Dịch và biên tập từ: Martin Woodbridge, A Primer to Medicinal Cannabis (Bedrocan, 2018). Các nguồn bổ trợ có ở mục Tài liệu tham khảo cuối bài.
Phần lớn bài viết về độ an toàn của cần sa y tế đều hỏi nó có thể chữa được gì. Bài này hỏi một câu khác: ai không nên dùng, và ai cần cẩn thận hơn. Danh sách này ngắn và đã được mô tả rõ. Thế nhưng người bệnh thường tra nó sau cùng. Phần 1 giải thích các khái niệm chính, rồi lần lượt nói về bệnh tâm thần, bệnh tim, bệnh gan và người cao tuổi.
Đọc phần này trước. Không nội dung nào dưới đây là lời khuyên y tế. Đây cũng không phải công cụ để bạn tự đánh giá. Ở Thái Lan, hoa cần sa là thảo dược kiểm soát theo Thông báo của Bộ Y tế Công cộng về thảo dược kiểm soát (cần sa), B.E. 2568, có hiệu lực từ ngày 26/6/2025. Hoa chỉ được bán khi có đơn kê theo mẫu PT 33 (ภ.ท.33), và mỗi đơn chỉ dùng tối đa 30 ngày. Đơn phải do người hành nghề được cấp quyền kê. Người đó có thể là bác sĩ y khoa, nha sĩ, dược sĩ, người hành nghề y học cổ truyền Thái, người hành nghề y học cổ truyền Thái ứng dụng, người hành nghề Đông y (y học Trung Hoa) hoặc thầy thuốc dân gian có giấy phép.
Mọi điều trên trang này là để bạn mang ra trao đổi với người kê đơn đó. Không điều nào là lý do để bạn tự bắt đầu, tự ngừng hay tự đổi cách điều trị. Ngừng đột ngột một thuốc đang được kê có thể còn nguy hiểm hơn chính rủi ro bạn muốn tránh. Nếu thấy điều nào ở đây đúng với mình, hãy ghi lại và mang tờ ghi chú tới buổi khám tiếp theo.
Chống chỉ định và thận trọng: hai khái niệm khác nhau
Chống chỉ định (contraindication) nghĩa là hoàn toàn không nên dùng thuốc. Tác hại có thể xảy ra lớn hơn mọi lợi ích có thể mong đợi.
Thận trọng (precaution, còn gọi là chống chỉ định tương đối) nghĩa là thuốc vẫn có thể phù hợp, nhưng cần điều chỉnh. Ví dụ như liều khởi đầu thấp hơn, tái khám dày hơn, đổi tỷ lệ các cannabinoid (các hoạt chất trong cây cần sa như THC, CBD) hoặc đổi cách dùng.
Trong cần sa y tế, rất ít trường hợp là chống chỉ định tuyệt đối. Phần lớn chỉ cần thận trọng. Trên thực tế, hầu hết các mục trong danh sách này có nghĩa là “báo cho người kê đơn và cùng thống nhất kế hoạch”, chứ không phải “không bao giờ được dùng”.
Bằng chứng chắc chắn đến đâu
Hướng dẫn về cần sa y tế chưa ổn định bằng hướng dẫn về các nhóm thuốc lâu đời hơn, vì số thử nghiệm lâm sàng còn ít. Nhiều điều dưới đây không đến từ thử nghiệm ngẫu nhiên. Trong loại thử nghiệm này, bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào nhóm dùng thuốc hoặc nhóm so sánh. Thay vào đó, phần lớn hướng dẫn dựa trên ba loại bằng chứng yếu hơn:
- dược lý: những gì đã biết về cách thuốc tác động trong cơ thể;
- nghiên cứu quan sát: nhà nghiên cứu theo dõi bệnh nhân nhưng không quyết định ai được điều trị bằng cách nào;
- đồng thuận của người kê đơn: những điều mà người kê đơn có kinh nghiệm nhìn chung cùng đồng ý.
Áp dụng thế nào: hãy cẩn thận với mọi lời khẳng định trên mạng rằng cần sa “đã được chứng minh là an toàn” hay “đã được chứng minh là nguy hiểm” với một bệnh nào đó. Hãy hỏi người kê đơn xem hướng dẫn hiện hành nói gì về trường hợp của bạn.
Danh sách này lấy từ đâu
Nguồn chính là cuốn cẩm nang A Primer to Medicinal Cannabis (2018) của Martin Woodbridge. Ông là nhà dược lý học, nhà phân tích chính sách và người đào tạo lâm sàng. Năm 2007, ông soạn bộ hướng dẫn về cần sa y tế cho Bộ Y tế New Zealand. Đơn vị xuất bản sách là Bedrocan, một công ty Hà Lan sản xuất cần sa y tế. Bài này gọi tắt cuốn sách là “cuốn Primer”.
Sách có phỏng vấn hai chuyên gia người Hà Lan. Người thứ nhất là bác sĩ điều trị đau, tức bác sĩ chuyên chữa các chứng đau kéo dài. Người thứ hai là dược sĩ cấp phát thuốc, tức dược sĩ trực tiếp giao thuốc cho bệnh nhân.
Hai điểm áp dụng cho mọi nhóm bên dưới
Thứ nhất, phần lớn rủi ro đến từ THC. THC là cannabinoid gây cảm giác “phê”. Hầu hết rủi ro với trạng thái tinh thần, sức khoẻ tâm thần và tim mạch đều đến từ THC. Vì vậy, hướng dẫn cho bệnh nhân có nguy cơ cao thường nghiêng về sản phẩm trội CBD (CBD-predominant). Đây là sản phẩm chứa chủ yếu CBD, có rất ít hoặc không có THC.
CBD cũng có rủi ro riêng. CBD làm chậm một nhóm enzyme ở gan gọi là enzyme CYP (cytochrome P450). Nhóm enzyme này phân giải nhiều loại thuốc thông dụng. Khi CBD làm chúng chậm lại, các thuốc khác có thể tích tụ trong máu. Phần lớn tương tác giữa cần sa và thuốc khác do CBD gây ra theo cách này.
CBD còn liên quan tới tình trạng men gan tăng trên kết quả xét nghiệm máu. Đây là dấu hiệu cho thấy gan đang phải làm việc quá sức. Tình trạng này hay gặp hơn ở người đang dùng cả valproate, một thuốc chống co giật. Vì vậy, kể cả khi đã chuyển sang sản phẩm trội CBD, bạn vẫn cần tái khám.
Thứ hai, phần lớn tác dụng phụ phụ thuộc vào liều và đường dùng. Đường dùng là cách thuốc đi vào cơ thể: hít, nuốt, ngậm dưới lưỡi hoặc dùng ngoài da. Mỗi đường dùng có đặc điểm riêng, và liều càng cao thì tác dụng phụ càng nhiều. Đó là lý do hướng dẫn kê đơn khuyên bắt đầu thấp, tăng chậm: khởi đầu bằng liều nhỏ rồi tăng dần từng chút.
Việc bạn có thể làm: hỏi người kê đơn xem họ chọn cho bạn sản phẩm nào, tỷ lệ THC/CBD nào, đường dùng nào, và vì sao. Khi biết lý do, bạn sẽ sớm nhận ra nếu có điều gì không diễn ra như dự kiến.
Tiền sử loạn thần hoặc bệnh tâm thần nặng
Đây là cảnh báo rõ ràng nhất trong các tài liệu đã công bố. Đây cũng là điểm mà các nguồn ít bất đồng nhất.
Loạn thần (psychosis) là tình trạng mất kết nối với thực tế, ví dụ nghe thấy tiếng nói không có thật hoặc tin chắc vào những điều sai sự thật. THC có thể khởi phát triệu chứng loạn thần. Cuốn Primer nói thẳng: không nên dùng cần sa y tế nếu bản thân hoặc gia đình có tiền sử loạn thần, bệnh tâm thần nặng khác hoặc trầm cảm.
Dược sĩ người Hà Lan được phỏng vấn trong cuốn Primer xếp tâm thần phân liệt vào nhóm chống chỉ định đã biết. Ông nêu ba rủi ro chính gặp trong thực tế. Thứ nhất là ngộ độc, tức bị phê quá mức. Thứ hai là khởi phát triệu chứng loạn thần ở người có bệnh tâm thần. Thứ ba là làm bệnh trầm cảm sẵn có nặng thêm.
Tiền sử gia đình cũng phải tính đến. Người bệnh thường bỏ qua điểm này, nhưng nó có lý do rõ ràng. Loạn thần do THC chủ yếu xảy ra ở người vốn mang yếu tố di truyền dễ mắc bệnh. Nếu người thân ruột thịt từng bị loạn thần, đó là dấu hiệu tuy không chính xác tuyệt đối nhưng có thật rằng bạn có thể cũng mang yếu tố đó.
Trầm cảm và rối loạn lưỡng cực còn gây nhiều tranh luận hơn. Rối loạn lưỡng cực là khi tâm trạng dao động giữa những giai đoạn suy sụp và những giai đoạn hưng phấn, hoạt động quá mức bất thường. Cuốn Primer xếp trầm cảm vào nhóm không nên dùng. Các nguồn khác coi đây là điểm cần thận trọng và theo dõi, chứ không phải lý do để loại trừ. Mọi nguồn đều đồng ý một điều: người kê đơn cần biết tiền sử sức khoẻ tâm thần của bạn trước khi kê đơn đầu tiên, chứ không phải sau khi bạn đã gặp phản ứng xấu.
Cần trao đổi với người kê đơn:
- mọi tiền sử của bản thân về loạn thần, tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, trầm cảm nặng hoặc từng nằm viện vì bệnh tâm thần;
- các bệnh tương tự ở người trong gia đình;
- mọi phản ứng xấu với cần sa trước đây, kể cả từ nhiều năm trước và kể cả khi dùng để giải trí.
Ghi chú của người dịch: kể lại một phản ứng xấu từ nhiều năm trước có thể khiến bạn ngại, nhất là khi nó xảy ra lúc dùng để giải trí. Bạn vẫn nên nói với người kê đơn. Đó là thông tin y tế họ cần để chọn sản phẩm an toàn cho bạn. Đó không phải là lời thú tội.
Bệnh tim và mạch máu
Cannabinoid có tác động thật sự lên tim và mạch máu. Các tác động này đi theo hai hướng cùng lúc:
- ngay sau khi dùng, cần sa thường làm tim đập nhanh hơn;
- cần sa cũng làm giãn mạch máu trong cơ thể, nên mạch ít cản dòng máu hơn và huyết áp giảm.
Lấy ví dụ một trái tim có động mạch đã bị hẹp sẵn. Trái tim này có ít “dự trữ vành” (coronary reserve), tức ít khả năng đưa thêm máu tới cơ tim khi tim phải làm việc nhiều hơn. Tim đập nhanh thì cần nhiều oxy hơn. Cùng lúc đó, huyết áp thấp hơn nên ít máu được đẩy qua các động mạch hẹp. Kết quả là cơ tim bị thiếu oxy. Bác sĩ gọi tình trạng này là thiếu máu cơ tim cục bộ (myocardial ischaemia), và cần sa có thể gây ra nó theo đúng cơ chế này.
Cuốn Primer cho rằng người có tiền sử bệnh tim hoặc đang dùng thuốc tim mạch nên tránh cần sa y tế. Nếu vẫn dùng thì chỉ nên dùng dưới sự giám sát y tế chặt chẽ. Dược sĩ người Hà Lan xếp loạn nhịp tim (tim đập không đều) và các bệnh tim khác vào nhóm chống chỉ định đã biết.
Bác sĩ điều trị đau người Hà Lan còn nói mạnh hơn về một đường dùng là hút. Hút cần sa liên quan tới nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ cao hơn. Một phần là do tim phải gắng sức thêm. Phần còn lại là do khí carbon monoxide (CO) có trong khói. CO gắn vào hemoglobin, thành phần chuyên chở oxy trong máu, và tạo thành carboxyhemoglobin. Máu càng chứa nhiều carboxyhemoglobin thì càng chở được ít oxy. Kết luận của ông rất rõ: không bao giờ khuyến nghị hút.
Như vậy, rủi ro của thuốc khác với rủi ro của cách dùng thuốc. Máy hoá hơi (vaporiser) làm nóng cần sa mà không đốt cháy, nên không sinh ra các chất do cháy tạo thành. Tuy vậy, hoá hơi không loại bỏ được tác động của THC lên nhịp tim và huyết áp.
Cần trao đổi với người kê đơn: mọi bệnh tim đã được chẩn đoán, nhịp tim không đều, từng bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, đau thắt ngực (đau ngực khi cơ tim thiếu oxy), huyết áp cao chưa kiểm soát được, và mọi thuốc tim mạch bạn đang dùng.
Ghi chú của người dịch: nếu hiện bạn đang hút cần sa, hãy nói thật với người kê đơn và hỏi xem đường dùng nào khác hợp với bạn. Với người có bệnh tim, đường dùng là một trong những điều đáng bàn nhất.
Bệnh gan
Gan là nơi cơ thể phân giải và đào thải cannabinoid. THC được phân giải chủ yếu nhờ enzyme CYP2C9, có thêm CYP3A4 hỗ trợ. CBD được phân giải nhờ CYP2C19 và CYP3A4. Gan bị tổn thương sẽ đào thải các chất này chậm hơn. Khi đó, một liều bình thường sẽ cho nồng độ trong máu cao hơn và kéo dài lâu hơn dự kiến.
Hướng dẫn ở đây không phải là “không được dùng”. Hướng dẫn là “theo dõi và chỉnh liều cho phù hợp”. Người bị bệnh gan cần được giám sát để liều luôn nằm trong mức gan của họ xử lý được.
Còn một lý do thứ hai để kiểm tra gan. Kết quả xét nghiệm gan bất thường đã được ghi nhận là một tác dụng phụ, chủ yếu khi dùng CBD. Trong các thử nghiệm thuốc CBD dạng dược phẩm Epidiolex, men gan tăng chủ yếu ở bệnh nhân đang dùng cả valproate. Vì vậy, người kê đơn cho xét nghiệm gan trước khi bắt đầu điều trị và xét nghiệm lại sau đó. Lần xét nghiệm đầu tiên gọi là xét nghiệm nền (baseline). Như đã nói ở trên, việc kiểm tra này áp dụng cả với sản phẩm trội CBD.
Cần trao đổi với người kê đơn: viêm gan (hepatitis), xơ gan (cirrhosis, tức gan bị sẹo hoá), gan nhiễm mỡ, mọi kết quả xét nghiệm máu về gan bất thường, và mọi thuốc khác được đào thải qua gan, nhất là valproate.
Ghi chú của người dịch: nếu gần đây bạn chưa xét nghiệm máu về gan, hãy hỏi xem có cần làm trước khi bắt đầu không. Kết quả này là mốc để so với các lần xét nghiệm sau. Hãy ghi cả thuốc thảo dược Thái và thực phẩm chức năng vào danh sách thuốc. Người kê đơn không thể đánh giá những thứ họ không biết bạn đang dùng.
Người cao tuổi
Người cao tuổi phản ứng mạnh hơn với tác động của THC lên tâm trí và hệ thần kinh. Họ cũng phản ứng mạnh hơn với hạ huyết áp tư thế đứng (orthostatic hypotension). Đây là mối nguy lớn hơn, vì nó gây té ngã. Cuốn Primer nhấn mạnh điều này với người cao tuổi vốn đã dễ ngã và với người bị sa sút trí tuệ. Sách cũng nói thêm: nếu cần sa được đánh giá là phù hợp, người cao tuổi nên bắt đầu ở liều thấp.
Hạ huyết áp tư thế đứng: cách nhận biết và vì sao THC làm tăng nguy cơ té ngã
Hạ huyết áp tư thế đứng là tình trạng huyết áp tụt khi bạn đứng dậy. Chỉ trong chốc lát sau khi đứng lên khỏi giường hay ghế, bạn thấy chóng mặt hoặc choáng váng. Mắt có thể tối sầm hoặc nhoè đi, và bạn có thể phải bám vào thứ gì đó để đứng vững.
THC làm giãn mạch và hạ huyết áp, như đã giải thích ở phần bệnh tim. Người cao tuổi nhạy cảm hơn với tác động này. Nếu THC còn làm họ buồn ngủ hoặc phản xạ chậm đi, một lúc chóng mặt rất dễ thành một cú ngã.
Với người tám mươi tuổi, té ngã không phải tác dụng phụ nhỏ. Nó thường mở đầu cho một quá trình suy giảm sức khoẻ không thể phục hồi.
Ghi chú của người dịch về điều kiện ở Thái Lan: trời nóng 30–35 °C và uống không đủ nước đều có thể làm huyết áp tụt mạnh hơn khi đứng dậy. Ra nhiều mồ hôi lúc trời nóng có thể gây mất nước, và mất nước làm huyết áp giảm. Ban đêm là lúc nguy hiểm. Người cao tuổi có thể dậy đi vệ sinh trong bóng tối, có khi đúng lúc mất điện. Các bước sau giúp giảm khả năng một lúc chóng mặt dẫn tới té ngã:
- ngồi ở mép giường một lúc rồi mới đứng dậy;
- để đèn pin hoặc đèn ngủ chạy pin ngay cạnh giường;
- uống đủ nước trong ngày, trừ khi bác sĩ dặn phải hạn chế nước;
- dặn người nhà những dấu hiệu cần để ý trong vài tuần đầu, như chóng mặt khi đứng dậy hoặc buồn ngủ bất thường.
Các thuốc khác làm buồn ngủ thêm
Có thêm hai yếu tố khiến nhóm này khó điều trị hơn so với những gì dược lý đơn thuần cho thấy.
Yếu tố thứ nhất là đa dược (polypharmacy), tức dùng nhiều thuốc cùng lúc. Người cao tuổi dễ rơi vào tình trạng này hơn. Nhiều thuốc trong số đó gây buồn ngủ, và cần sa làm cơn buồn ngủ nặng thêm.
Yếu tố thứ hai là một tương tác mà bác sĩ điều trị đau người Hà Lan đã tận mắt chứng kiến. Tác dụng an thần có thể mạnh lên nhiều khi dùng cannabinoid cùng thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương. Đây là các thuốc làm não hoạt động chậm lại, ví dụ thuốc giảm đau nhóm opioid. Tác động này rõ nhất ở bệnh nhân cao tuổi. Đã có ghi nhận cả trường hợp buồn ngủ li bì lẫn ảo giác.
Cần trao đổi với người kê đơn: tuổi của bạn, mọi lần té ngã hoặc chóng mặt khi đứng dậy, vấn đề về trí nhớ hoặc sa sút trí tuệ, và danh sách đầy đủ các thuốc đang dùng, gồm cả thuốc ngủ và thuốc giảm đau opioid.
Trước buổi khám: danh sách cần chuẩn bị cho phần này
Hãy ghi lại những điều sau trước khi gặp người kê đơn. Có đủ thông tin này, họ sẽ chọn sản phẩm, liều và đường dùng khi đã nắm rõ toàn bộ tình trạng của bạn.
- Sức khoẻ tâm thần: mọi tiền sử của bản thân hoặc gia đình về loạn thần, tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, trầm cảm nặng hoặc từng nằm viện vì bệnh tâm thần, và mọi phản ứng xấu với cần sa trước đây.
- Tim: mọi bệnh tim đã được chẩn đoán, nhịp tim không đều, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đau thắt ngực, huyết áp chưa kiểm soát được và mọi thuốc tim mạch. Nói thêm hiện bạn có đang hút cần sa hay không.
- Gan: viêm gan, xơ gan, gan nhiễm mỡ, xét nghiệm gan bất thường, valproate và các thuốc khác được đào thải qua gan.
- Tuổi và té ngã: các lần té ngã trước đây, chóng mặt khi đứng dậy, sa sút trí tuệ, thuốc ngủ và thuốc giảm đau opioid.
Phần 2 bàn về rối loạn sử dụng chất, trẻ em và thanh thiếu niên, tương tác với thuốc khác, lái xe, cùng thai kỳ và cho con bú. Cuối Phần 2 có bảng tóm tắt tất cả các nhóm.
Nếu người kê đơn đã thay đổi cách điều trị của bạn vì một điều trong danh sách này, hãy trả lời bên dưới và kể đã thay đổi gì, vì sao. Ví dụ như hạ liều khởi đầu, chuyển sang sản phẩm trội CBD hoặc đổi đường dùng. Chia sẻ của bạn có thể giúp những người đọc khác. Xin đừng đăng liều dùng. Hãy chia sẻ lý do.
Bài viết này là thông tin chung, không phải lời khuyên y tế. Bài không thay thế việc thăm khám bởi người hành nghề được phép kê đơn theo mẫu PT 33.
Tài liệu tham khảo
- Woodbridge, Martin. A Primer to Medicinal Cannabis. Bedrocan, 2018. Có phỏng vấn một bác sĩ điều trị đau và một dược sĩ cấp phát thuốc người Hà Lan.
- Các thử nghiệm lâm sàng về CBD dạng dược phẩm (Epidiolex): men gan tăng chủ yếu ở bệnh nhân đang dùng cả valproate. Bài gốc không nêu tên thử nghiệm cụ thể nào.
Xem tiếp Phần 2: Chống chỉ định và thận trọng khi dùng cần sa y tế: sử dụng chất gây nghiện, trẻ em, tương tác thuốc, lái xe và thai kỳ (Phần 2/2)