編譯自：Martin Woodbridge，A Primer to Medicinal Cannabis（Bedrocan，2018）。其他參考資料列於文末「參考資料」。
談醫用大麻安全性的文章，多半在問它能治療什麼。本文問的是另一個問題：誰不應該使用，誰又需要特別小心。這份名單不長，而且相關說明相當清楚。不過，患者通常最後才去查。上篇先說明幾個關鍵名詞，接著介紹精神疾病、心臟病、肝病與高齡患者。
請先讀這段。 以下內容都不是醫療建議，也不能拿來自我評估。在泰國，大麻花依泰國公共衛生部《管控草藥（大麻）公告》佛曆2568年列為管控草藥，該公告自2025年6月26日起生效。大麻花只能憑 PT 33（ภ.ท.33）表單開立的處方箋販售，每張處方箋最多涵蓋30天。處方箋必須由獲授權的執業人員開立，包括醫師、牙醫師、藥師、泰國傳統醫學執業人員、泰國應用傳統醫學執業人員、中醫師或持照民俗療法師。
本頁所有內容，都是你可以拿去和這位執業人員討論的事項。這些內容都不能成為你自行開始、停止或更改治療的理由。突然停用處方藥，可能比你想避開的風險更危險。如果下文有符合你狀況的地方，請記下來，下次看診時帶去。
禁忌症與注意事項：兩個不同的詞
禁忌症是指某種藥物完全不應使用，因為預期的傷害大於預期的好處。
注意事項（又稱相對禁忌症）是指這種藥物或許仍然適合，但需要做些調整。調整方式可能包括降低起始劑量、更頻繁回診、改用不同的大麻素組合，或改變使用方式。
在醫用大麻領域，屬於絕對禁忌症的情況非常少，大多數屬於注意事項。實際上，這份名單上的多數項目代表的是「告訴開處方的人，一起商量出計畫」，而不是「絕對不行」。
證據有多可靠
和歷史較久的藥物類別相比，醫用大麻的指引還沒那麼確定，因為做過的臨床試驗比較少。以下許多內容並非來自隨機對照試驗。在隨機對照試驗中，哪些患者使用藥物、哪些使用對照，是由隨機分配決定的。實際上，這些指引有不少是來自三種證據力較弱的資料：
- 藥理學：目前對這種藥物在體內如何作用的了解；
- 觀察性研究：研究人員追蹤患者，但不決定誰接受哪一種治療；
- 處方者共識：經驗豐富的處方者大致都同意的做法。
*怎麼運用：*網路上若有人說大麻對某種疾病「已證實安全」或「已證實危險」，都要謹慎看待。請詢問開處方的人，針對你的情況，目前的指引怎麼說。
這份名單的來源
主要來源是 Martin Woodbridge 於2018年出版的手冊 A Primer to Medicinal Cannabis。他是藥理學家、政策分析師，也是臨床教育者。2007年，他為紐西蘭衛生部撰寫了該國的醫用大麻指引。這本書的出版者 Bedrocan 是一家生產醫用大麻的荷蘭公司。本文將這本書簡稱為「手冊」。書中收錄了兩位荷蘭專業人員的訪談。一位是疼痛科醫師，專門治療長期疼痛。另一位是調劑藥師，也就是把藥物交到患者手上的藥師。
適用於以下所有族群的兩個重點
第一，大部分風險來自 THC。THC（四氫大麻酚）是讓人產生「嗨」感的大麻素。對精神狀態、心理健康和心臟的風險，大多來自 THC。因此，針對高風險患者的指引會傾向使用以 CBD 為主的產品。這類產品主要含 CBD（大麻二酚），THC 很少或完全沒有。
CBD 也有它自己的風險。它會抑制一群名為 CYP 酵素（細胞色素 P450）的肝臟酵素。許多常用藥物都靠這些酵素分解。這些酵素被 CBD 抑制後，其他藥物就可能在血液中累積。大麻與其他藥物之間的交互作用，大多是 CBD 透過這個方式造成的。
CBD 也和抽血檢查時肝臟酵素升高有關，這表示肝臟的負擔加重了。這種情形在同時服用丙戊酸（valproate，一種抗癲癇藥）的人身上特別常見。所以，就算改用以 CBD 為主的產品，仍然需要定期檢查。
第二，大多數副作用取決於劑量與使用途徑。使用途徑是指藥物進入身體的方式：吸入、吞服，或放在舌下、塗在皮膚上。每種途徑的作用方式都不一樣，而且劑量越高，副作用越多。這就是處方指引強調從低劑量開始，緩慢增加的原因：先用小劑量，再慢慢往上調。
*你可以做的事：*請問開處方的人，他為你選了哪一種產品、THC 與 CBD 的比例是多少、採用哪種途徑，以及為什麼這樣選。知道背後的理由，一旦情況不如預期，你就能更早察覺。
曾有精神病或嚴重精神疾病病史
這是已發表文獻中最明確的一項注意事項，各方來源的意見也最一致。
精神病是指與現實脫節，例如聽到別人聽不到的聲音（幻聽），或堅信不真實的事情。THC 可能誘發精神病症狀。手冊明確指出，本人或家族有精神病、其他嚴重精神疾病或憂鬱症病史的人，不應使用醫用大麻。
手冊訪談的荷蘭藥師把思覺失調症列為已知禁忌症之一。他指出實務上有三大風險。第一是中毒，也就是太嗨。第二是在精神疾病患者身上誘發精神病症狀。第三是讓原有的憂鬱症惡化。
家族病史也算數。患者常常不當一回事，但這背後有真正的理由。THC 誘發的精神病，主要發生在天生就容易罹患精神病的人身上。近親有精神病，是一個粗略但確實存在的訊號，表示你可能也有相同的易感性。
憂鬱症與雙相情緒障礙症的爭議比較多。雙相情緒障礙症（躁鬱症）是指情緒在低落期與異常高亢、過度活躍的時期之間擺盪。手冊把憂鬱症歸在「不應使用」那一邊。其他來源則把它當成需要監測的注意事項，而不是排除使用的理由。所有來源都同意一點：開處方的人必須在第一次開處方之前就知道你的心理健康病史，而不是等到出現不良反應之後。
要和開處方的人討論的事：
- 本人是否曾有精神病、思覺失調症、雙相情緒障礙症、重度憂鬱症，或曾因精神疾病住院；
- 家人是否有上述任何疾病；
- 過去是否對大麻有過不良反應，即使是多年前的事，即使當時是娛樂用途。
譯者註：多年前的不良反應，尤其發生在娛樂用途時，說出來可能會覺得尷尬。但還是請告訴開處方的人。這是他們選擇安全產品所需要的醫療資訊，不是在認錯。
心臟與血管疾病
大麻素對心臟與血管確實有影響，而且這些影響同時往兩個方向拉：
- 使用後不久，大麻通常會讓心跳加快；
- 它也會讓全身血管擴張，血管對血流的阻力變小，血壓因此下降。
想像一顆動脈已經變窄的心臟。它的「冠狀動脈儲備」很少，也就是心臟工作量增加時，能額外送到心肌的血液很有限。心跳加快需要更多氧氣。同時，血壓下降讓流經狹窄動脈的血液變少。結果心肌就會缺氧。醫師稱之為心肌缺血，而大麻可能就是透過這個方式引發心肌缺血。
手冊指出，有心臟病病史或正在服用心臟用藥的人，應避免使用醫用大麻。如果真的要用，也只能在嚴密的醫療監督下使用。荷蘭藥師把心律不整（心跳不規則）和其他心臟疾病列為已知禁忌症。
荷蘭疼痛科醫師對其中一種途徑，也就是抽菸，說得更直接。抽大麻菸和心臟病發作及中風的風險升高有關。一部分原因是心臟的額外負擔，另一部分則來自煙霧中的一氧化碳。一氧化碳會和血紅素（血液中負責攜帶氧氣的成分）結合，形成碳氧血紅素。碳氧血紅素多的血液，能攜帶的氧氣就少。他的結論很明確：絕不建議抽菸。
由此可見，藥物本身的風險和使用方式的風險要分開來看。汽化器（vaporiser）加熱大麻但不燃燒，所以不會產生燃燒產物。不過，汽化並不能消除 THC 對心跳和血壓的影響。
*要和開處方的人討論的事：*任何已確診的心臟疾病、心跳不規則、曾經心臟病發作或中風、心絞痛（心肌缺氧時出現的胸痛）、未受控制的高血壓，以及你服用的每一種心臟用藥。
譯者註：如果你目前是抽大麻菸，請如實告訴開處方的人，並詢問哪一種途徑比較適合你。對有心臟病的人來說，使用途徑是最值得討論的事項之一。
肝臟疾病
肝臟是身體分解並清除大麻素的地方。THC 主要由 CYP2C9 酵素分解，CYP3A4 從旁協助。CBD 則由 CYP2C19 和 CYP3A4 分解。受損的肝臟清除速度較慢。這時，一般劑量就會讓血中濃度比預期更高、持續更久。
這裡的指引不是「不要用」，而是「監測，並依狀況調整劑量」。肝病患者需要在監督下使用，確保劑量維持在肝臟能負荷的範圍內。
檢查肝臟還有第二個理由。已有報告指出肝功能檢查異常是一種副作用，主要和 CBD 有關。在 CBD 處方藥 Epidiolex 的試驗中，肝臟酵素升高大多出現在同時服用丙戊酸的患者身上。因此，開處方的人會在治療開始前檢查肝功能，之後再追蹤檢查。治療前的第一次檢查稱為基準檢查。如前面所說，這項檢查也適用於以 CBD 為主的產品。
*要和開處方的人討論的事：*肝炎（肝臟發炎）、肝硬化（肝臟結疤）、脂肪肝、任何肝功能抽血異常，以及其他所有需要由肝臟代謝的藥物，特別是丙戊酸。
譯者註：如果你最近沒有抽血檢查肝功能，請問一下開始使用前是否需要先做。檢查結果可以當作起點，用來和之後的檢查比較。泰國草藥和保健食品也請一併列入你的用藥清單。開處方的人無法評估他們不知道的東西。
高齡患者
高齡患者對 THC 在精神和神經系統上的作用反應較強。他們也更容易受到直立性低血壓影響，而這是更大的危險，因為它會導致跌倒。手冊特別提醒，這一點對本來就容易跌倒的長者和失智症患者尤其重要。手冊也補充，如果評估後認為適合使用大麻，高齡患者應從低劑量開始。
直立性低血壓：如何辨認，以及 THC 為何會增加跌倒風險
直立性低血壓是指站起來時血壓下降。從床上或椅子上起身後不久，你會覺得頭暈或頭重腳輕。視線可能變灰或模糊，你可能需要扶著東西才站得穩。
如心臟一節所說，THC 會擴張血管、降低血壓。長者對這種作用比較敏感。如果 THC 同時讓他們昏昏欲睡或反應變慢，一陣頭暈就很容易變成一次跌倒。
對八十歲的人來說，跌倒不是小副作用。它往往是身體一路衰退、再也回不去的開端。
譯者註（泰國的環境條件）：30–35 °C 的高溫和喝水不夠，都可能讓起身時的血壓下降更嚴重。天氣熱時大量流汗可能導致脫水，進而讓血壓降低。夜間是高風險時段。長者可能在黑暗中起床上廁所，有時還碰上停電。以下做法可以降低頭暈演變成跌倒的機會：
- 起身前先在床邊坐一會兒；
- 床邊放一支手電筒或電池式小夜燈；
- 白天要喝足夠的水，除非醫師要你限制水分；
- 告訴家人在最初幾週要留意哪些徵兆，例如起身時頭暈或異常嗜睡。
其他會加重嗜睡的藥物
還有兩個因素，讓這個族群比單看藥理學時更難治療。
第一是多重用藥，也就是同時服用好幾種藥物。長者比較容易有這種情況。這些藥物很多都會讓人想睡，而大麻會讓嗜睡更明顯。
第二是荷蘭疼痛科醫師親眼看到的一種交互作用。大麻素和其他中樞神經抑制劑併用時，鎮靜作用可能會強很多。中樞神經抑制劑是讓大腦活動變慢的藥物，例如鴉片類止痛藥。這種效果在高齡患者身上最明顯。嚴重嗜睡和幻覺都有過報告。
*要和開處方的人討論的事：*你的年齡、是否曾跌倒或起身時頭暈、記憶問題或失智症，以及完整的用藥清單，包括安眠藥和鴉片類止痛藥。
看診前：本篇的檢查清單
去見開處方的人之前，先把這些寫下來。有了這些資訊，他們就能在掌握全貌的情況下選擇產品、劑量和途徑。
- 心理健康：本人或家族是否有精神病、思覺失調症、雙相情緒障礙症、重度憂鬱症，或曾因精神疾病住院，以及過去對大麻是否有過不良反應。
- 心臟：任何心臟疾病診斷、心跳不規則、心臟病發作、中風、心絞痛、未受控制的高血壓，以及所有心臟用藥。也請說明你目前是否抽大麻菸。
- 肝臟：肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝功能檢查異常、丙戊酸，以及其他需要由肝臟代謝的藥物。
- 年齡與跌倒：過去的跌倒紀錄、起身時頭暈、失智症、安眠藥和鴉片類止痛藥。
下篇將介紹物質使用障礙、兒童與青少年、與其他藥物的交互作用、駕駛，以及懷孕與哺乳，最後附上所有族群的摘要表。
如果開處方的人因為這份名單上的某個項目調整了你的治療，歡迎在下方回覆，說明改了什麼、為什麼改。例如降低起始劑量、改用以 CBD 為主的產品，或換一種途徑。你的經驗可以幫助其他讀者。請不要貼出劑量，請分享背後的理由。
本文為一般資訊，並非醫療建議，不能取代依 PT 33 獲授權開立處方之執業人員的評估。
參考資料
- Woodbridge, Martin. A Primer to Medicinal Cannabis. Bedrocan, 2018. 書中收錄一位荷蘭疼痛科醫師與一位荷蘭調劑藥師的訪談。
- CBD 處方藥（Epidiolex）的臨床試驗：肝臟酵素升高大多發生在同時服用丙戊酸的患者身上。原文未指明是哪一項試驗。