Каннабиноидная медицина началась не с обещаний вылечить рак или улучшить общее самочувствие. Она началась с одной конкретной и измеримой проблемы: пациентов рвало на протяжении всей химиотерапии. В исследованиях 1970-х и начала 1980-х годов каннабиноид справлялся с этой рвотой лучше, чем противорвотные препараты того времени. Именно эти исследования привели к первым в мире одобрениям каннабиноидных лекарств.
В этой части объясняется, как возникает тошнота при химиотерапии, что показали первые исследования и какие препараты были одобрены. Те, кто ссылается на эти исследования, часто умалчивают о том, что было дальше. Об этом рассказывает вторая часть: новые препараты, место каннабиноидов в современных рекомендациях, вопросы безопасности для пациентов и тайские правила.
Не меняйте никакие противорвотные препараты из-за этой статьи. Команда, которая ведёт лечение рака (онкологическая команда), планирует контроль тошноты под конкретную схему химиотерапии. План зависит от того, насколько сильно эта схема вызывает рвоту. Врачи называют это её «эметогенным риском». Если тошнота не под контролем, сообщите об этом команде. Ничего не заменяйте самостоятельно. В Таиланде соцветие каннабиса — контролируемое растение. Его можно продавать только по рецепту PT 33, максимум на 30 дней.
1. Почему это применение каннабиноидов стоит особняком
Большинство применений, которые обсуждают в рамках медицинского каннабиса, находятся где-то между «правдоподобно» и «не доказано». С тошнотой при химиотерапии дело обстоит иначе, и эту разницу можно проверить самостоятельно. Около сорока лет назад это применение привело к зарегистрированным препаратам. Они прошли обычную процедуру одобрения лекарств. Это применение и сегодня входит в основные клинические рекомендации по лечению онкологических больных.
Два зарегистрированных препарата — набилон и дронабинол. Оба синтезируют в лаборатории. Они описаны ниже, в разделе 4.
Контроль тошноты — это лечение симптома. На опухоль он никак не действует. Помочь пациенту удерживать пищу в течение цикла химиотерапии — реальная польза, но это не лечение рака. Польза реальна именно потому, что утверждение скромное. Более широкий вопрос о каннабисе и раке разобран в теме Каннабис и рак: что подтверждается фактическими данными, а что нет.
Потеря аппетита — смежное, но отдельное применение. То же касается кахексии — сильной потери веса и мышечной массы на поздних стадиях тяжёлых заболеваний. Здесь работает другой механизм, и доказательная база тоже своя. В этой статье они не рассматриваются. См. Каннабис, потеря аппетита и кахексия.
Что сделать: когда читаете, что каннабис «помогает онкологическим больным», проверьте, о чём идёт речь: о симптоме, например о тошноте, или о самой опухоли. Зарегистрированные препараты из этой статьи лечат симптом, а не опухоль.
2. Что на самом деле представляют собой тошнота и рвота при химиотерапии
Врачи называют это состояние тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией. В медицинских статьях его часто сокращают до CINV. Это не одна проблема. Состояние проходит три фазы, и на каждую действуют разные препараты.
«Рецептор» в таблице ниже — это место на клетке, к которому присоединяется химический посредник. Присоединившись, посредник запускает работу клетки.
| Фаза | Когда возникает | Основная причина в организме |
|---|---|---|
| Острая (немедленная) | В течение примерно 24 часов после химиотерапии | Особые клетки слизистой кишечника (энтерохромаффинные клетки) выделяют посредник — серотонин. Серотонин действует на рецепторы 5-HT3 блуждающего нерва. Этот нерв передаёт сигнал из кишечника в ствол мозга — отдел мозга, который управляет рвотой. |
| Отсроченная | Примерно через 24 часа и до нескольких дней | Посредник в мозге — субстанция P — действует на рецепторы нейрокинина-1 (NK1) в мозге. |
| Антиципаторная (тошнота ожидания) | До начала следующего цикла | Выработанная, условно-рефлекторная реакция. После прошлых циклов с плохим контролем тошноты организм заранее ждёт дурноты, и человека начинает тошнить ещё до процедуры. |
Отсюда следуют два вывода. Они важнее, чем выбор любого отдельного препарата.
Во-первых, на каждую фазу действует свой класс препаратов. Нельзя просто заменить один противорвотный препарат другим. Во-вторых, упреждающая тошнота возникает из-за плохого контроля в прошлых циклах. Поэтому хороший контроль уже в первом цикле — самый эффективный отдельный шаг во всей этой области.
В участках ствола мозга, которые координируют рвоту, есть каннабиноидные рецепторы. Они входят в собственную эндоканнабиноидную систему организма. Один из таких участков — дорсальный вагусный комплекс. В это скопление нервных центров приходят сигналы из кишечника, и там же координируется рвотная реакция. Исследователи предполагают, что именно через эти рецепторы каннабиноиды уменьшают тошноту.
Этот путь отличается от путей через серотонин и субстанцию P. Возможно, поэтому каннабиноид иногда помогает там, где стандартные препараты не сработали. Объяснение правдоподобно, но не доказано.
Что сделать: если вы ухаживаете за человеком, которому скоро начинать химиотерапию, ещё до первого цикла спросите команду, для чего назначен каждый противорвотный препарат. Спросите также, что делать, если тошнота всё-таки начнётся дома. Первый цикл определяет, как пройдут следующие, поэтому этот разговор важнее всего в самом начале.
3. Первые исследования (1970-е и начало 1980-х)
Исследования, которые доказали эффект, проводились в 1970-х и начале 1980-х годов. Среди доступных тогда противорвотных препаратов были прохлорперазин и метоклопрамид. Тошноту при химиотерапии часто удавалось контролировать так плохо, что некоторые пациенты бросали лечение рака.
В нескольких исследованиях того времени сообщалось, что каннабиноиды действовали лучше этих старых препаратов. Часть исследований проводилась у детей. В опубликованных сравнениях у детей в основном испытывали набилон, а не ТГК для приёма внутрь. ТГК (тетрагидроканнабинол) — основное опьяняющее вещество каннабиса.
Одно из таких исследований опубликовали Чан (Chan) и соавторы в журнале Pediatrics в 1987 году. В нём участвовали 30 детей, получавших химиотерапию по поводу рака. Каждый ребёнок в одних циклах химиотерапии принимал набилон, а в других — прохлорперазин. Такой дизайн называют перекрёстным исследованием. Порядок приёма препаратов определяли случайным образом. Ни дети, ни врачи не знали, какой препарат использовался в каждом цикле (двойное слепое исследование).
- Позывы к рвоте и рвота уменьшились в 70 % циклов с набилоном.
- В циклах с прохлорперазином — в 30 %.
- Набилон чаще вызывал головокружение, сонливость и перепады настроения.
Перекрёстное исследование меньшего масштаба, проведённое Далзеллом (Dalzell) и соавторов вышло в журнале Archives of Disease in Childhood в 1986 году. Набилон уменьшал рвоту и тошноту сильнее, чем домперидон — другой противорвотный препарат. И снова набилон чаще вызывал сонливость и головокружение.
Исследования того периода оказались достаточно убедительными, чтобы регуляторы одобрили каннабиноидные препараты.
Что сделать: когда кто-то сегодня ссылается на эти исследования, проверьте две вещи. Первое — какой продукт испытывали? В исследованиях у детей это был набилон, синтетическое соединение, а не соцветие каннабиса. Второе — с чем его сравнивали? Препараты сравнения относятся примерно к 1980 году. Почему это сравнение важно, объясняется во второй части.
4. Первые одобрения
Набилон — синтетическое соединение, созданное, чтобы действовать в организме подобно ТГК (синтетический аналог каннабиноида). Канада одобрила его в начале 1980-х годов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), регулятор лекарственных средств в США, одобрило его в 1985 году.
Дронабинол — синтетический ТГК в капсулах для приёма внутрь. FDA одобрило его в 1985 году при тошноте и рвоте от химиотерапии у пациентов, которым не помогли стандартные противорвотные препараты. В 1992 году FDA добавило второе показание: потеря аппетита с потерей веса у людей со СПИДом.
Ни один из этих препаратов не был зарегистрирован как противорвотное средство первого выбора. Каждый из них — одно синтетическое соединение в точно заданной дозе для приёма внутрь. Ни один из них не является каннабисом, и их одобрение на каннабис не распространяется. Подробные описания обоих препаратов есть в теме об одобренных каннабиноидных препаратах, ссылка на неё — в разделе 1.
Что сделать: если продукт называют «одобренным при тошноте от химиотерапии», проверьте его точное название. Одобрения FDA касались только дронабинола и набилона. Они не распространялись ни на соцветия, ни на масло, ни на другие продукты из каннабиса.
Примечание переводчика: пациенты или их родственники иногда спрашивают гроверов в Таиланде, «помогают ли» соцветия при тошноте от химиотерапии. Зарегистрированные продукты из этого раздела — отдельные синтетические соединения, выпускаемые как фармацевтические препараты, а не соцветия. По уведомлению 2568 г. по буддийскому календарю о каннабисе как контролируемом растении реклама соцветий каннабиса в Таиланде запрещена. Не представляйте свои соцветия как средство от тошноты при химиотерапии — ни в постах, ни на этикетках, ни в сообщениях в чатах. Направьте человека обратно к его онкологической команде. Команда оценит, подходит ли какой-либо каннабиноид к плану лечения.
Литература (часть 1)
- US FDA. Marinol (dronabinol) capsules, prescribing information. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- US FDA. Cesamet (nabilone) capsules, prescribing information.
- Chan HS et al. Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1987;79(6):946-952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3035479/
- Dalzell AM et al. Nabilone: an alternative antiemetic for cancer chemotherapy. Arch Dis Child 1986;61(5):502-505. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1777777
Ссылки на клинические рекомендации и исследования по современной практике приведены в конце второй части.
Образовательная статья сообщества Asiannabis. Это общая информация, а не медицинская консультация. Она не является поводом менять какое-либо противорвотное лечение. Контроль тошноты во время химиотерапии планирует лечащая онкологическая команда.
Что ещё почитать на Asiannabis
- Одобренные каннабиноидные препараты: набиксимолс, дронабинол и набилон
- Каннабис, потеря аппетита и кахексия: показание, которое все считают доказанным, и что на самом деле показали исследования
Продолжение во второй части: Каннабиноиды при тошноте и рвоте на фоне химиотерапии: современные рекомендации, безопасность пациентов и тайские правила (часть 2 из 2)