카나비노이드 의약품은 암 치료나 전반적인 건강 증진을 내세우며 시작되지 않았습니다. 출발점은 측정할 수 있는 구체적인 문제 하나였습니다. 화학요법을 받는 내내 환자가 구토하는 문제입니다. 1970년대와 1980년대 초의 임상시험에서 한 카나비노이드가 당시의 항구토제보다 이 구토를 더 잘 억제했습니다. 이 시험들을 근거로 세계에서 처음으로 카나비노이드 의약품이 허가되었습니다.
1부에서는 화학요법 구역이 생기는 원리와 초기 임상시험의 결과, 그리고 허가된 의약품을 설명합니다. 이 시험들을 인용하는 사람들은 그 뒤에 일어난 일을 빠뜨리는 경우가 많습니다. 그 이후의 역사는 2부에서 다룹니다. 더 새로운 약물, 현재 진료 지침에서 카나비노이드가 차지하는 위치, 환자가 알아야 할 안전 사항, 태국의 규정이 그 내용입니다.
이 글을 읽고 항구토제를 바꾸지 마세요. 암 치료팀(종양 치료팀)은 환자가 받는 항암 화학요법의 구체적인 처방(요법)에 맞춰 구역 관리 계획을 세웁니다. 이 계획은 해당 요법이 구토를 얼마나 강하게 일으키는지에 따라 달라집니다. 의사들은 이를 '구토 유발 위험도(emetogenic risk)'라고 부릅니다. 구역이 조절되지 않으면 치료팀에 알리세요. 스스로 다른 것으로 바꾸지 마세요. 태국에서 대마 꽃은 통제 약초입니다. PT 33 처방전이 있을 때만 판매할 수 있으며, 최대 30일분까지만 허용됩니다.
1. 카나비노이드의 이 용도가 특별한 이유
의료용 대마라는 이름으로 논의되는 용도는 대부분 '그럴듯하다’와 ‘입증되지 않았다’ 사이 어딘가에 있습니다. 화학요법 구역은 다릅니다. 그 차이는 직접 확인할 수 있습니다. 약 40년 전, 이 용도의 의약품이 일반적인 의약품 허가 절차를 거쳐 정식으로 허가되었습니다. 지금도 주요 암 치료 지침에 올라 있습니다.
허가된 의약품은 나빌론과 드로나비놀 두 가지입니다. 둘 다 실험실에서 합성해 만듭니다. 자세한 내용은 아래 4절에서 설명합니다.
구역 조절은 증상 관리이며 종양에는 아무런 작용도 하지 않습니다. 화학요법 주기 동안 환자가 먹은 음식을 토하지 않게 돕는 일은 분명히 가치가 있습니다. 하지만 그것이 암 치료는 아닙니다. 주장하는 바가 크지 않기 때문에 오히려 그 가치를 믿을 수 있습니다. 대마와 암에 관한 더 넓은 주제는 대마와 암: 증거가 뒷받침하는 것과 그렇지 않은 것을 참고하세요.
식욕 부진은 관련은 있지만 별개의 용도입니다. 악액질도 마찬가지입니다. 악액질은 병이 진행되었을 때 체중과 근육이 심하게 빠지는 상태를 말합니다. 두 가지 모두 작용 기전이 다르고 근거도 따로 있어서 이 글에서는 다루지 않습니다. 대마, 식욕 부진과 악액질을 참고하세요.
실천할 일: 대마가 '암 환자에게 도움이 된다’는 글을 보면 그 주장이 어디에 관한 것인지 확인하세요. 구역 같은 증상에 관한 것일 수도 있고 종양 자체에 관한 것일 수도 있습니다. 이 글에서 다루는 허가 의약품은 종양이 아니라 증상을 치료합니다.
2. 화학요법 구역·구토의 실체
의사들은 이 상태를 '화학요법 유발 구역 및 구토’라고 부릅니다. 의학 논문에서는 흔히 CINV(chemotherapy-induced nausea and vomiting)라고 줄여 씁니다. 이것은 한 가지 문제가 아닙니다. 세 단계로 나타나며, 단계마다 효과가 있는 약이 다릅니다.
아래 표에 나오는 '수용체’는 세포에 있는 결합 자리입니다. 화학 전달물질이 여기에 붙으면 세포가 작동합니다.
| 단계 | 나타나는 시기 | 몸 안의 주요 원인 |
|---|---|---|
| 급성(즉시형) | 화학요법 후 약 24시간 이내 | 장 점막의 특수 세포(장크롬친화세포, enterochromaffin cells)가 세로토닌이라는 전달물질을 분비합니다. 세로토닌은 미주신경의 5-HT3 수용체에 작용합니다. 미주신경은 장의 신호를 뇌줄기로 전달합니다. 뇌줄기는 구토를 조절하는 뇌 부위입니다. |
| 지연형 | 약 24시간 후부터 며칠까지 | 뇌의 전달물질인 서브스턴스 P(substance P)가 뇌의 뉴로키닌-1(NK1) 수용체에 작용합니다. |
| 예기성(학습형) | 다음 주기가 시작되기 전 | 학습된 조건 반응입니다. 앞선 주기에서 구역이 잘 조절되지 않았다면 몸이 메스꺼움을 예상하게 됩니다. 그래서 미리 메스꺼움을 느끼기 시작합니다. |
여기서 두 가지 요점이 나옵니다. 어떤 약 하나를 고르는 것보다 이 두 가지가 더 중요합니다.
첫째, 단계마다 효과가 있는 약의 계열이 다릅니다. 그래서 항구토제 하나를 다른 약으로 간단히 바꿀 수 없습니다. 둘째, 예기성 구역은 앞선 주기에서 조절이 잘 안 된 탓에 생깁니다. 따라서 첫 주기에 구역을 제대로 잡는 것이 이 분야 전체에서 가장 효과적인 단 하나의 조치입니다.
구토를 조율하는 뇌줄기 부위에는 카나비노이드 수용체가 있습니다. 이 수용체는 몸 자체의 내인성 카나비노이드 시스템에 속합니다. 이런 부위 중 하나가 미주신경 등쪽 복합체(dorsal vagal complex)입니다. 장에서 온 신호는 이 신경 중추 무리에 도착하며, 구토 반응은 여기서 조율됩니다. 연구자들은 카나비노이드가 구역을 줄일 수 있는 이유를 이 수용체에서 찾습니다.
이것은 세로토닌이나 서브스턴스 P 경로와는 다른 경로입니다. 표준 약이 듣지 않았는데 카나비노이드가 도움이 되는 경우가 가끔 있습니다. 경로가 다르다는 점이 그 이유일 수 있습니다. 그럴듯한 설명이지만 입증되지는 않았습니다.
실천할 일: 곧 화학요법을 시작할 사람을 돌보고 있다면 첫 주기 전에 치료팀에 물어보세요. 처방된 항구토제가 각각 무엇을 위한 약인지 확인하세요. 집에서 구역이 갑자기 심해지면 어떻게 해야 하는지도 물어보세요. 첫 주기가 이후 주기의 흐름을 좌우하므로 이 대화는 시작할 때 가장 중요합니다.
3. 초기 임상시험 (1970년대와 1980년대 초)
이 효과를 확인한 임상시험들은 1970년대와 1980년대 초에 진행되었습니다. 당시 쓸 수 있던 항구토제에는 프로클로르페라진과 메토클로프라미드가 있었습니다. 당시에는 화학요법 구역이 제대로 조절되지 않는 경우가 많았고, 그 때문에 암 치료를 포기하는 환자까지 있었습니다.
그 시기의 여러 시험에서 카나비노이드가 이런 기존 약보다 효과가 좋다는 결과가 나왔습니다. 일부 시험은 어린이를 대상으로 했습니다. 어린이를 대상으로 발표된 비교 연구는 대부분 경구 THC가 아니라 나빌론을 시험했습니다. THC(테트라히드로칸나비놀)는 대마에서 취하게 만드는 주성분입니다.
Chan과 동료들이 1987년 Pediatrics에 이런 시험 하나를 발표했습니다. 암 화학요법을 받는 어린이 30명이 참여했습니다. 어린이들은 어떤 화학요법 주기에는 나빌론을, 다른 주기에는 프로클로르페라진을 복용했습니다. 이런 설계를 교차시험(crossover trial)이라고 합니다. 복용 순서는 무작위로 정했습니다. 어린이도 의사도 주기마다 어떤 약을 썼는지 몰랐습니다(이중맹검).
- 나빌론을 쓴 주기의 70%에서 헛구역질과 구토가 개선되었습니다.
- 프로클로르페라진을 쓴 주기에서는 30%에서 개선되었습니다.
- 나빌론은 어지럼, 졸림, 기분 변화를 더 많이 일으켰습니다.
Dalzell과 동료들은 이보다 작은 규모의 교차시험을 1986년 Archives of Disease in Childhood에 발표했습니다. 이 시험에서는 나빌론이 다른 항구토제인 돔페리돈보다 구토와 구역을 더 많이 줄였습니다. 이번에도 나빌론은 졸림과 어지럼을 더 많이 일으켰습니다.
이 시기의 시험들은 규제 당국이 카나비노이드 의약품을 허가할 수 있을 만큼 근거가 탄탄했습니다.
실천할 일: 요즘 누군가 이 시험들을 인용하면 두 가지를 확인하세요. 첫째, 어떤 제품을 시험했는지 보세요. 어린이 대상 시험에서는 대마 꽃이 아니라 합성 화합물인 나빌론을 썼습니다. 둘째, 무엇과 비교했는지 보세요. 비교 대상은 1980년 무렵의 약이었습니다. 이 비교가 왜 중요한지는 2부에서 설명합니다.
4. 최초의 허가
나빌론(Nabilone)은 몸 안에서 THC처럼 작용하도록 설계한 합성 화합물(합성 카나비노이드 유사체)입니다. 캐나다가 1980년대 초에 허가했습니다. 미국의 의약품 규제 기관인 식품의약국(FDA)은 1985년에 허가했습니다.
드로나비놀(Dronabinol)은 합성으로 만든 THC이며 경구 캡슐로 복용합니다. FDA는 1985년 이 약을 화학요법 구역·구토에 허가했습니다. 대상은 표준 항구토제에 반응하지 않은 환자였습니다. 1992년에는 FDA가 두 번째 용도를 추가했습니다. AIDS 환자에게 체중 감소와 함께 나타나는 식욕 부진입니다.
두 약 중 어느 것도 1차 선택 항구토제로 허가되지 않았습니다. 둘 다 정해진 용량을 입으로 복용하는 단일 합성 화합물입니다. 어느 쪽도 대마가 아니며, 두 약의 허가가 대마에까지 적용되지도 않습니다. 두 약의 자세한 정보는 1절에 링크한 승인된 카나비노이드 의약품 글에서 볼 수 있습니다.
실천할 일: 어떤 제품이 '화학요법 구역에 허가된 제품’이라고 소개되면 정확한 제품명을 확인하세요. FDA 허가는 드로나비놀과 나빌론에만 해당합니다. 꽃, 오일 등 다른 대마 제품은 허가 대상이 아니었습니다.
역자 주: 태국에서는 환자나 가족이 재배자에게 꽃이 ‘항암치료 구역에 효과가 있는지’ 묻기도 합니다. 이 절에서 다룬 허가 제품은 의약품으로 제조한 단일 합성 화합물이며 꽃이 아닙니다. 대마를 통제 약초로 지정한 불기 2568년 고시에 따라 태국에서는 대마 꽃 광고가 금지되어 있습니다. 게시글이나 라벨, 채팅 메시지에서 여러분의 꽃을 화학요법 구역 치료제로 소개하지 마세요. 묻는 사람에게는 담당 종양 치료팀과 상담하라고 안내하세요. 카나비노이드가 치료 계획에 맞는지는 치료팀이 판단할 수 있습니다.
참고 문헌 (1부)
- 미국 FDA. Marinol (dronabinol) capsules, prescribing information. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- 미국 FDA. Cesamet (nabilone) capsules, prescribing information.
- Chan HS et al. Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1987;79(6):946-952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3035479/
- Dalzell AM et al. Nabilone: an alternative antiemetic for cancer chemotherapy. Arch Dis Child 1986;61(5):502-505. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1777777
현재 진료에 관한 지침과 임상시험 참고 문헌은 2부 끝에 실려 있습니다.
Asiannabis 커뮤니티 교육용 글입니다. 일반 정보일 뿐 의학적 조언이 아닙니다. 이 글을 근거로 항구토 치료를 바꾸지 마세요. 화학요법 중 구역 관리는 담당 종양 치료팀이 계획합니다.
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2부에서 계속: 화학요법 구역·구토에 쓰는 카나비노이드: 현재 진료 지침, 환자 안전, 그리고 태국 규정 (2부)