Большинство опубликованных материалов о безопасности медицинского каннабиса посвящено тому, что он может лечить. Этот материал о том, кому он не подходит. Этот список короток, он хорошо описан, и именно его пациенты чаще всего изучают в последнюю очередь.
Прочтите это в первую очередь. Ничто из написанного ниже не является медицинской рекомендацией и не служит инструментом самооценки. В Таиланде соцветие каннабиса является контролируемым растением согласно Уведомлению Министерства общественного здравоохранения о контролируемых растениях (каннабис) B.E. 2568. Оно может выдаваться только по рецепту на бланке PT 33, выписанному уполномоченным практикующим врачом. Каждый пункт на этой странице — повод обсудить вопрос с этим врачом. Это не повод самостоятельно начинать, прекращать или менять что-либо. Резкая отмена назначенного лекарства может быть опаснее того риска, которого вы пытаетесь избежать.
1. Два слова, которые нельзя считать взаимозаменяемыми
Противопоказание — это ситуация, в которой лекарство не следует применять вообще, поскольку ожидаемый вред превышает любую ожидаемую пользу. Предосторожность (или относительное противопоказание) — это ситуация, в которой применение всё же может быть уместным, но с более низкой начальной дозой, более тщательным наблюдением, другим соотношением каннабиноидов или другим путём введения.
Очень немногое в медицинском каннабисе относится к первой категории абсолютно. Большая часть относится ко второй, поэтому честный разговор на эту тему — это перечень обсуждений, а не перечень запретов. Опубликованные рекомендации также менее устоявшиеся, чем для более старых классов лекарств, потому что база клинических исследований тоньше. Многое из изложенного ниже опирается на фармакологию, данные наблюдений и консенсус назначающих врачей, а не на рандомизированные данные.
Книга, на которую даются ссылки по всему тексту, — A Primer to Medicinal Cannabis Мартина Вудбриджа (Bedrocan, 2018), далее — Primer. В неё включены интервью с нидерландским врачом по лечению боли и нидерландским фармацевтом, отпускающим лекарства.
Два общих положения определяют всё дальнейшее. Во-первых, большая часть психоактивного, психиатрического и сердечно-сосудистого риска связана с THC. По этой причине рекомендации для пациентов с более высоким риском склоняются к препаратам с преобладанием CBD с низким содержанием THC или без него. Однако CBD не лишён риска. Он вызывает большинство взаимодействий каннабиноидов с лекарствами через ферменты CYP и связан с повышением печёночных ферментов, особенно при сочетании с вальпроатом. Поэтому переход на препарат с преобладанием CBD также требует наблюдения. Во-вторых, большинство нежелательных эффектов зависят от дозы и пути введения. Поэтому «начинай с малого, повышай медленно» — стандартный совет в рекомендациях по назначению (см. тему 1312).
2. Психоз или тяжёлое психическое заболевание в анамнезе
Это самая очевидная и последовательнее всего высказываемая предосторожность в литературе, и именно здесь источники расходятся меньше всего.
THC может провоцировать психотические симптомы. Primer прямо указывает, что медицинский каннабис не следует применять у пациентов с психозом, другим тяжёлым психическим заболеванием или депрессией в личном или семейном анамнезе, поскольку THC может вызывать психотические симптомы. Фармацевт, интервью с которым приведено в Primer, называет шизофрению среди известных противопоказаний. Наибольшими практическими рисками он считает интоксикацию, провоцирование психотических симптомов у психиатрических пациентов и ухудшение существующей депрессии.
Элемент семейного анамнеза — то, что пациенты чаще всего отбрасывают, и он не произволен. Риск психотического эпизода, спровоцированного THC, сосредоточен у людей с лежащей в основе генетической уязвимостью. Семейный анамнез — грубый, но реальный маркер этой уязвимости.
Депрессия и биполярное расстройство вызывают больше споров. Primer относит депрессию к стороне «не применять», тогда как другие источники рассматривают её как предосторожность, требующую наблюдения, а не исключения. Бесспорно то, что психиатрический анамнез пациента должен быть на столе до первого рецепта, а не после неблагоприятной реакции.
Что обсудить с врачом, выписывающим рецепт: любой личный анамнез психоза, шизофрении, биполярного расстройства, тяжёлой депрессии или психиатрической госпитализации; любой семейный анамнез того же; любую прошлую неблагоприятную реакцию на каннабис, в том числе произошедшую много лет назад в рекреационном контексте.
3. Сердечно-сосудистые и коронарные заболевания
Каннабиноиды оказывают реальное сердечно-сосудистое действие, причём сразу в двух направлениях. Острое применение, как правило, повышает частоту сердечных сокращений, а периферическая вазодилатация снижает артериальное давление, уменьшая системное сосудистое сопротивление. В сердце с ограниченным коронарным резервом это сочетание (более высокая потребность в кислороде, более низкое перфузионное давление) — тот путь, которым каннабис может спровоцировать ишемию миокарда.
Primer указывает, что пациентам с заболеванием сердца в анамнезе или принимающим сердечные препараты следует избегать медицинского каннабиса или применять его только под тщательным медицинским наблюдением. Нидерландский фармацевт включает сердечную аритмию и другие заболевания сердца в число известных противопоказаний. Нидерландский врач по лечению боли, интервью с которым приведено в Primer, идёт дальше в отношении одного конкретного пути введения. Курение каннабиса связано с повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта, отчасти из-за сердечно-сосудистой стимуляции, отчасти из-за карбоксигемоглобина от горения. Его вывод недвусмыслен: курение никогда не рекомендуется.
Этот последний пункт разделяет риск самого препарата и риск способа доставки. Вапоризация устраняет продукты горения, но не устраняет гемодинамические эффекты THC.
Что обсудить с врачом, выписывающим рецепт: любое диагностированное заболевание сердца, аритмию, перенесённый инфаркт или инсульт, стенокардию, неконтролируемую гипертензию или сердечные препараты.
4. Заболевания печени
Печень — это орган, в котором выводятся каннабиноиды. THC метаболизируется главным образом CYP2C9 при участии CYP3A4; CBD метаболизируется CYP2C19 и CYP3A4. Нарушенная функция печени означает нарушенный клиренс, поэтому стандартная доза приводит к более высокой и более продолжительной экспозиции, чем предполагалось.
Рекомендация звучит не «не применять», а «наблюдать и соответственно дозировать». Пациентам с заболеванием печени необходим надзор, чтобы доза не превышала их метаболические возможности. Нарушение функции печени также описано как нежелательный эффект, главным образом при применении CBD. В исследованиях фармацевтического CBD (Epidiolex) повышение печёночных ферментов возникало в основном у пациентов, также принимавших вальпроат. Это отдельная причина для исходного и последующего мониторинга. CBD здесь не лишён риска: он вызывает большинство взаимодействий CYP и связан с повышением печёночных ферментов, особенно при сочетании с вальпроатом, поэтому переход на препарат с преобладанием CBD также требует наблюдения.
Что обсудить с врачом, выписывающим рецепт: гепатит, цирроз, жировую болезнь печени, любой отклонённый от нормы показатель печёночных проб и все остальные лекарства, выводимые печенью, особенно вальпроат.
5. Пожилые пациенты
Пожилые пациенты более чувствительны к психоактивным и неврологическим эффектам THC. Они также более чувствительны к ортостатической гипотензии — падению артериального давления при вставании, вызывающему головокружение и падения, что является более опасной проблемой. Primer прямо указывает, что это относится в особенности к пожилым пациентам, которые и без того склонны к падениям, и к пациентам с деменцией. Он добавляет, что если лечение каннабисом считается уместным, пожилым пациентам следует начинать с низких доз.
Два усугубляющих фактора делают эту группу более сложной, чем следует из одной лишь фармакологии. Первый — полипрагмазия: пожилой пациент с большей вероятностью принимает несколько лекарств, седативное действие которых суммируется с действием каннабиса. Второй — эффект лекарственного взаимодействия, который непосредственно наблюдал нидерландский врач по лечению боли. Седация может заметно усиливаться при сочетании каннабиноидов с другими депрессантами центральной нервной системы, такими как опиоиды. Это усиление наиболее выражено у пожилых пациентов, и сообщалось как о сильной сонливости, так и о галлюцинациях.
Падение — не незначительное нежелательное явление у восьмидесятилетнего человека. Это часто начало ухудшения, которое не обращается вспять.
Что обсудить с врачом, выписывающим рецепт: возраст, любые падения или головокружение при вставании в анамнезе, когнитивные нарушения или деменцию и полный список текущих лекарств, включая снотворные таблетки и опиоиды.
6. Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, в анамнезе
Хороших данных о том, как часто развивается зависимость, когда каннабис применяется как лекарство под наблюдением по назначению, мало, и риск не следует считать нулевым. Если у пациента в анамнезе есть злоупотребление психоактивными веществами, требуется особая осторожность. Длительное применение в высоких дозах может привести к наращиванию дозы, злоупотреблению и вреду. На практике это означает последовательные критерии показаний, а также открытый разговор, если злоупотребление становится очевидным.
Отмена — то, что удивляет людей. Резкое прекращение после длительного применения может вызвать беспокойство, раздражительность, бессонницу, яркие сны и снижение аппетита. Синдром отмены каннабиса — признанный диагноз в DSM-5, и он не редкость. Метаанализ 47 исследований с 23 518 участниками с регулярным или зависимым применением каннабиноидов показал общую распространённость 47%. Показатели различались в зависимости от условий: 17% в популяционных выборках, 54% в амбулаторных выборках и 87% в стационарных выборках (Bahji et al., JAMA Network Open, 2020). Симптомы обычно появляются примерно в течение недели после прекращения или сокращения применения.
Что обсудить с врачом, выписывающим рецепт: любое злоупотребление психоактивными веществами или зависимость в анамнезе, включая алкоголь; любой период интенсивного применения каннабиса; и, перед прекращением, план постепенного снижения дозы вместо резкой отмены.
7. Дети и подростки
Препараты, содержащие THC, как правило, не рекомендуются детям и подросткам за пределами особых показаний под наблюдением специалистов. Фармацевт, цитируемый в Primer, прямо описал границы современных знаний: возможные долгосрочные эффекты у детей до сих пор неизвестны.
Это не означает, что любой каннабиноид исключён для детей. Фармацевтический CBD — одобренное лекарство при некоторых тяжёлых эпилепсиях детского возраста, назначаемое и контролируемое специалистами (см. тему 1309). В любом случае это решение специалиста, принимаемое внутри специализированной службы, и оно выходит за рамки общественного форума. Мы не обсуждаем здесь педиатрическое дозирование, и читателям следует скептически относиться к тем, кто это делает.
8. Взаимодействия с другими лекарствами
CBD ингибирует несколько ферментов цитохрома P450, поэтому каннабиноиды могут повышать концентрацию в крови других лекарств, выводимых теми же путями. Задокументированные последствия включают:
- повышение МНО и риск кровотечения при приёме варфарина;
- примерно трёхкратное повышение активного метаболита клобазама (по данным инструкции к препарату);
- повышение уровней такролимуса, примерно трёхкратное в опубликованных клинических случаях.
Отдельно и чаще пациенты сталкиваются с суммированием седации с опиоидами, бензодиазепинами, снотворными таблетками и алкоголем, описанным в разделе 5.
Самое важное правило здесь самое простое: врач, выписывающий рецепт, и фармацевт должны получить полный список, включая безрецептурные препараты и добавки.
9. Вождение и работа с механизмами
В терапевтических дозах каннабис может вызывать головокружение, сонливость и ухудшение суждений и координации. Пациентам не следует водить автомобиль, управлять механизмами или заниматься чем-либо потенциально опасным под действием препарата, содержащего THC.
Правовая сторона — отдельный вопрос по сравнению с безопасностью, и в ряде юрисдикций она строже. В большинстве штатов и территорий Австралии вождение с любым обнаруживаемым уровнем THC является правонарушением, с ограниченными исключениями. Например, в Тасмании предусмотрена защита для законно назначенного медицинского каннабиса. Обнаружение может сохраняться дольше нарушений способностей — от часов до дней в слюне и крови и дольше в моче у частых потребителей. Поэтому пациент может дать положительный результат теста, когда любые нарушения уже прошли.
В Таиланде дорожное законодательство запрещает вождение под воздействием одурманивающих веществ, и рецепт не служит защитой при нарушении способностей.
10. Беременность и грудное вскармливание
Не рекомендуется. THC проникает к развивающемуся плоду и выделяется с грудным молоком. Позиция Primer состоит в том, что медицинский каннабис не следует назначать при беременности, и он не рекомендуется при грудном вскармливании.
11. Резюме
| Группа | Статус | Конкретная проблема |
|---|---|---|
| Психоз / тяжёлое психическое заболевание в личном или семейном анамнезе | Сильнейшая предосторожность; для THC часто формулируется как «не применять» | THC может провоцировать психотические симптомы у уязвимых лиц |
| Заболевание сердца, аритмия, перенесённый инфаркт миокарда или инсульт | Избегать или применять только под тщательным наблюдением | Повышенная частота сердечных сокращений при сниженном артериальном давлении → ишемия миокарда; курение добавляет карбоксигемоглобин |
| Заболевание печени | Применять с мониторингом и сниженной дозой | Нарушенный клиренс → более высокая и более продолжительная экспозиция; повышение печёночных ферментов описано главным образом при CBD, особенно с вальпроатом |
| Пожилые пациенты | Осторожность; начинать с малого, предпочитать препараты с низким содержанием THC | Ортостатическая гипотензия и падения; усиленная седация с депрессантами ЦНС |
| Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, в анамнезе | Осторожность; последовательные критерии показаний; пересмотр врачом | Наращивание дозы и злоупотребление; синдром отмены при резком прекращении (≈47% людей с регулярным или зависимым применением) |
| Дети и подростки | Только специализированные показания | Долгосрочные эффекты THC на развитие неизвестны; фармацевтический CBD одобрен при некоторых эпилепсиях детского возраста |
| Приём варфарина, клобазама, такролимуса, вальпроата, опиоидов, седативных средств | Не исключается; требуется пересмотр | Ингибирование CYP (главным образом CBD), печёночные ферменты, суммирование седации |
| Вождение, механизмы, опасная работа | Нельзя | Нарушение способностей; а также законы с нулевой толерантностью при тестировании в некоторых юрисдикциях |
| Беременность и грудное вскармливание | Не рекомендуется | Воздействие на плод; выделение с грудным молоком |
12. Чем противопоказание не является
Противопоказание — это не вердикт о пациенте, и оно не является постоянным по своей природе. Сердечный пациент, которому исключён THC, может быть кандидатом на препарат с преобладанием CBD с его собственными проверками взаимодействий и печени. Пациент с психозом в семейном анамнезе не исключается тем самым из применения любых каннабиноидов. Пациент, принимающий варфарин, не исключается; за ним наблюдают.
Список делает следующее: переносит решение в правильное место. Каждый пункт выше — информация, которая нужна врачу, выписывающему рецепт, и которую он не может получить, если пациент не сообщит её сам. Самая частая ошибка в этой области — не неверный рецепт, а неполный анамнез. Обычно пациент не считал, что эпизод десятилетней давности, диагноз бабушки или дедушки или добавка имеют значение.
Связанные темы: 1309 (фармацевтический CBD при эпилепсии детского возраста), 1311, 1312 (начинай с малого, повышай медленно) и 1358.
Если врач, выписывающий рецепт, изменил ваше лечение из-за чего-то из этого списка, например, снизил начальную дозу, перевёл на препарат с преобладанием CBD или изменил путь введения, описание того, что изменилось и почему, помогло бы другим читателям. Пожалуйста, не публикуйте дозы. Публикуйте обоснование.
Эта статья — общая информация, а не медицинская рекомендация. Она не заменяет осмотр практикующим врачом, уполномоченным назначать препараты по PT 33.