Vì sao một câu chuyện khỏi bệnh chưa phải là bằng chứng y khoa: các kiểu nghiên cứu, mức độ bằng chứng và bảng kiểm khi đọc bài kể chuyện khỏi bệnh (Phần 2/2)

💊 Cần sa Y tế Khoa học & Nghiên cứu
1

Một câu chuyện kiểu “tôi khỏi bệnh nhờ nó” là một trong những loại bằng chứng y khoa yếu nhất, kể cả khi người viết hoàn toàn trung thực. Phần này cho bạn biết kiểu nghiên cứu nào thật sự kiểm chứng được một lời khẳng định về điều trị. Bài cũng giải thích cách một bài tổng quan lớn năm 2017 xếp mức độ bằng chứng. Cuối cùng, bài nói rõ câu chuyện của bệnh nhân thật sự có ích ở đâu và đưa bạn một bảng kiểm để đọc bài kể chuyện khỏi bệnh.

Phần 1 đã giải thích tám “bộ lọc” nằm giữa một ca khỏi bệnh thật và câu chuyện bạn đọc được. Chỉ người khỏi bệnh mới viết bài. Không có nhóm nào để so sánh. Hiệu ứng giả dược (placebo, tức người bệnh thấy đỡ chỉ vì tin mình đang được chữa) có thể rất lớn. Người bệnh thường đang dùng cách điều trị khác cùng lúc. Bệnh cũng tự thay đổi theo thời gian. Không ai theo dõi lâu dài, chẩn đoán không kiểm tra lại được, và mọi người trong chuỗi đều thấy điều mình mong thấy. Phần này giải thích loại bằng chứng nào vượt qua được các bộ lọc đó.

Đây là Phần 2. Phần 1: https://asiannabis.com/t/1409

4. Mỗi kiểu nghiên cứu loại trừ được gì và không loại trừ được gì

Mỗi kiểu nghiên cứu được thiết kế để loại bỏ một số bộ lọc ở Phần 1. Không kiểu nào loại bỏ được tất cả. Trước hết, bạn cần nắm vài thuật ngữ:

  • Báo cáo ca bệnh (case report): Bác sĩ công bố mô tả về một bệnh nhân. Chẩn đoán đã được xác nhận và diễn biến bệnh được ghi lại.
  • Loạt ca bệnh (case series): Nhiều bệnh nhân mắc cùng một bệnh, được mô tả theo cùng một cách.
  • Nghiên cứu đoàn hệ quan sát (observational cohort): Nghiên cứu theo dõi các nhóm người tự chọn những cách điều trị khác nhau, rồi so sánh kết quả của họ.
  • Yếu tố gây nhiễu (confounding): Các nhóm khác nhau ở cả những điểm ngoài cách điều trị, và chính những điểm đó ảnh hưởng tới kết quả. Nói theo kiểu nhà nông: những luống được bón phân mới có thể cũng là những luống đất tốt hơn sẵn.
  • Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomised controlled trial): Người tham gia được chia vào nhóm điều trị hoặc nhóm so sánh một cách ngẫu nhiên, giống như bốc thăm. Nhờ vậy, tính trung bình thì các nhóm giống nhau. Nông dân làm thử nghiệm ngoài ruộng với các ô bố trí ngẫu nhiên cũng dùng đúng cách này.
  • Làm mù (blinding): Không ai biết người nào được dùng sản phẩm thật, nên kỳ vọng không thể làm lệch kết quả.
  • Sai lệch do công bố (publication bias): Nghiên cứu có kết quả tích cực dễ được đăng hơn nghiên cứu không tìm thấy tác dụng gì.
Kiểu nghiên cứu Loại trừ được gì Vẫn chưa loại trừ được gì
Câu chuyện cá nhân (lời chứng thực) Không loại trừ được gì Cả tám bộ lọc ở Phần 1
Báo cáo ca bệnh đã công bố Chẩn đoán được xác nhận và diễn biến được ghi lại Sự tình cờ, cách điều trị khác dùng cùng lúc, việc ca nào được chọn để công bố
Loạt ca bệnh Nhiều bệnh nhân được mô tả theo cùng một cách Không có nhóm so sánh; việc ca nào được đưa vào
Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Có nhóm so sánh và số người đông hơn Yếu tố gây nhiễu: các nhóm khác nhau ở nhiều điểm chứ không chỉ ở cách điều trị
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Yếu tố gây nhiễu, nhờ chia nhóm ngẫu nhiên Việc làm mù bị lộ; thử nghiệm nhỏ vẫn có thể cho kết quả sai lệch
Thử nghiệm ngẫu nhiên có làm mù và đối chứng giả dược Yếu tố gây nhiễu và kỳ vọng Sai lệch do công bố; kết quả có thể không đúng với mọi người
Tổng quan hệ thống / phân tích gộp (meta-analysis, gom và phân tích chung nhiều nghiên cứu) Kết quả ăn may của một nghiên cứu đơn lẻ và việc báo cáo có chọn lọc Chất lượng chỉ tốt bằng các thử nghiệm được gộp vào

Bảng này không nói câu chuyện cá nhân là vô giá trị. Nó chỉ cho thấy câu chuyện nằm ở hàng trên cùng, tức kiểu bằng chứng yếu nhất. Thuốc được cấp phép dựa trên các hàng ở phía dưới.

Việc nên làm: Khi một bài đăng hay một sản phẩm nói “nghiên cứu cho thấy”, hãy tìm xem nghiên cứu đó thuộc hàng nào trong bảng này. Nhờ đó bạn biết lời khẳng định ấy đáng tin tới mức nào.

5. Mức độ bằng chứng: một bài tổng quan lớn năm 2017 xếp hạng các lời khẳng định về cần sa ra sao

Năm 2017, Viện Hàn lâm Khoa học, Kỹ thuật và Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ (NASEM), một cơ quan tư vấn khoa học độc lập, công bố một bài tổng quan lớn về bằng chứng liên quan tới cần sa và sức khoẻ. Báo cáo có tên The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. NASEM không trả lời “có” hay “không” cho từng bệnh. Thay vào đó, mỗi kết luận được xếp vào một trong năm mức:

  • Bằng chứng chắc chắn (conclusive): Nhiều nghiên cứu chất lượng tốt cho cùng kết quả, và không có bằng chứng ngược lại nào đáng tin.
  • Bằng chứng mạnh (substantial): Nhiều nghiên cứu tốt ủng hộ rõ ràng, chỉ còn vài nghi ngờ nhỏ.
  • Bằng chứng trung bình (moderate): Có một số nghiên cứu tốt ủng hộ, nhưng vẫn còn nhiều điều chưa chắc.
  • Bằng chứng hạn chế (limited): Mức ủng hộ yếu hoặc trái chiều, còn nhiều nghi ngờ lớn.
  • Không có hoặc chưa đủ bằng chứng (no or insufficient): Chưa đủ nghiên cứu tốt để kết luận điều gì.

Mức độ cho biết bằng chứng chắc tới đâu. Nó không cho biết tác dụng lớn hay nhỏ. Dưới đây là vài lời khẳng định phổ biến và mức NASEM xếp cho chúng:

  • Đau mạn tính ở người lớn: bằng chứng mạnh cho thấy cần sa điều trị có hiệu quả.
  • Buồn nôn và nôn do hoá trị, khi dùng thuốc cannabinoid (nhóm hoạt chất có trong cây cần sa) dạng uống: bằng chứng chắc chắn.
  • Co cứng cơ trong bệnh đa xơ cứng, theo bệnh nhân tự báo cáo: bằng chứng mạnh cho cannabinoid dạng uống.
  • Điều trị chính khối ung thư, kể cả u não glioma (u thần kinh đệm): không có hoặc chưa đủ bằng chứng.

Các mức này phản ánh bằng chứng tại thời điểm bài tổng quan được viết. Nghiên cứu sau đó có thể làm thay đổi bức tranh. Ví dụ, bài tổng quan năm 2022 của nhóm Gedin (đã nói ở Phần 1) gộp 20 thử nghiệm giảm đau có làm mù, với 1.459 người tham gia. Trong các thử nghiệm này, giả dược cũng làm giảm đau đáng kể. Chênh lệch giữa sản phẩm thật và giả dược không có ý nghĩa thống kê, tức có thể chỉ là do tình cờ. Bao nhiêu câu chuyện cá nhân cũng không nâng hay hạ được một mức xếp hạng, vì câu chuyện nằm ở hàng yếu nhất trong bảng ở mục 4.

Bạn được gì: một cách nhanh để biết lời khẳng định chắc tới đâu, trước khi bỏ tiền hay đổi cách điều trị. Áp dụng ở Thái Lan thế nào: khi người bán, một bài đăng hay người thân nói “nghiên cứu chứng minh rồi”, hãy so lời đó với mức bằng chứng của đúng bệnh đó. Sau đó, hãy mang câu hỏi tới bác sĩ của bạn. Bắt đầu từ đâu: chỉ tra một bệnh bạn quan tâm trong phần kết luận của NASEM, rồi ghi lại mức xếp hạng của bệnh đó. Toàn văn báo cáo đọc miễn phí trên mạng: https://doi.org/10.17226/24625

Việc nên làm: Ghi tên bệnh và mức bằng chứng bên cạnh mọi lời khẳng định bạn đang cân nhắc. Nếu ai đó hứa “chữa khỏi” một bệnh đang được xếp “không có hoặc chưa đủ bằng chứng”, hãy dừng lại và hỏi bác sĩ.

6. Câu chuyện của bệnh nhân thật sự có ích ở đâu

Gạt bỏ hoàn toàn lời kể của bệnh nhân cũng là sai lầm, và có thể là sai lầm đắt giá. Câu chuyện có bốn công dụng thật sự.

Chỉ ra điều đáng đem đi kiểm chứng. Lời kể của bệnh nhân thường là dấu hiệu đầu tiên cho thấy một điều đáng được nghiên cứu bài bản. Những lời kể như vậy đã nhiều lần dẫn tới các nghiên cứu chính thức. Một ví dụ về cần sa là hội chứng Dravet, một dạng động kinh nặng khởi phát từ nhỏ. Trước khi cannabidiol (CBD, một hợp chất trong cần sa không gây phê) được thử nghiệm ngẫu nhiên cho bệnh này, nhiều gia đình đã kể lại trải nghiệm và được báo chí đưa tin rộng rãi. Một khảo sát phụ huynh năm 2013 cũng mô tả số cơn co giật giảm mạnh.

Sau đó, Devinsky và cộng sự công bố một thử nghiệm mù đôi có đối chứng giả dược trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 2017. Mù đôi nghĩa là cả bệnh nhân lẫn bác sĩ đều không biết ai dùng thuốc thật. Thử nghiệm có 120 bệnh nhân và xác nhận cannabidiol làm giảm cơn co giật nhiều hơn giả dược. Tuy vậy, rất ít trẻ hết hẳn co giật: 5% ở nhóm dùng cannabidiol so với 0% ở nhóm giả dược. Chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê. Mức đó thấp hơn nhiều so với những lời kể ấn tượng nhất. Gặp một lời kể ấn tượng, việc đúng là làm nghiên cứu chứ không phải vội kết luận. Lời kể cho ta lý do để nghiên cứu, còn nghiên cứu mới đo được tác dụng thật lớn tới đâu.

Phát hiện tác dụng phụ. Ở việc này, lời kể của bệnh nhân là không thể thiếu chứ không chỉ hữu ích. Tác hại hiếm gặp thường chỉ lộ ra sau khi thuốc được cấp phép, khi số người dùng đông hơn nhiều so với bất kỳ thử nghiệm nào. Hệ thống theo dõi an toàn thuốc (cảnh giác dược, pharmacovigilance) được lập ra chính là để thu thập những báo cáo này. Bệnh nhân mô tả một phản ứng bất ngờ là đang đóng góp dữ liệu có giá trị.

Ghi chú của người dịch: Ở Thái Lan, nếu bạn gặp phản ứng bất ngờ khi dùng sản phẩm cần sa, hãy báo cho thầy thuốc đã kê đơn hoặc dược sĩ đã cấp sản phẩm. Họ có thể chuyển báo cáo tới Trung tâm Cảnh giác Sản phẩm Y tế (Health Product Vigilance Center – HPVC) thuộc Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Thái Lan (Thai FDA). Đây là nơi thu thập báo cáo tác dụng phụ của các sản phẩm y tế. Bạn cũng có thể tự báo cáo trên trang web của HPVC (hpvcthai.fda.moph.go.th). Nếu bạn là chủ cửa hàng có giấy phép, hãy xem cách ghi sổ theo dõi phản ứng bất lợi trong topic về vận hành cửa hàng cần sa (dispensary).

Mô tả cảm giác sống chung với một cách điều trị. Thử nghiệm chỉ đo những kết quả đã định trước. Thử nghiệm hiếm khi cho biết một loại thuốc có dễ chịu đựng khi phải dùng hằng ngày suốt mười năm hay không. Thử nghiệm cũng ít khi cho biết thuốc có cản trở công việc không. Ngoài ra, thử nghiệm ít khi chỉ ra tác dụng phụ nào thật sự khiến người bệnh bỏ thuốc.

Chỉ ra chỗ hệ thống y tế đang hụt. Đôi khi nhiều bệnh nhân nói họ tự tìm đến cần sa vì không bác sĩ nào chịu bàn chuyện này với họ. Đó là một phát hiện có thật về hệ thống y tế. Điều này vẫn đúng, dù cách điều trị đó có hiệu quả hay không.

Việc nên làm: Nếu bạn đăng trải nghiệm của mình, hãy ghi rõ mọi tác dụng phụ, thời gian bạn đã dùng sản phẩm và những thuốc khác bạn đang dùng. Có những chi tiết này, câu chuyện của bạn mới thành thông tin người khác dùng được.

7. Bảng kiểm khi đọc một bài kể chuyện khỏi bệnh

Câu cần hỏi Một lời kể đáng tin hơn sẽ có
Chẩn đoán là gì, và được xác nhận bằng cách nào? Tên bệnh cụ thể, giai đoạn bệnh, và cách bác sĩ đã chẩn đoán
Cùng lúc đó, người này còn được điều trị gì khác? Danh sách điều trị đầy đủ, kể cả điều trị y khoa tiêu chuẩn
Được theo dõi trong bao lâu? Nhiều năm, có cập nhật, chứ không phải vài tuần
Còn ai khác đã dùng mà không đỡ? Dấu hiệu cho thấy người viết biết người khác cũng đã thử
Có gì được đo đạc không, hay chỉ là cảm nhận? Phim chụp chiếu, kết quả xét nghiệm, thang điểm triệu chứng chuẩn
Ai gom các câu chuyện này lại, và họ được lợi gì? Không liên quan tới bất kỳ ai đang bán sản phẩm
Cùng một kiểu câu chuyện có lặp lại ở những bệnh chẳng liên quan gì tới nhau không? Nếu có, kiểu câu chuyện đó đến từ người viết hoặc người gom chuyện chứ không đến từ căn bệnh

Việc nên làm: Chép bảy câu hỏi này vào sổ tay hoặc điện thoại. Đem mọi câu chuyện khỏi bệnh ra soát theo bảy câu này trước khi chia sẻ hay làm theo. Mỗi câu không có lời đáp là một lỗ hổng mà câu chuyện không lấp được.

8. Nếu bạn là người đang mang bệnh

Không có điều nào ở trên là lý do để bạn nghi ngờ trải nghiệm của chính mình hay giữ im lặng về nó. Đó chỉ là lý do để bạn không để câu chuyện của một người lạ quyết định cách điều trị của mình. Hãy nhớ ba điều sau.

  • Giảm triệu chứng và chữa bệnh là hai câu hỏi khác nhau. Bằng chứng cho điều thứ nhất không phải là bằng chứng cho điều thứ hai. Một sản phẩm cần sa có thể thật sự giúp bạn ăn được, ngủ được hay bớt mệt mỏi, mà không thay đổi được căn bệnh.
  • Đội ngũ điều trị cần biết mọi thứ bạn đang dùng. Lý do thứ nhất là tương tác giữa các thuốc (xem danh sách tương tác thuốc để mang tới bác sĩ). Lý do thứ hai là nếu không biết, bác sĩ không thể đọc đúng kết quả xét nghiệm của bạn.
  • Từ chối hoặc trì hoãn một cách điều trị đã được chứng minh giúp kéo dài sự sống là quyết định hệ trọng nhất bạn có thể đưa ra. Bài từ chối điều trị ung thư để dùng cần sa trình bày những gì đã biết về kết cục của lựa chọn đó.

Ghi chú của người dịch: Ở Thái Lan, hãy mang theo mọi sản phẩm bạn đang dùng khi đi khám ở bệnh viện, kể cả dầu xin từ bạn bè hay dầu không có nhãn. Hoa cần sa chỉ được mua hợp pháp khi có đơn thuốc mẫu PT 33, mỗi đơn tối đa 30 ngày. Vì vậy, hỏi bác sĩ đang điều trị cho bạn cũng chính là con đường hợp pháp. Một số bệnh viện công ở Thái có phòng khám cần sa y tế, nên hãy hỏi bác sĩ xem bệnh viện bạn đang khám có phòng khám này không. Hướng dẫn về liều dùng có trong bài Start Low, Go Slow (bắt đầu liều thấp, tăng liều chậm).

Cùng thảo luận: Nếu bạn từng đọc một câu chuyện khỏi bệnh mà bạn thấy thật sự thuyết phục, hãy đăng nó ở phần trả lời bên dưới. Chúng ta sẽ cùng soát câu chuyện đó bằng bảng kiểm ở mục 7. Mục đích không phải để thắng tranh luận. Cùng phân tích một ví dụ thật sẽ giúp bạn luyện kỹ năng này tốt hơn là chỉ đọc bảng kiểm. Nếu bạn có một câu chuyện không kết thúc như mong muốn, mong bạn cân nhắc chia sẻ. Những lời kể như vậy có giá trị với cộng đồng hơn các câu chuyện thành công, và cũng khó đăng hơn.

Topic liên quan:

Tài liệu tham khảo

  • Gedin F, Blomé S, Pontén M, Lalouni M, Fust J, Raquette A, Vadenmark Lundquist V, Thompson WH, Jensen K. Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
  • Ellison GL, Helzlsouer KJ, Rosenfield SM, et al. Perceptions, prevalence, and patterns of cannabis use among cancer patients treated at 12 NCI-Designated Cancer Centers. J Natl Cancer Inst Monogr. 2024;2024(66):202–217. doi:10.1093/jncimonographs/lgae029
  • Devinsky O, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017;376(21):2011–2020. doi:10.1056/NEJMoa1611618
  • Koubeissi M. Anticonvulsant Effects of Cannabidiol in Dravet Syndrome. Epilepsy Curr. 2017;17(5):281–282.
  • National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2017. doi:10.17226/24625

Bài viết này thuộc loạt bài giáo dục của Asiannabis Community về cách đánh giá các lời khẳng định y khoa. Đây là thông tin chung, không phải lời khuyên y khoa. Nếu bạn đang phải quyết định về việc điều trị, những người giúp bạn tốt nhất là các bác sĩ và nhân viên y tế nắm rõ trường hợp của bạn.