다음 원문을 번역·편집했습니다: Martin Woodbridge, A Primer to Medicinal Cannabis (Bedrocan, 2018). 보조 자료는 글 끝의 참고 문헌에 정리했습니다.
의료용 대마의 안전성을 다룬 글은 대부분 대마로 무엇을 치료할 수 있는지를 묻습니다. 이 글은 다른 질문을 다룹니다. 누가 사용하면 안 되는지, 그리고 누가 특별히 조심해야 하는지입니다. 이 목록은 짧고 내용도 잘 정리되어 있습니다. 그런데 환자들은 보통 이 부분을 가장 늦게 찾아봅니다. 1부에서는 핵심 용어를 먼저 설명합니다. 그다음 정신 질환, 심장 질환, 간 질환, 고령 환자를 차례로 다룹니다.
먼저 읽어 주세요. 아래 내용은 의학적 조언이 아니며, 스스로 진단하는 도구도 아닙니다. 태국에서 대마 꽃은 공중보건부 고시 「통제 약초(대마)」 불기 2568년에 따른 통제 약초입니다. 이 고시는 2025년 6월 26일부터 시행되고 있습니다. 대마 꽃은 PT 33 (ภ.ท.33) 양식의 처방전이 있어야만 판매할 수 있습니다. 처방전 한 장으로 처방받을 수 있는 기간은 최대 30일입니다. 처방전은 권한을 받은 의료인이 발급해야 합니다. 의사, 치과의사, 약사, 태국 전통의학 시술자, 응용 태국 전통의학 시술자, 중의사, 면허를 받은 민간 치료사가 여기에 해당합니다.
이 글의 모든 내용은 그 의료인과 상의할 사항입니다. 어느 것도 혼자 판단해서 치료를 시작하거나 중단하거나 바꿀 이유가 되지 않습니다. 처방받은 약을 갑자기 끊는 것이 피하려던 위험보다 더 위험할 수 있습니다. 여기 나온 내용 중 해당하는 것이 있다면 메모해 두세요. 그리고 다음 진료 때 그 메모를 가져가세요.
금기증과 주의 사항: 서로 다른 두 용어
금기증(사용 금지 사항)은 그 약을 아예 쓰지 말아야 한다는 뜻입니다. 예상되는 해가 기대할 수 있는 이익보다 크다는 의미입니다.
주의 사항(상대적 금기증이라고도 합니다)은 약을 쓸 수는 있지만 방식을 바꿔야 한다는 뜻입니다. 시작 용량을 낮추거나, 검진을 더 자주 받거나, 카나비노이드 배합을 바꾸거나, 다른 방법으로 복용하는 것이 그 예입니다.
의료용 대마에서 절대적 금기증에 해당하는 경우는 아주 적습니다. 대부분은 주의 사항입니다. 실제로 이 목록의 항목 대부분은 "절대 쓰지 말라"는 뜻이 아닙니다. "처방자에게 알리고 함께 계획을 세우라"는 뜻입니다.
근거는 얼마나 탄탄한가
의료용 대마에 관한 가이드라인은 오래 쓰인 약물군의 가이드라인보다 덜 확립되어 있습니다. 진행된 임상시험이 더 적기 때문입니다. 아래 내용 중 상당수는 무작위 배정 임상시험에서 나온 것이 아닙니다. 무작위 배정 임상시험에서는 어떤 환자가 약을 받고 어떤 환자가 비교군이 될지를 우연이 정합니다. 그 대신 가이드라인의 상당 부분은 다음 세 가지의 더 약한 근거에서 나옵니다.
- 약리학: 약이 몸 안에서 어떻게 작용하는지에 대해 알려진 지식
- 관찰 연구: 연구자가 환자를 추적 관찰하지만, 누가 어떤 치료를 받을지는 정하지 않는 연구
- 처방자 합의: 경험 많은 처방자들이 대체로 동의하는 내용
이 내용을 이렇게 활용하세요: 어떤 질환에 대마가 “안전하다고 입증됐다” 또는 "위험하다고 입증됐다"는 온라인 주장은 조심해서 받아들이세요. 내 경우에 현재 가이드라인이 어떻게 말하는지 처방자에게 물어보세요.
이 목록의 출처
주요 출처는 Martin Woodbridge가 쓴 2018년 안내서 A Primer to Medicinal Cannabis입니다. 그는 약리학자이자 정책 분석가, 임상 교육자입니다. 2007년에는 뉴질랜드 보건부를 위해 뉴질랜드의 의료용 대마 가이드라인을 작성했습니다. 이 책을 펴낸 Bedrocan은 의료용 대마를 생산하는 네덜란드 회사입니다. 이 글에서는 이 책을 줄여서 「Primer」라고 부릅니다. 책에는 네덜란드 전문가 두 명의 인터뷰가 실려 있습니다. 한 명은 통증 전문의로, 장기 통증 치료를 전문으로 하는 의사입니다. 다른 한 명은 조제 약사로, 환자에게 직접 약을 내주는 약사입니다.
아래 모든 그룹에 해당하는 두 가지
첫째, 위험의 대부분은 THC에서 나옵니다. THC는 '취한 느낌(하이)'을 일으키는 카나비노이드입니다. 정신 상태, 정신 건강, 심장에 대한 위험은 대부분 THC에서 비롯됩니다. 그래서 위험이 높은 환자를 위한 가이드라인은 CBD 우세 제품 쪽을 권하는 경향이 있습니다. CBD 우세 제품은 CBD가 대부분이고 THC는 적거나 거의 없는 제품입니다.
CBD에도 나름의 위험이 있습니다. CBD는 CYP 효소(사이토크롬 P450)라는 간 효소군의 작용을 늦춥니다. 이 효소들은 흔히 쓰는 많은 약을 분해합니다. CBD가 이 효소들을 늦추면 다른 약이 혈액 속에 쌓일 수 있습니다. 대마와 다른 약 사이의 상호작용은 대부분 CBD의 이런 작용 때문에 생깁니다.
CBD는 혈액 검사에서 간 효소 수치가 올라가는 것과도 관련이 있습니다. 이는 간에 부담이 가고 있다는 신호입니다. 특히 발작 치료제인 발프로에이트(valproate)를 함께 먹는 사람에게서 잘 나타납니다. 따라서 CBD 우세 제품으로 바꾸더라도 정기 검진은 여전히 필요합니다.
둘째, 부작용 대부분은 용량과 투여 경로에 따라 달라집니다. 투여 경로란 약이 몸에 들어가는 방식입니다. 흡입하거나, 삼키거나, 혀 밑에 넣거나, 피부에 바르는 방식이 있습니다. 투여 경로마다 작용 방식이 다르고, 용량이 높을수록 부작용도 많아집니다. 그래서 처방 가이드라인은 낮게 시작해 천천히 늘려라라고 말합니다. 적은 용량으로 시작해서 천천히 올리라는 뜻입니다.
이렇게 해 보세요: 처방자가 어떤 제품, 어떤 THC 대 CBD 비율, 어떤 투여 경로를 골랐는지, 그리고 그 이유가 무엇인지 물어보세요. 이유를 알고 있으면 일이 계획대로 흘러가지 않을 때 더 빨리 알아챌 수 있습니다.
정신증 또는 중증 정신 질환 병력
발표된 문헌에서 가장 분명한 주의 사항입니다. 자료들 사이에 이견도 가장 적습니다.
정신증은 현실 감각을 잃는 상태를 말합니다. 환청이 들리거나, 사실이 아닌 것을 굳게 믿는 것이 그 예입니다. THC는 정신증 증상을 유발할 수 있습니다. Primer는 분명하게 말합니다. 본인이나 가족에게 정신증, 다른 중증 정신 질환, 또는 우울증 병력이 있는 사람은 의료용 대마를 사용하지 말아야 한다고 합니다.
Primer에 인터뷰가 실린 네덜란드 약사는 알려진 금기증 중 하나로 조현병을 꼽습니다. 그는 실제 현장에서 보는 주요 위험 세 가지를 말합니다. 첫째는 급성 중독, 즉 지나치게 취하는 것입니다. 둘째는 정신 질환이 있는 사람에게 정신증 증상을 일으키는 것입니다. 셋째는 이미 있는 우울증을 악화시키는 것입니다.
가족력도 중요합니다. 환자들은 가족력을 흔히 대수롭지 않게 넘깁니다. 하지만 가족력을 따지는 데에는 분명한 이유가 있습니다. THC로 인한 정신증은 주로 유전적으로 취약성을 타고난 사람에게서 생깁니다. 가까운 친척에게 정신증이 있었다면, 그것은 대략적이지만 실제적인 신호입니다. 나 역시 같은 취약성을 지니고 있을 수 있다는 뜻입니다.
우울증과 양극성 장애에 대해서는 의견이 더 갈립니다. 양극성 장애는 기분이 가라앉는 시기와 비정상적으로 들뜨고 과활동적인 시기가 번갈아 나타나는 질환입니다. Primer는 우울증을 ‘사용 금지’ 쪽에 둡니다. 다른 자료들은 우울증을 사용 배제 사유가 아니라, 경과를 지켜봐야 하는 주의 사항으로 봅니다. 모든 자료가 동의하는 점이 하나 있습니다. 처방자는 나쁜 반응이 생긴 뒤가 아니라 첫 처방 전에 정신 건강 병력을 알아야 한다는 것입니다.
처방자와 상의할 사항:
- 본인의 정신증, 조현병, 양극성 장애, 중증 우울증 병력, 또는 정신 질환으로 입원한 적이 있는지
- 가족 중에 같은 질환이 있는 사람이 있는지
- 과거에 대마로 나쁜 반응을 겪은 적이 있는지. 몇 년 전 일이라도, 기호용으로 사용했을 때의 일이라도 포함합니다.
역자 주: 몇 년 전에 겪은 나쁜 반응, 특히 기호용 사용 중에 생긴 일을 말하기가 부끄러울 수 있습니다. 그래도 처방자에게 말하세요. 처방자가 안전한 제품을 고르는 데 필요한 의료 정보일 뿐, 고백이 아닙니다.
심장 및 혈관 질환
카나비노이드는 심장과 혈관에 실제로 영향을 미칩니다. 그리고 이 영향은 동시에 두 방향으로 작용합니다.
- 복용 직후 대마는 보통 심박수를 높입니다.
- 동시에 몸의 혈관을 넓혀서 혈관이 혈류에 주는 저항이 줄어들고, 그 결과 혈압이 떨어집니다.
동맥이 이미 좁아진 심장을 떠올려 보세요. 이런 심장은 '관상동맥 예비력’이 적습니다. 심장이 더 열심히 일할 때 심장 근육에 혈액을 더 보낼 여유가 적다는 뜻입니다. 심장이 빨리 뛰면 산소가 더 필요합니다. 그런데 혈압이 낮아지면 좁아진 동맥으로 흘러가는 혈액은 오히려 줄어듭니다. 그러면 심장 근육에 산소가 모자라게 됩니다. 의사들은 이것을 심근 허혈이라고 부르며, 대마가 심근 허혈을 일으키는 과정이 바로 이것입니다.
Primer는 심장 질환 병력이 있거나 심장약을 먹는 사람은 의료용 대마를 피해야 한다고 말합니다. 사용하더라도 반드시 의료진의 면밀한 감독 아래에서만 써야 한다고 합니다. 네덜란드 약사는 알려진 금기증으로 부정맥(불규칙한 심장 박동)과 그 밖의 심장 질환을 꼽습니다.
네덜란드 통증 전문의는 한 가지 투여 경로, 즉 흡연에 대해 한발 더 나아갑니다. 대마 흡연은 심근경색과 뇌졸중 위험 증가와 관련이 있습니다. 그 원인 중 하나는 심장에 더해지는 부담입니다. 또 다른 원인은 연기 속의 일산화탄소입니다. 일산화탄소는 혈액에서 산소를 운반하는 헤모글로빈과 결합해 카복시헤모글로빈을 만듭니다. 카복시헤모글로빈이 많은 혈액은 산소를 덜 운반합니다. 그의 결론은 분명합니다. 흡연은 어떤 경우에도 권장하지 않습니다.
이 점은 약 자체의 위험과 복용 방법의 위험을 구분해 줍니다. 기화기(vaporiser)는 대마를 태우지 않고 가열하기 때문에 연소 생성물이 생기지 않습니다. 다만 기화 방식을 쓴다고 해서 THC가 심박수와 혈압에 미치는 영향이 사라지지는 않습니다.
처방자와 상의할 사항: 진단받은 심장 질환, 불규칙한 심장 박동, 과거의 심근경색이나 뇌졸중, 협심증(심장 근육에 산소가 부족할 때 생기는 가슴 통증), 조절되지 않는 고혈압, 그리고 복용 중인 모든 심장약.
역자 주: 지금 대마를 흡연하고 있다면 처방자에게 솔직하게 말하고, 어떤 다른 투여 경로가 맞을지 물어보세요. 심장 질환이 있는 사람에게 투여 경로는 가장 유용한 상담 주제 중 하나입니다.
간 질환
간은 몸이 카나비노이드를 분해하고 몸 밖으로 내보내는 곳입니다. THC는 주로 CYP2C9 효소가 분해하고, CYP3A4가 이를 돕습니다. CBD는 CYP2C19와 CYP3A4가 분해합니다. 간이 손상되면 이 물질들을 더 느리게 처리합니다. 그러면 보통 용량을 써도 혈중 농도가 더 높아지고, 의도한 것보다 더 오래 유지됩니다.
여기서 가이드라인은 "쓰지 말라"가 아닙니다. "경과를 지켜보고 그에 맞게 용량을 정하라"입니다. 간 질환이 있는 사람은 용량이 간이 감당할 수 있는 범위 안에 있도록 의료진의 감독을 받아야 합니다.
간을 확인해야 하는 이유가 하나 더 있습니다. 간 검사 이상은 주로 CBD의 부작용으로 보고되어 왔습니다. 의약품 CBD인 Epidiolex의 임상시험에서 간 효소 수치 상승은 주로 발프로에이트를 함께 먹는 환자에게서 나타났습니다. 이 때문에 처방자는 치료를 시작하기 전에 간 검사를 하고, 나중에 다시 검사합니다. 첫 번째 검사를 기준치(baseline) 검사라고 합니다. 앞에서 설명했듯이 이 검사는 CBD 우세 제품에도 똑같이 적용됩니다.
처방자와 상의할 사항: 간염(간의 염증), 간경변(간이 굳고 흉터가 생긴 상태), 지방간, 간 혈액 검사 이상, 그리고 간에서 처리되는 다른 모든 약, 특히 발프로에이트.
역자 주: 최근에 간 혈액 검사를 받은 적이 없다면, 시작하기 전에 검사가 필요한지 물어보세요. 그 결과가 나중에 받을 검사와 비교할 출발점이 됩니다. 복용 약 목록에는 태국 전통 약초와 건강보조식품도 함께 적으세요. 처방자는 모르는 것을 평가할 수 없습니다.
고령 환자
고령 환자는 THC가 정신과 신경계에 미치는 영향에 더 강하게 반응합니다. 기립성 저혈압에도 더 강하게 반응하는데, 낙상을 일으키기 때문에 이쪽이 더 큰 위험입니다. Primer는 이미 잘 넘어지는 고령자와 치매 환자에 대해 이 점을 특히 강조합니다. 그리고 대마가 적합하다고 판단되더라도 고령 환자는 낮은 용량으로 시작해야 한다고 덧붙입니다.
기립성 저혈압: 알아보는 방법과 THC가 낙상 위험을 높이는 이유
기립성 저혈압은 일어설 때 혈압이 떨어지는 현상입니다. 침대나 의자에서 일어나자마자 어지럽거나 머리가 핑 돕니다. 눈앞이 뿌옇거나 흐려질 수 있고, 쓰러지지 않으려고 무언가를 붙잡아야 할 수도 있습니다.
심장 부분에서 설명했듯이 THC는 혈관을 넓히고 혈압을 낮춥니다. 고령자는 이 영향에 더 민감합니다. THC 때문에 졸리거나 반응이 느려지기까지 하면, 잠깐의 어지럼이 쉽게 낙상으로 이어집니다.
여든 살 노인에게 낙상은 가벼운 부작용이 아닙니다. 되돌릴 수 없는 쇠약의 시작이 되는 경우가 많습니다.
태국 환경에 관한 역자 주: 30–35 °C의 더위와 물을 충분히 마시지 않는 습관은 모두 일어설 때의 혈압 저하를 더 심하게 만들 수 있습니다. 더운 날씨에 땀을 많이 흘리면 탈수가 올 수 있고, 탈수는 혈압을 떨어뜨립니다. 밤은 위험한 시간대입니다. 고령 환자는 어두울 때 화장실에 가려고 일어날 수 있고, 정전 중일 때도 있습니다. 다음 방법은 어지러운 순간이 낙상으로 끝날 가능성을 줄여 줍니다.
- 일어서기 전에 침대 가장자리에 잠깐 앉아 있습니다.
- 침대 옆에 손전등이나 건전지식 야간등을 둡니다.
- 의사가 수분 섭취를 제한하라고 하지 않았다면, 하루 동안 물을 충분히 마십니다.
- 처음 몇 주 동안 지켜봐야 할 신호를 가족에게 알려 줍니다. 일어설 때의 어지럼이나 평소와 다른 졸림이 그 예입니다.
졸음을 더하는 다른 약
이 그룹의 치료가 약리학만 보고 예상하는 것보다 더 어려운 이유가 두 가지 더 있습니다.
첫째는 다약제 복용(polypharmacy), 즉 여러 가지 약을 동시에 먹는 것입니다. 고령자는 이런 경우가 더 많습니다. 이 약들 중 상당수는 졸음을 일으키고, 대마는 그 졸음을 더합니다.
둘째는 네덜란드 통증 전문의가 직접 본 상호작용입니다. 카나비노이드를 다른 중추신경 억제제와 함께 쓰면 진정 작용이 훨씬 강해질 수 있습니다. 중추신경 억제제는 오피오이드 진통제처럼 뇌의 활동을 늦추는 약입니다. 이 효과는 고령 환자에게서 가장 강하게 나타났습니다. 심한 졸음과 환각이 모두 보고되었습니다.
처방자와 상의할 사항: 나이, 넘어진 적이 있는지나 일어설 때 어지러운지, 기억력 문제나 치매, 그리고 수면제와 오피오이드 진통제를 포함한 복용 약 전체 목록.
진료 전에: 1부 체크리스트
처방자를 만나기 전에 다음 내용을 적어 두세요. 이 정보가 있으면 처방자는 전체 상황을 보고 제품, 용량, 투여 경로를 고를 수 있습니다.
- 정신 건강: 본인이나 가족의 정신증, 조현병, 양극성 장애, 중증 우울증 병력 또는 정신 질환으로 입원한 적이 있는지, 그리고 과거에 대마로 나쁜 반응을 겪은 적이 있는지.
- 심장: 심장 질환 진단, 불규칙한 심장 박동, 심근경색, 뇌졸중, 협심증, 조절되지 않는 혈압, 그리고 모든 심장약. 지금 대마를 흡연하고 있는지도 말하세요.
- 간: 간염, 간경변, 지방간, 간 검사 이상, 발프로에이트, 그리고 간에서 처리되는 다른 약.
- 나이와 낙상: 과거의 낙상, 일어설 때의 어지럼, 치매, 수면제, 오피오이드 진통제.
2부에서는 물질 사용 장애, 어린이와 청소년, 다른 약과의 상호작용, 운전, 임신과 수유를 다룹니다. 마지막에는 모든 그룹을 정리한 요약표가 있습니다.
이 목록에 있는 사항 때문에 처방자가 치료를 바꾼 적이 있다면, 무엇이 왜 바뀌었는지 아래 댓글로 알려 주세요. 시작 용량을 낮추거나, CBD 우세 제품으로 바꾸거나, 투여 경로를 바꾼 경우가 그 예입니다. 여러분의 경험이 다른 독자에게 도움이 될 수 있습니다. 용량 수치는 적지 말고, 그렇게 결정한 이유를 적어 주세요.
이 글은 일반적인 정보이며 의학적 조언이 아닙니다. PT 33에 따라 처방 권한을 가진 의료인의 평가를 대신하지 않습니다.
참고 문헌
- Woodbridge, Martin. A Primer to Medicinal Cannabis. Bedrocan, 2018. 네덜란드 통증 전문의와 네덜란드 조제 약사의 인터뷰가 실려 있습니다.
- 의약품 CBD(Epidiolex) 임상시험: 간 효소 수치 상승은 주로 발프로에이트를 함께 복용한 환자에게서 나타났습니다. 원문에는 개별 임상시험의 이름이 나와 있지 않습니다.
2부에서 계속: 의료용 대마의 금기증과 주의 사항: 물질 사용, 어린이, 약물 상호작용, 운전, 임신 (2부)