Перевод и редактура по книге: Martin Woodbridge, A Primer to Medicinal Cannabis (Bedrocan, 2018). Дополнительные источники перечислены в разделе «Литература» в конце статьи.
Большинство текстов о безопасности медицинского каннабиса обсуждают, что он может лечить. Эта статья задаёт другой вопрос: кому его применять нельзя и кому нужна особая осторожность. Этот список короткий и хорошо описан. Пациенты обычно заглядывают в него в последнюю очередь. В первой части объясняются ключевые термины. Затем разбираются психические расстройства, болезни сердца, болезни печени и пожилые пациенты.
Сначала прочтите это. Ничто ниже не является медицинской консультацией и не служит инструментом для самооценки. В Таиланде соцветие каннабиса относится к контролируемым травам согласно Уведомлению Министерства общественного здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568. Уведомление действует с 26 июня 2025 г. Соцветия можно продавать только по рецепту формы PT 33 (ภ.ท.33), и один рецепт рассчитан максимум на 30 дней. Рецепт должен выписать уполномоченный специалист. Это может быть врач, стоматолог, фармацевт, специалист тайской традиционной медицины, специалист прикладной тайской традиционной медицины, специалист китайской медицины или лицензированный народный целитель.
Всё, что написано на этой странице, стоит обсудить с таким специалистом. Ничто из этого не повод самостоятельно начинать, прекращать или менять лечение. Резкая отмена назначенного лекарства может оказаться опаснее того риска, которого вы пытаетесь избежать. Если что-то здесь касается вас, запишите это и возьмите запись с собой на следующий приём.
Противопоказание и мера предосторожности: два разных понятия
Противопоказание означает, что лекарство нельзя применять вовсе. Ожидаемый вред больше любой ожидаемой пользы.
Мера предосторожности (её также называют относительным противопоказанием) означает, что лекарство может подойти, но с изменениями. Это может быть более низкая начальная доза, более частые осмотры, другое сочетание каннабиноидов или другой способ приёма.
У медицинского каннабиса очень мало абсолютных противопоказаний. В большинстве случаев речь идёт о мерах предосторожности. На практике большинство пунктов этого списка означает «сообщите специалисту, который выписывает рецепт, и согласуйте план», а не «никогда».
Насколько надёжны данные
Рекомендации по медицинскому каннабису устоялись меньше, чем по давно известным группам лекарств, потому что клинических испытаний проведено меньше. Многое из того, что написано дальше, основано не на рандомизированных испытаниях. В таком испытании пациентов распределяют случайным образом: одни получают лекарство, другие — препарат сравнения. Вместо этого многие рекомендации опираются на три более слабых вида данных:
- фармакология: что известно о действии препарата в организме;
- наблюдательные исследования: исследователи наблюдают за пациентами, но не решают, кто какое лечение получает;
- консенсус специалистов: в чём в целом сходятся опытные специалисты, выписывающие рецепты.
Что с этим делать: осторожно относитесь к любым утверждениям в интернете, будто доказано, что каннабис «безопасен» или «опасен» при каком-либо заболевании. Спросите у специалиста, что говорят актуальные рекомендации именно в вашем случае.
Откуда взят этот список
Основной источник — справочник 2018 года A Primer to Medicinal Cannabis Мартина Вудбриджа (Martin Woodbridge). Он фармаколог, аналитик в области политики и клинический преподаватель. В 2007 году он написал для Министерства здравоохранения Новой Зеландии национальные рекомендации по медицинскому каннабису. Книгу выпустила Bedrocan — нидерландская компания, которая производит медицинский каннабис. В этой статье книга называется «Primer». В ней есть интервью с двумя специалистами из Нидерландов. Первый — врач по лечению боли, то есть специалист по хронической (длительной) боли. Второй — отпускающий фармацевт, то есть фармацевт, который выдаёт лекарство пациенту.
Два момента, которые касаются всех групп ниже
Во-первых, основной риск связан с ТГК. ТГК (THC) — каннабиноид, который вызывает опьянение. Большинство рисков для состояния сознания, психического здоровья и сердца связано именно с ТГК. Поэтому для пациентов из групп повышенного риска рекомендации отдают предпочтение продуктам с преобладанием КБД (CBD). В них в основном содержится КБД, а ТГК мало или нет совсем.
У КБД свои риски. Он замедляет работу группы печёночных ферментов, которые называются ферментами CYP (цитохром P450). Эти ферменты расщепляют многие распространённые лекарства. Когда КБД их замедляет, другие лекарства могут накапливаться в крови. Именно так КБД вызывает большинство взаимодействий каннабиса с другими лекарствами.
КБД также связывают с повышением печёночных ферментов в анализах крови. Это признак того, что печень работает с перегрузкой. Особенно часто это наблюдается у тех, кто одновременно принимает вальпроат — противосудорожное лекарство. Поэтому и после перехода на продукт с преобладанием КБД регулярные проверки всё равно нужны.
Во-вторых, большинство побочных эффектов зависит от дозы и пути введения. Путь введения — это то, как лекарство попадает в организм: его вдыхают, проглатывают, кладут под язык или наносят на кожу. Каждый путь действует по-своему, а чем выше доза, тем больше побочных эффектов. Поэтому рекомендации по назначению советуют начинать с малого и повышать медленно: начать с небольшой дозы и увеличивать её постепенно.
Что вы можете сделать: спросите специалиста, какой продукт, какое соотношение ТГК и КБД и какой путь введения он выбрал для вас и почему. Если вы знаете причины, вы быстрее заметите, что что-то идёт не по плану.
Психоз или тяжёлое психическое заболевание в анамнезе
Это самое чёткое предостережение в опубликованной литературе. Здесь источники расходятся меньше всего.
Психоз — это потеря связи с реальностью. Например, человек слышит голоса или твёрдо верит в то, чего на самом деле нет. ТГК может спровоцировать психотические симптомы. В Primer прямо сказано: медицинский каннабис не следует применять людям, у которых самих или у родственников были психоз, другое тяжёлое психическое заболевание или депрессия.
Нидерландский фармацевт, у которого брали интервью для Primer, относит шизофрению к известным противопоказаниям. Он называет три основных риска, которые встречаются на практике. Первый — интоксикация, то есть слишком сильное опьянение. Второй — появление психотических симптомов у людей с психическим заболеванием. Третий — усиление уже имеющейся депрессии.
Семейный анамнез имеет значение. Пациенты часто отмахиваются от него, но для этого правила есть реальная причина. Психоз, вызванный ТГК, развивается в основном у людей с наследственной предрасположенностью. Психоз у близкого родственника — приблизительный, но реальный признак того, что такая предрасположенность может быть и у вас.
Депрессия и биполярное расстройство — более спорная тема. При биполярном расстройстве периоды подавленности сменяются периодами необычно приподнятого, гиперактивного состояния. Primer относит депрессию к случаям, когда применять каннабис нельзя. Другие источники считают её поводом для осторожности и наблюдения, а не причиной для отказа. Все источники сходятся в одном: специалист должен узнать историю вашего психического здоровья до первого рецепта, а не после плохой реакции.
Что обсудить со специалистом:
- психоз, шизофрения, биполярное расстройство, тяжёлая депрессия или госпитализация по поводу психического заболевания у вас самих;
- те же состояния у членов вашей семьи;
- любая плохая реакция на каннабис в прошлом, даже много лет назад и даже при рекреационном использовании.
Примечание переводчика: о плохой реакции многолетней давности бывает неловко рассказывать, особенно если она случилась при рекреационном использовании. Всё равно скажите об этом специалисту. Это медицинская информация, которая нужна ему, чтобы выбрать безопасный продукт. Это не признание вины.
Болезни сердца и сосудов
Каннабиноиды действительно влияют на сердце и сосуды, причём действуют в двух направлениях одновременно:
- вскоре после приёма каннабис обычно учащает пульс;
- он также расширяет кровеносные сосуды, поэтому они меньше сопротивляются току крови и давление падает.
Представьте сердце, артерии которого уже сужены. У него мало «коронарного резерва», то есть сердце почти не может подать больше крови к своей мышце, когда работает интенсивнее. Когда сердце бьётся чаще, ему нужно больше кислорода. В то же время из-за пониженного давления через суженные артерии проходит меньше крови. В итоге сердечной мышце не хватает кислорода. Врачи называют это ишемией миокарда, и именно так каннабис может её вызвать.
В Primer сказано, что людям с болезнями сердца в анамнезе и тем, кто принимает сердечные препараты, следует избегать медицинского каннабиса. Если же они его применяют, то только под строгим медицинским контролем. Нидерландский фармацевт относит к известным противопоказаниям аритмию (нерегулярное сердцебиение) и другие болезни сердца.
Нидерландский врач по лечению боли высказывается ещё жёстче об одном пути введения — курении. Курение каннабиса связано с повышенным риском инфаркта и инсульта. Отчасти это объясняется дополнительной нагрузкой на сердце, отчасти — угарным газом в дыме. Угарный газ связывается с гемоглобином, который переносит кислород в крови, и образует карбоксигемоглобин. Кровь с большим количеством карбоксигемоглобина переносит меньше кислорода. Вывод врача однозначен: курение не рекомендуется никогда.
Так становится видно, где риск самого лекарства, а где — риск способа его приёма. Вапорайзер нагревает каннабис, не сжигая его, поэтому продуктов горения нет. Однако при испарении ТГК всё равно влияет на пульс и давление.
Что обсудить со специалистом: любое диагностированное заболевание сердца, нерегулярное сердцебиение, перенесённый инфаркт или инсульт, стенокардия (боль в груди, когда сердечной мышце не хватает кислорода), неконтролируемое высокое давление и все сердечные препараты, которые вы принимаете.
Примечание переводчика: если вы сейчас курите каннабис, честно скажите об этом специалисту и спросите, какой другой путь введения вам подойдёт. Для человека с болезнью сердца путь введения — одна из самых полезных тем для обсуждения.
Болезни печени
Именно печень расщепляет и выводит каннабиноиды. ТГК расщепляется в основном ферментом CYP2C9 при участии CYP3A4. КБД расщепляют ферменты CYP2C19 и CYP3A4. Повреждённая печень выводит их медленнее. Поэтому обычная доза даёт более высокий уровень в крови, и он держится дольше, чем задумано.
Здесь рекомендация звучит не «не применять», а «наблюдать и подбирать дозу». Человеку с болезнью печени нужен контроль, чтобы доза не превышала того, с чем справляется его печень.
Есть и вторая причина проверять печень. Среди побочных эффектов описаны отклонения в печёночных пробах, в основном при приёме КБД. В испытаниях фармацевтического препарата КБД Epidiolex повышение печёночных ферментов наблюдалось в основном у пациентов, которые одновременно принимали вальпроат. Поэтому специалисты проверяют печень до начала лечения и затем повторно. Первый анализ называют исходным. Как объяснялось выше, такая проверка нужна и при приёме продуктов с преобладанием КБД.
Что обсудить со специалистом: гепатит (воспаление печени), цирроз (рубцевание печени), жировая болезнь печени, любые отклонения в печёночных анализах крови и все другие лекарства, которые выводит печень, особенно вальпроат.
Примечание переводчика: если вы давно не сдавали печёночные пробы, спросите, нужно ли сделать это перед началом лечения. С результатом можно будет сравнивать последующие анализы. Включите в список лекарств тайские травяные средства и добавки. Специалист не может оценить то, о чём не знает.
Пожилые пациенты
Пожилые пациенты сильнее реагируют на действие ТГК на психику и нервную систему. Также они сильнее подвержены ортостатической гипотензии. Это более серьёзная опасность, потому что она приводит к падениям. Primer подчёркивает это для пожилых людей, которые и так легко падают, и для людей с деменцией. Там же сказано: если каннабис признан подходящим, пожилым пациентам следует начинать с низких доз.
Ортостатическая гипотензия: как её распознать и почему ТГК повышает риск падений
Ортостатическая гипотензия — это падение давления, когда человек встаёт. В первые мгновения после того, как вы поднялись с кровати или стула, кружится голова или появляется дурнота. Перед глазами может всё посереть или расплыться, и вам может понадобиться за что-нибудь схватиться, чтобы устоять.
ТГК расширяет сосуды и снижает давление, как объяснялось в разделе о сердце. Пожилые люди более чувствительны к этому эффекту. Если ТГК к тому же вызывает сонливость или замедляет реакцию, минутное головокружение легко заканчивается падением.
Для восьмидесятилетнего человека падение — не мелкий побочный эффект. Часто с него начинается ухудшение, которое уже не обратить вспять.
Примечание переводчика об условиях в Таиланде: жара 30–35 °C и недостаток питья могут усилить падение давления при вставании. Сильное потоотделение в жару может привести к обезвоживанию, а оно снижает давление. Ночью риск выше. Пожилой пациент может встать в туалет в темноте, иногда во время отключения электричества. Эти меры снижают вероятность того, что головокружение закончится падением:
- посидите немного на краю кровати, прежде чем встать;
- держите у кровати фонарик или ночник на батарейках;
- пейте достаточно воды в течение дня, если врач не велел ограничивать жидкость;
- расскажите родственникам, на какие признаки обращать внимание в первые недели, например на головокружение при вставании или необычную сонливость.
Другие лекарства, усиливающие сонливость
Ещё два фактора делают лечение этой группы сложнее, чем можно судить по одной фармакологии.
Первый — полипрагмазия, то есть одновременный приём нескольких лекарств. У пожилых людей она встречается чаще. Многие из этих лекарств вызывают сонливость, и каннабис её усиливает.
Второй — взаимодействие, которое нидерландский врач по лечению боли наблюдал сам. Седативный эффект может сильно возрасти, если сочетать каннабиноиды с другими средствами, угнетающими центральную нервную систему. Это лекарства, которые замедляют работу мозга, например опиоидные обезболивающие. Сильнее всего эффект проявлялся у пожилых пациентов. Сообщалось как о сильной сонливости, так и о галлюцинациях.
Что обсудить со специалистом: ваш возраст, падения или головокружение при вставании, проблемы с памятью или деменция, а также полный список ваших лекарств, включая снотворные и опиоидные обезболивающие.
Перед визитом к специалисту: чек-лист по этой части
Запишите всё это до встречи со специалистом. С этой информацией он сможет выбрать продукт, дозу и путь введения, видя полную картину.
- Психическое здоровье: психоз, шизофрения, биполярное расстройство, тяжёлая депрессия или госпитализация по поводу психического заболевания у вас или в семье, а также любая плохая реакция на каннабис в прошлом.
- Сердце: любой сердечный диагноз, нерегулярное сердцебиение, инфаркт, инсульт, стенокардия, неконтролируемое давление и все сердечные препараты. Также скажите, курите ли вы каннабис сейчас.
- Печень: гепатит, цирроз, жировая болезнь печени, отклонения в печёночных пробах, вальпроат и другие лекарства, которые выводит печень.
- Возраст и падения: падения в прошлом, головокружение при вставании, деменция, снотворные и опиоидные обезболивающие.
Во второй части речь пойдёт о расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, о детях и подростках, о взаимодействии с другими лекарствами, о вождении, а также о беременности и грудном вскармливании. В конце приведена сводная таблица по всем группам.
Если специалист изменил ваше лечение из-за чего-то из этого списка, пожалуйста, опишите в ответе ниже, что изменилось и почему. Например, он снизил начальную дозу, перевёл вас на продукт с преобладанием КБД или выбрал другой путь введения. Ваш опыт может помочь другим читателям. Пожалуйста, не публикуйте дозы. Пишите, почему было принято решение.
Эта статья — общая информация, а не медицинская консультация. Она не заменяет оценку специалиста, уполномоченного выписывать рецепты по форме PT 33.
Литература
- Woodbridge, Martin. A Primer to Medicinal Cannabis. Bedrocan, 2018. Содержит интервью с нидерландским врачом по лечению боли и нидерландским отпускающим фармацевтом.
- Клинические испытания фармацевтического КБД (Epidiolex): повышение печёночных ферментов наблюдалось в основном у пациентов, одновременно принимавших вальпроат. В исходной статье ни одно конкретное испытание не названо.
Продолжение во второй части: Противопоказания и меры предосторожности при применении медицинского каннабиса: употребление психоактивных веществ, дети, лекарственные взаимодействия, вождение и беременность (часть 2 из 2)