmaceuticals（現為 Jazz Pharmaceuticals 的一部分）的純化大麻二酚口服溶液，在美國以 Epidiolex 的名稱銷售，在歐洲和澳洲則稱為 Epidyolex：具有製藥級品質、明確的濃度，且四氫大麻酚 (tetrahydrocannabinol) 含量微乎其微。
美國食品藥品監督管理局 (FDA) 於 2018 年批准其用於雷葛氏症候群 (Lennox-Gastaut syndrome) 和卓飛症候群 (Dravet syndrome)，並於 2020 年 8 月新增結節性硬化症 (tuberous sclerosis complex)；目前該仿單涵蓋這三種疾病，適用於一歲以上的患者。歐盟委員會於 2019 年 9 月 19 日授權使用，但在措辭上有個重要的差異：在歐洲，這兩種症候群僅獲准與克羅巴佔 (clobazam) 併用，且適用於兩歲以上。結節性硬化症的適應症則於 2021 年 4 月跟進，但沒有上述併用條件；澳洲於 2020 年 9 月為其註冊，加拿大則於 2023 年 12 月。沒有任何批准涵蓋將大麻或一般的大麻二酚用於治療癲癇。
仿單上的三種症候群
| 特徵 | 卓飛症候群 | 雷葛氏症候群 | 結節性硬化症 |
|---|---|---|---|
| 性質 | 遺傳性腦病變，常與 SCN1A 相關 | 幼年起發的多種類型癲癇 | 伴隨良性腫瘤的多系統疾病 |
| 計算終點 | 痙攣性發作 | 猝倒發作（強直或失張力性跌倒） | 所有相關癲癇發作 |
| 批准情況 | 2018 年美國，2019 年歐洲 | 2018 年美國，2019 年歐洲 | 2020 年美國，2021 年歐洲 |
3. 關鍵試驗的測量內容與發現
每一項研究都進行了為期四週的基準線次數統計，隨後將患者隨機分配，在通常包含三到四種抗癲癇藥物的現有療程中，加入大麻二酚或安慰劑。此處顯示了兩個組別的數據，因為若只看減少的數據而不與安慰劑對照，將會產生誤導。
| 試驗 | 症候群，計算的發作類型 | 劑量 | 大麻二酚 | 安慰劑 | 結果 |
|---|---|---|---|---|---|
| Devinsky 2017 | 卓飛，痙攣性 | 20 mg/kg/day | 38.9% | 13.3% | 差異 −22.8 個百分點，P=0.01 |
| Miller 2020 | 卓飛，痙攣性 | 10 和 20 mg/kg/day | ~49% 和 46% | ~27% | P=0.0095，P=0.0299 |
| Devinsky 2018 | 雷葛氏，猝倒 | 10 和 20 mg/kg/day | 37.2% 和 41.9% | 17.2% | P=0.002，P=0.005 |
| Thiele 2018 | 雷葛氏，猝倒 | 20 mg/kg/day | 43.9% | 21.8% | 差異 −17.21，P=0.0135 |
| Thiele 2021 | 結節性硬化症，所有 | 25 和 50 mg/kg/day | 48.6% 和 47.5% | 26.5% | P<0.001，P=0.002 |
讀懂數據而不被誤導
在沒有活性藥物的情況下，安慰劑組的發作次數下降了 13% 到 27%：這歸因於嚴重癲癇的波動性、更嚴密的日誌記錄、回歸平均值現象以及患者期望。藥物的實際效果是這兩個數據列之間的差距，約為 20 到 25 個百分點。
反應率（responder rates）也說明了同樣的結果。在首個卓飛症候群試驗中，43% 的患者達到了至少 50% 的發作減少，而安慰劑組則為 27%，單看這一點並未達到統計學上的顯著差異 (P=0.08)。在結節性硬化症中，25 mg/kg/day 的反應率為 36%，50 mg/kg/day 的反應率為 40%，而安慰劑組則為 22%。完全無發作（Seizure freedom）的情況非常罕見：治療組為 5%，而安慰劑組為 0。大約有一半接受治療的兒童無明顯反應，且 2024 年在日本進行的一項第三期試驗未能達到其終點。
4. 試驗中使用的劑量（作為研究事實報告）
這些數據記錄了研究中在有實驗室監測與監督下所給予的劑量。它們並非指示：這裡的任何內容都不應用來開始、停止或計算劑量。
卓飛症候群和雷葛氏症候群的試驗研究了 10 和 20 mg/kg/day 的劑量，透過漸進式的滴定給藥 (titration) 達到該數值；結節性硬化症試驗則研究了 25 和 50 mg/kg/day 的劑量。處方資訊將雷葛氏和卓飛症候群的維持劑量設定為 10 mg/kg/day，最大劑量為 20；而結節性硬化症的維持劑量則為 25 mg/kg/day，因為更高的劑量並沒有更有效，且耐受性較差。
滴定給藥 (titration)、監測以及任何療程的更改，都應由主治神經科醫師負責。家屬絕不應自行決定減少或替換現有的抗癲癇藥物；對已建立的抗癲癇藥物進行突然的更改可能會造成嚴重的傷害。
5. 隨機試驗中記錄的不良反應
根據仿單上有關雷葛氏與卓飛症候群的試驗數據（對照安慰劑）：在嗜睡方面，10 mg/kg/day 劑量下為 23%，20 mg/kg/day 劑量下為 25%，而安慰劑組為 8%；食慾減退方面，分別為 16% 和 22%，而安慰劑組為 5%；腹瀉方面，分別為 9% 和 20%，而安慰劑組為 9%，這表示在較低劑量下，腹瀉的發生率並不比安慰劑高。在結節性硬化症試驗中，25 mg/kg/day 的劑量下：腹瀉為 31% 對比 25%，食慾減退為 20% 對比 12%，嗜睡為 13% 對比 9%。
肝酵素升高
在雷葛氏與卓飛症候群試驗中，13% 接受大麻二酚治療的患者其丙氨酸轉氨酶 (Alanine aminotransferase) 超過正常值上限的三倍，而安慰劑組為 1%；在結節性硬化症試驗中此比例為 12%。作為通報不良反應的轉氨酶升高：在 10 mg/kg/day 劑量下為 8%，20 mg/kg/day 下為 16%，而安慰劑組為 3%。
此風險並不平均：在治療劑量下，仿單報告指出，同時服用丙戊酸 (valproate) 和克羅巴佔 (clobazam) 的患者有 30% 出現此類升高，僅服用丙戊酸的為 21%，僅服用克羅巴佔的為 4%，兩者皆未服用的為 3%。在為期三年的卓飛症候群延伸試驗中，315 名患者中有 21% 出現此情況，其中 93% 的患者有服用丙戊酸。
6. 改變整幅圖景的藥物相互作用
克羅巴佔、丙戊酸與酵素情況
克羅巴佔 (Clobazam) 是一種廣泛用於這些症候群的苯二氮平類藥物。大麻二酚會中度抑制 CYP2C19 酵素，該酵素負責清除克羅巴佔的活性代謝物 去甲克羅巴佔 (N-desmethylclobazam / norclobazam)，這會導致去甲克羅巴佔的濃度大幅上升——Rogawski 描述其增加約 2.5 到 3 倍，這意味著一些被歸因於大麻二酚的鎮靜作用，實際上是苯二氮平類藥物的效應。仿單建議開立處方的醫師若觀察到不良反應，應考慮減少克羅巴佔的劑量：這必須是醫師在藥物濃度監測下做出的決定，絕不能由家屬自行決定。丙戊酸幾乎不會改變大麻二酚的濃度，但卻明顯增加了肝酵素升高的風險。
大麻二酚由 CYP2C19 和 CYP3A4 酵素代謝；它會中度抑制 CYP2C19，輕度抑制 CYP1A2 和 UGT1A9，並可能與 CYP2B6 和 CYP2C8 的受質產生交互作用。
| 合併用藥 | 發生什麼情況 | 為什麼重要 |
|---|---|---|
| 克羅巴佔 (Clobazam) | 活性代謝物去甲克羅巴佔顯著上升 | 增加鎮靜作用；使治療效益的歸因變得模糊 |
| 丙戊酸 (Valproate) | 肝酵素升高的發生率較高 | 導致轉氨酶風險的最大單一因素 |
| 司替戊醇 (Stiripentol) | 司替戊醇的藥物暴露量增加 | 在卓飛症候群療程中很常見 |
| 依維莫司 (Everolimus) | 暴露量增加約 2.5 倍 | 在結節性硬化症中具有直接相關性 |
7. 治療效益中有多少是來自克羅巴佔的相互作用？
Rogawski 在 2019 年的《癲癇與行為》（Epilepsy and Behavior）期刊中強調了一項開放標籤數據：服用克羅巴佔的患者中有 51% 為有反應者，而未服用的患者僅為 27%；他主張需要對照試驗來證明大麻二酚是否完全具有獨立的抗癲癇活性。歐洲的許可證要求必須與克羅巴佔併用，這反映了監管機構拒絕對此問題表態。反之，Devinsky 及其同事在 2020 年的《斯堪地那維亞神經學學報》（Acta Neurologica Scandinavica）中，匯總了涵蓋 714 名患者的四項隨機試驗，發現無論是否併用克羅巴佔，與安慰劑相比都有顯著的發作減少。子組分析無法完全解決這個爭議。
8. 純化的分離物 (isolate) 與全譜提取物的對比
「全株更好」的說法通常可追溯至一篇論文：Pamplona、da Silva 和 Coan 於 2018 年發表在《神經學前沿》（Frontiers in Neurology）的一項觀察性數據薈萃分析。在最寬鬆的衡量標準下——任何形式的改善——使用富含大麻二酚提取物的患者有 71% 獲得改善，而使用純化大麻二酚的患者則為 46%。但在達到至少 50% 減少發作的門檻時，這種差異就消失了：37% 對比 42%。提取物組的平均劑量要低得多，約為 6 mg/kg/day，而純化組為 25 到 27 mg/kg/day。
為什麼這種比較尚未定論
每一項納入的研究都是觀察性且非盲性的，並沒有安慰劑組；正如作者所寫，我們無法量化其中有多少反應是安慰劑效應。劑量也無法直接比較，因此配方與劑量之間存在混雜因素。在最容易受期望偏誤影響的寬鬆終點上，提取物看起來效果更好；但在嚴謹的終點上，兩者並沒有差異。目前還沒有任何隨機的頭對頭試驗能解決這個問題。
9. 未受監管的大麻二酚產品屬於不同的類別
Bonn-Miller 及其同事在 2017 年的《美國醫學會雜誌》（Journal of the American Medical Association）中，測試了來自 31 家網路公司的 84 款大麻二酚產品。約有 30% 產品的大麻二酚含量在標示量的 10% 誤差範圍內；大約 42% 的含量高於聲稱的數值，約 26% 的含量較低。在不可忽視的少數產品中檢測出了四氫大麻酚——當使用者是兒童時，這是一個嚴重的問題。
污染與偽劣產品
在 2017 年 10 月至 2018 年 1 月期間，猶他州公共衛生當局調查了 52 起因使用以大麻二酚名義銷售，但實際上含有合成大麻素的產品所引發的急性中毒事件；約有 60% 的人住院，出現精神狀態改變、嘔吐、癲癇發作或發抖等症狀。一款宣稱用來控制癲癇的產品，反而引發了癲癇。農藥殘留、溶劑殘留、重金屬以及微生物污染帶來了進一步的風險。主打健康保健的精油並不是價格更親民的獲批藥物：支持治療癲癇的證據是依附於受監管的產品上，而非該分子本身。
10. 準確講述 Charlotte Figi 的故事
Charlotte Figi 於 2006 年 10 月 18 日出生於科羅拉多州，大約三個月大時首次癲癇發作，後來被診斷出患有卓飛症候群。據報導，在經歷了許多藥物治療無效後，到她五歲時每週有高達 300 次的痙攣性癲癇發作。2012 年，她的家屬取得了一種四氫大麻酚含量低而大麻二酚含量高的大麻提取物（來自後來被重新命名為 Charlotte’s Web 的大麻品種），並報告其癲癇發作次數大幅減少；2013 年，她出現在 Sanjay Gupta 主持的 CNN 紀錄片《Weed》中。她於 2020 年 4 月 7 日逝世，得年 13 歲，死因是肺炎引發癲癇發作後造成的呼吸衰竭和心搏驟停。
它證明了什麼，以及未證明什麼
其政策效應十分迅速：許多家庭搬遷到科羅拉多州，各個司法管轄區通過了針對大麻二酚的獲取法律，而隨之產生的公眾壓力使得上述的正式試驗得以獲得資金。
她的案例證明了一個孩童在開始使用富含大麻二酚的提取物後獲得了戲劇性的改善，也證明了單一案例改變法律的速度，可能比委員會十年的工作還要快。但這並沒有證明大麻二酚的平均療效，因為單一案例無法做到這一點；這也沒有證明全譜 (full spectrum) 提取物優於純化的產品，因為兩者並未進行比較；它更沒有確立任何劑量或配方標準。這並非在批評 Figi 一家（他們從未做出其他誇大的宣稱），而是在批評這個故事後來被有心人士濫用的方式。
11. 尚未確立的事項
成人局部性癲癇與四氫大麻酚的作用
最常見的成人抗藥性癲癇並沒有可與之比擬的證據基礎。2022 年在《JAMA Network Open》發表的一項隨機試驗，研究了經皮給藥 (transdermal) 大麻二酚作為成人局部性癲癇的輔助治療，結果發現與安慰劑相比並無差異：每 28 天的發作次數在較低劑量下為 2.51 次，較高劑量下為 2.59 次，而安慰劑組為 2.49 次 (P=0.89 和 P=0.32)。其開放標籤的延伸試驗看起來雖然令人鼓舞，到了第六個月有 60.8% 的患者達到至少 50% 的減少——但這恰好說明了為什麼延伸試驗無法取代安慰劑對照組。目前沒有任何隨機證據顯示四氫大麻酚能減少癲癇發作，而且它對發育中的大腦有其自身的風險。
長期預後結果
開放標籤的延伸試驗是目前能獲得的最長期觀察數據，且沒有安慰劑組。在 315 名患者為期三年的卓飛症候群延伸試驗中，第一年的留存率為 72%，第二年為 53%，第三年為 45%；97% 的人報告了不良事件，最常見的是腹瀉 (43%)、發燒 (39%)、食慾減退 (31%)。大麻二酚在整個童年時期對認知、發育和行為的影響仍然未知。
12. 東南亞家庭的現實情況
泰國的立場在 2025 年發生了急劇變化。於 2025 年 6 月 23 日簽署並於 2025 年 6 月 26 日生效的泰國衛生部《管控草藥（大麻）公告》佛曆2568年，重新將大麻花列為管控草藥，並規定僅能憑處方供應：需要官方表單、授權執業醫師開立、最長 30 天的用量且不可連續處方。所有管道均禁止大麻廣告，這就是為什麼沒有任何合法的泰國來源會將大麻產品行銷為兒童癲癇的療法。違規供應者最高可處一年有期徒刑，或併科最高兩萬泰銖的罰款，或兩者兼施。因此，取得途徑仍必須遵循常規的醫療途徑：由小兒神經科醫師診斷、具備正式的文件記錄，並在許可證系統內開立處方。
泰國已有相關的臨床經驗。泰國醫療服務部（Department of Medical Services）轄下的兩個中心——泰國神經學研究所與詩麗吉王后國家兒童健康研究所——治療了 14 名患有抗藥性癲癇的兒童，使用的是大麻二酚與四氫大麻酚比例至少為 20:1 的產品，中位數劑量為 5.6 mg/kg/day。在持續治療中位數為 18 個月的 9 名兒童中，痙攣性發作的 50% 反應率為 50%，總發作的 50% 反應率為 43%。不良反應很常見——嗜睡 64%、癲癇發作惡化 43%、煩躁 42%、食慾減退 28%——而 14 名兒童中有 5 名因嚴重不良反應而停止治療，其中 1 名罹患肝炎。這是一項無對照組、且沒有安慰劑組的試驗。
成本、供應與跨境陷阱
獲批的藥物價格高昂，且並非在該地區的所有地方都已註冊。在無法取得該藥物的地方，家屬可能會獲得當地自製的富含大麻二酚製劑，儘管名義上是相同的分子，但這並非在關鍵試驗中研究的產品；其濃度、污染物、批次一致性和四氫大麻酚含量都不同，因此試驗證據不能直接套用。任何人也不應該在該地區攜帶大麻跨境：幾個東南亞的司法管轄區對持有和進口都會處以嚴厲的刑事處罰。
如果您的家庭曾熬過這一切——診斷、排隊等候、記錄癲癇發作日誌、決定是否要再嘗試一種新藥物——那麼您的經驗對這裡的其他家庭來說，比任何試驗數據總結都來得更有價值。請告訴我們您所在地區的獲取途徑是什麼樣的，以及包含哪些監測項目，也請將內容聚焦於實際生活經驗，而非產品推薦。有一點是沒有妥協餘地的：每一個關於開始、停止、滴定給藥 (titration) 或替換抗癲癇藥物的決定，都必須由您孩子的主治神經科醫師來決定，絕不能聽信論壇文章。
本文是 Asiannabis 社群關於醫用大麻的教育系列文章之一。本文僅提供一般資訊，不構成醫療建議——治療決策必須由具備執照的醫師做出。內容僅供在醫用大麻合法之司法管轄區內作為教育用途。