번역·편집 원문: Martin Woodbridge, A Primer to Medicinal Cannabis (Bedrocan, 2018). 보조 자료는 글 끝의 참고 문헌에 정리했습니다.
의료용 대마를 쓸 때 특별히 조심해야 하는 환자가 있습니다. 아예 쓰면 안 되는 환자도 있습니다. 2부에서는 다섯 가지 상황을 다룹니다. 물질 사용 장애를 겪은 적이 있는 경우, 어린이와 청소년, 다른 약을 함께 먹는 경우, 운전이나 기계 조작, 그리고 임신과 수유입니다. 마지막에는 1부에서 다룬 집단까지 모두 모아 표로 정리했습니다.
먼저 읽어 주세요. 아래 내용은 의학적 조언이 아니며, 자가 진단 도구도 아닙니다. 태국에서 대마 꽃은 2025년 6월 26일부터 시행된 공중보건부 고시 「통제 약초(대마)」 불기 2568년에 따른 통제 약초입니다. 대마 꽃은 PT 33 (ภ.ท.33) 양식의 처방전이 있어야만 살 수 있습니다. 처방전 한 장으로 받을 수 있는 양은 최대 30일분입니다. 처방전은 권한을 받은 의료인만 발급할 수 있습니다. 의사, 치과의사, 약사, 태국 전통의학 의료인, 응용 태국 전통의학 의료인, 중의사, 면허를 받은 민간 치료사가 여기에 해당합니다. 이 글의 모든 내용은 그 의료인과 상의할 거리입니다. 혼자 치료를 시작하거나 끊거나 바꿀 근거로 삼으면 안 됩니다. 처방받은 약을 갑자기 끊으면 피하려던 위험보다 더 위험할 수 있습니다.
이 글은 2부입니다. 1부: https://asiannabis.com/t/1412
기억해야 할 세 가지
- 금기증인가, 주의 사항인가. 금기증은 예상되는 해가 예상되는 이득보다 커서 약을 아예 쓰면 안 된다는 뜻입니다. 주의 사항은 조건을 바꾸면 여전히 쓸 수도 있다는 뜻입니다. 시작 용량을 낮추거나, 진료를 더 자주 받거나, 카나비노이드 조합을 바꾸거나, 투여 경로를 바꾸는 식입니다. 아래 항목은 대부분 주의 사항입니다.
- THC와 CBD는 위험이 다릅니다. THC는 취하게 만드는 카나비노이드입니다. 정신 상태와 심장에 대한 위험은 대부분 THC에서 옵니다. 다른 약과의 상호작용은 대부분 CBD 때문에 생깁니다. 여러 약을 분해하는 간의 CYP 효소를 CBD가 느리게 만들기 때문입니다. CBD는 간 수치 상승과도 관련이 있었습니다. 특히 발프로산(valproate)을 함께 먹는 사람에게서 그렇습니다.
- 용량과 투여 경로가 중요합니다. 부작용은 대부분 용량이 늘수록 커집니다. 약이 몸에 들어가는 방법, 곧 투여 경로에 따라서도 달라집니다. 그래서 가이드라인은 낮게 시작해 천천히 늘려라라고 권합니다.
이 글의 주요 출처인 A Primer to Medicinal Cannabis(이하 “프라이머”)는 2018년에 나온 안내서입니다. 저자 마틴 우드브리지(Martin Woodbridge)는 약리학자이자 정책 분석가, 임상 교육자입니다. 2007년에는 뉴질랜드 보건부의 의뢰로 뉴질랜드 의료용 대마 가이드라인을 썼습니다. 책은 네덜란드의 의료용 대마 생산 기업 Bedrocan이 펴냈습니다. 책에는 네덜란드의 통증 전문의, 그리고 네덜란드의 조제 약사와 나눈 인터뷰가 실려 있습니다. 조제 약사는 환자에게 약을 직접 내주는 약사를 말합니다.
물질 사용 장애를 겪은 적이 있는 경우
물질 사용 장애란 술, 마약, 약을 쓰다가 해가 생기는데도 스스로 조절하지 못하는 상태입니다. 대마를 약으로 처방하고 관리할 때 의존이 얼마나 자주 생기는지에 대한 좋은 자료는 많지 않습니다. 그렇다고 위험이 전혀 없다고 생각하면 안 됩니다.
과거에 물질을 잘못 쓴 적이 있는 환자는 더 조심해야 합니다. 높은 용량을 오래 쓰면 점점 더 많은 양이 필요해지는 용량 증가가 생길 수 있습니다. 이것이 오남용과 피해로 이어질 수 있습니다. 실무에서는 처방자가 어떤 질환이 치료 대상인지에 대해 매번 같은 명확한 기준을 적용해야 합니다. 오남용 징후가 보이면 처방자와 환자가 터놓고 이야기해야 합니다.
금단 증상: 사람들이 놀라는 부분
오래 쓰다가 갑자기 끊으면 안절부절못함, 짜증, 수면 장애, 생생한 꿈, 식욕 저하가 나타날 수 있습니다. 대마 금단 증후군은 DSM-5에 올라 있는 공식 진단명입니다. DSM-5는 미국정신의학회(American Psychiatric Association)가 펴내는 정신질환 진단 매뉴얼입니다. 대마 금단 증후군은 드물지 않습니다.
메타분석은 앞서 나온 여러 연구의 결과를 한데 모아 분석하는 연구입니다. 바지(Bahji)와 동료들은 2020년 JAMA Network Open에 메타분석을 발표했습니다. 이 연구는 카나비노이드를 규칙적으로 쓰거나 카나비노이드에 의존하는 참가자 23,518명이 포함된 연구 47건을 모았습니다. 전체적으로 47%에게 금단 증상이 나타났습니다.
비율은 어디서 조사했느냐에 따라 달랐습니다.
- 일반 지역사회 사람들을 대상으로 한 인구 기반 표본에서는 17%
- 병원에 다니는 사람들을 대상으로 한 외래 표본에서는 54%
- 치료를 위해 입원한 사람들을 대상으로 한 입원 표본에서는 87%
증상은 보통 끊거나 줄인 뒤 약 1주일 안에 시작됩니다.
처방자와 상의할 것: 술을 포함해 물질을 잘못 쓰거나 의존한 적이 있는지, 대마를 많이 쓴 시기가 있었는지 알려 주세요. 끊기 전에는 한꺼번에 끊지 말고 단계적으로 줄이는 계획을 세워 달라고 요청하세요.
역자 주: PT 33 처방전 한 장은 최대 30일분입니다. 끊거나 줄이고 싶다면 지금 가진 양이 떨어지기 전에 처방자와 계획을 세우세요. 그래야 처방전이 끝났다는 이유만으로 갑자기 끊게 되는 일을 줄일 수 있습니다.
어린이와 청소년
어린이와 청소년에게는 THC가 든 제품을 권하지 않는 것이 일반적입니다. 예외는 전문의가 관리하는 특정 질환입니다. 프라이머에 나오는 조제 약사는 현재 지식의 한계를 솔직하게 말했습니다. 어린이에게 생길 수 있는 장기적인 영향은 아직 모른다는 것입니다.
그렇다고 모든 카나비노이드가 어린이에게 금지된다는 뜻은 아닙니다. 의약품 CBD는 일부 중증 소아 뇌전증에 승인된 약이며, 전문의가 처방하고 경과를 지켜봅니다. 어느 경우든 결정은 전문 진료 기관이 내려야 합니다. 커뮤니티 포럼이 다룰 수 있는 범위를 넘어섭니다. 이 포럼에서는 어린이 용량을 논의하지 않습니다. 온라인에서 어린이 용량을 이야기하는 사람은 경계하세요.
역자 주: Epidiolex가 태국에 등록되어 있는지는 확인하지 못했습니다. 등록되어 구할 수 있는 의약품 CBD가 무엇인지 병원 전문의에게 물어보세요. 가족이 아이에게 카나비노이드를 고려하고 있다면 첫 단계는 병원의 소아신경과 전문의 진료 예약입니다. 어떤 치료가 승인되어 있고 구할 수 있는지 전문의가 알려 줄 수 있습니다. 성인용으로 파는 CBD 제품을 처방약 대신 쓰지 마세요.
다른 약과의 상호작용
CBD는 여러 CYP(사이토크롬 P450) 효소를 느리게 만듭니다. 그래서 같은 효소로 분해되는 다른 약의 혈중 농도를 카나비노이드가 높일 수 있습니다. 기록된 사례는 다음과 같습니다.
- 와파린(warfarin): 혈전을 막는 약입니다. INR이 올라가고 출혈 위험도 커집니다. INR은 피가 굳는 데 걸리는 시간을 보여 주는 혈액 검사입니다.
- 클로바잠(clobazam): 발작을 막는 약입니다. 제품 공식 처방 정보에는 활성 대사체가 약 3배 늘었다고 나와 있습니다. 활성 대사체란 몸이 클로바잠을 바꿔서 만든 물질로, 이 물질도 뇌에 작용합니다.
- 타크로리무스(tacrolimus): 장기 이식 뒤 면역 반응을 억제하는 약입니다. 발표된 증례 보고에서 농도가 약 3배 오른 사례가 있습니다.
더 흔한 문제는 졸음이 겹치는 것입니다. 대마는 오피오이드 진통제, 벤조디아제핀(불안과 수면에 쓰는 약의 한 계열), 수면제, 술의 진정 효과에 더해집니다. 이것이 고령 환자에게 어떤 영향을 주는지는 1부에서 설명했습니다.
가장 중요한 원칙은 간단합니다. 처방자와 약사는 여러분이 먹는 모든 약의 목록을 알아야 합니다. 처방전 없이 산 약과 건강보조제도 포함됩니다.
역자 주: 진료 전에 먹고 있는 약을 모두 봉투 하나에 담아 가져가세요. 태국 전통 약초, 비타민, 건강보조제도 넣으세요. 그 봉투를 처방자에게, 그리고 PT 33 처방전으로 약을 조제하는 약사에게 보여 주세요. 그래야 짐작하지 않고 가능한 상호작용을 하나하나 확인할 수 있습니다.
운전과 기계 조작
치료 용량이라도 대마는 어지럼증과 졸음을 일으킬 수 있습니다. 판단력과 몸의 협응에도 영향을 줄 수 있습니다. THC가 든 제품의 효과가 남아 있는 동안에는 운전, 기계 조작, 그 밖에 위험할 수 있는 일을 하지 마세요.
법적 문제는 안전 문제와 별개이며, 어떤 나라에서는 더 엄격합니다. 호주 대부분의 주와 준주에서는 THC가 조금이라도 검출되면 운전 자체가 범죄이고, 예외는 거의 없습니다. 예를 들어 태즈메이니아는 합법적으로 처방받은 의료용 대마라면 이를 항변 사유로 인정합니다.
검사에서는 운전 능력 저하가 사라진 뒤에도 THC가 검출될 수 있습니다. 침과 혈액에서는 몇 시간에서 며칠까지 검출됩니다. 자주 쓰는 사람은 소변에서 더 오래 검출될 수 있습니다. 그래서 효과가 다 사라진 뒤에도 양성이 나올 수 있습니다.
태국 도로교통법은 취하게 하는 물질에 취한 상태로 운전하는 것을 금지합니다. 운전 능력이 떨어진 상태라면 처방전은 면책 사유가 되지 않습니다. 태국에 운전자 THC 법정 기준치가 따로 있는지는 확인하지 못했습니다.
재배자를 위한 역자 주: "기계"에는 일상적인 농장 작업도 포함됩니다. 트랙터, 예초기, 전기톱, 사다리, 분무기, 재배실 전기 작업이 그 예입니다. 복용 후 얼마나 기다렸다가 운전하거나 기계를 써야 하는지 처방자에게 물어보세요. 그 시간에는 다른 교통수단을 쓰거나 다른 작업자에게 일을 맡기세요. 일에 이런 작업이 들어 있다면 처방자에게 알리세요. 처방자가 어떤 제품과 투여 경로를 고를지에 영향을 줄 수 있습니다.
임신과 수유
권하지 않습니다. THC는 배 속에서 자라는 아기에게 전달되고, 모유로도 넘어갑니다. 프라이머의 입장은 임신 중에는 의료용 대마를 처방하지 말아야 하며, 수유 중에도 권하지 않는다는 것입니다.
해야 할 일: 임신 중이거나, 임신 가능성이 있거나, 수유 중이라면 처방자에게 알리세요. 첫 처방 전에 알리고, 상황이 바뀌면 다시 알리세요. 그래야 처방자가 계속 쓸지, 다른 방법은 무엇이 있는지 검토할 수 있습니다.
요약표
| 집단 | 구분 | 구체적인 우려 |
|---|---|---|
| 본인 또는 가족에게 정신증이나 중증 정신 질환 병력이 있음 | 가장 강한 주의, THC는 흔히 사용 금지로 명시 | 취약한 사람에게 THC가 정신증 증상을 일으킬 수 있음 |
| 심장 질환, 부정맥, 심근경색이나 뇌졸중 병력 | 피하거나, 면밀한 관리 아래에서만 사용 | 심박수는 빨라지고 혈압은 떨어짐 → 심장 근육에 산소 부족, 흡연 시 일산화탄소헤모글로빈(카복시헤모글로빈)까지 더해짐 |
| 간 질환 | 경과 관찰과 함께 낮은 용량으로 사용 | 배출이 느려져 농도가 더 높고 오래 유지됨, 간 수치 상승은 주로 CBD에서 보고되며 발프로산과 함께 쓸 때 특히 그러함 |
| 고령 환자 | 주의, 낮게 시작하고 저THC 제품 우선 | 일어설 때 혈압 저하와 낙상 위험, 뇌 활동을 늦추는 다른 약과 함께 쓰면 진정 작용이 강해짐 |
| 물질 사용 장애를 겪은 적이 있음 | 주의, 치료 대상 질환에 대해 같은 명확한 기준 적용, 처방자 검토 | 용량 증가와 오남용, 갑자기 끊으면 금단 증상(규칙적으로 쓰거나 의존하는 사람의 약 47%) |
| 어린이와 청소년 | 전문의가 관리하는 질환에만 | THC가 성장·발달에 주는 장기 영향은 알려지지 않음, 의약품 CBD는 일부 소아 뇌전증에 승인됨 |
| 와파린, 클로바잠, 타크로리무스, 발프로산, 오피오이드, 진정제 복용 중 | 배제 대상은 아님, 검토 필요 | (주로 CBD 때문에) CYP 효소가 느려짐, 간 수치, 졸음이 겹침 |
| 운전, 기계, 위험한 작업 | 하지 말 것 | 능력 저하, 일부 나라에는 무관용 검사 법규도 있음 |
| 임신과 수유 | 권하지 않음 | 태아 노출, THC가 모유로 넘어감 |
금기증이 뜻하지 않는 것
금기증은 환자를 나쁘게 보거나 탓하는 판단이 아니며, 반드시 영구적인 것도 아닙니다. THC에서 제외된 심장 환자도 CBD 위주 제품은 고려할 수 있습니다. 다만 그 제품에 맞는 상호작용 확인과 간 검사가 따로 필요합니다. 가족 중에 정신증 병력이 있다고 해서 모든 카나비노이드가 배제되는 것은 아닙니다. 와파린을 먹는 환자도 배제되지 않습니다. 경과를 관찰할 뿐입니다.
위의 모든 항목은 처방자에게 필요한 정보이고, 처방자는 이 정보를 환자에게서만 얻을 수 있습니다. 이 분야에서 가장 흔한 실패는 잘못된 처방이 아니라 불완전한 병력입니다. 대개 환자가 그 정도는 말할 필요가 없다고 생각한 경우입니다. 10년 전의 일, 조부모의 진단명, 건강보조제 같은 것들입니다.
해야 할 일: 진료 전에 한 장짜리 메모를 쓰세요. 정신 건강 병력, 가족력, 심장·간 병력과 넘어진 적이 있는지, 임신 여부, 먹고 있는 모든 약과 건강보조제를 적으세요. 이 메모를 처방자에게 건네면 처방자가 전체 상황을 보고 결정할 수 있습니다.
이 목록에 있는 내용 때문에 처방자가 치료를 바꾼 적이 있다면, 무엇이 왜 바뀌었는지 아래 댓글로 알려 주세요. 시작 용량을 낮춘 것, CBD 위주 제품으로 바꾼 것, 투여 경로를 바꾼 것 등이 예입니다. 여러분의 경험이 다른 독자에게 도움이 될 수 있습니다. 용량 수치는 적지 말고, 처방자가 그렇게 판단한 이유를 적어 주세요.
이 글은 일반 정보이며 의학적 조언이 아닙니다. PT 33에 따라 처방 권한을 가진 의료인의 진료를 대신하지 않습니다.
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참고 문헌
- Woodbridge, Martin. A Primer to Medicinal Cannabis. Bedrocan, 2018. 네덜란드 통증 전문의, 네덜란드 조제 약사와의 인터뷰 수록.
- Bahji et al. 대마 금단 증상 유병률에 관한 메타분석(연구 47건, 참가자 23,518명). JAMA Network Open, 2020.
- 클로바잠 제품 공식 처방 정보: CBD와 함께 복용 시 활성 대사체가 약 3배 증가.
- 발표된 증례 보고: CBD와 함께 복용 시 타크로리무스 농도가 약 3배 상승.