即使写的人完全诚实，一个“它治好了我”的故事也仍是最弱的医学证据之一。本篇介绍哪些研究设计真正能检验某种疗法的说法，以及2017年一份重要综述的证据等级是怎么划分的。本篇还会说明患者故事真正有什么用处，并给你一份阅读康复帖时用的检查清单。
上篇讲了从“真正好转”到“你读到的故事”之间的八道过滤网：只有康复的人才会写；没有可以对照的对象；安慰剂效应可能很大；当事人往往同时还在接受其他治疗；疾病本身会自行变化；缺少后续随访；诊断无从核实；链条上的每个人都只看到自己期待看到的东西。本篇讲哪些方法能穿过这些过滤网。
本文为下篇。上篇：https://asiannabis.com/t/1409
4. 各类研究能排除什么、不能排除什么
每种研究设计都是为了排除上篇中的某几道过滤网，但没有一种能把它们全部排除。先解释几个术语：
- 病例报告（case report）： 医生公开发表的、对单个患者的描述。诊断已经确认，病程也有记录。
- 病例系列（case series）： 对患同一种疾病的多名患者，用同一种方式进行描述。
- 观察性队列研究（observational cohort）： 跟踪几组自行选择了不同治疗方式的人，然后比较他们的结局。
- 混杂（confounding）： 各组之间除了治疗之外还有别的差别，而这些差别会影响结果。用种地来打比方：施了新肥料的地块，可能恰好也是土质更好的地块。
- 随机对照试验（randomised controlled trial）： 像抽签一样，随机决定参与者进入治疗组还是对照组。这样各组在平均水平上就会相近。农户做田间试验时把试验小区随机排布，用的也是同一个思路。
- 盲法（blinding）： 没有人知道谁用的是真产品，因此预期无法左右结果。
- 发表偏倚（publication bias）： 结果为阳性的研究，比什么都没发现的研究更容易被发表。
| 研究设计 | 能排除什么 | 仍然无法排除什么 |
|---|---|---|
| 个人故事（现身说法） | 什么都排除不了 | 上篇中的全部八道过滤网 |
| 已发表的病例报告 | 诊断得到确认，病程有记录 | 偶然因素、同时进行的其他治疗、哪些病例被选中发表 |
| 病例系列 | 多名患者按统一方式描述 | 没有对照组；哪些病例被纳入 |
| 观察性队列研究 | 有对照组，样本量更大 | 混杂：各组之间的差别不止在于治疗 |
| 随机对照试验 | 通过随机分组排除混杂 | 盲法可能失效；小规模试验仍可能误导人 |
| 设盲、安慰剂对照的随机试验 | 混杂和预期 | 发表偏倚；结果未必适用于所有人 |
| 系统综述／荟萃分析 | 单项研究的偶然结果，以及选择性报告 | 质量取决于它所合并的那些试验 |
这张表并不是说个人故事毫无价值，而是说它们位于第一行，也就是最弱的研究设计。药物获批，依靠的是表格最下面几行的证据。
怎么做： 当某个帖子或产品宣称“研究表明”时，查清这项研究属于表中的哪一行。这能告诉你这个说法到底有多大分量。
5. 证据等级：2017年一份重要综述如何给大麻相关说法评级
2017年，美国国家科学院、工程院和医学院（NASEM，一个独立的科学咨询机构）发表了一份关于大麻与健康证据的大型综述，题为《大麻与大麻素的健康影响：证据现状与研究建议》（The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research）。它没有对每种疾病简单回答“有效”或“无效”，而是给每一条结论评定为以下五个等级之一：
- 确凿证据： 多项高质量研究结论一致，且没有可信的相反证据。
- 充分证据： 多项良好研究给予有力支持，只存在较小的疑问。
- 中等证据： 有一些良好研究支持，但存在真实的不确定性。
- 有限证据： 支持薄弱或结果不一，存在重大疑问。
- 无证据或证据不足： 良好研究的数量不足以得出任何结论。
等级描述的是证据有多可靠，而不是效果有多大。下面是 NASEM 对一些常见说法的评级示例：
- 成人慢性疼痛：有充分证据表明大麻是有效的治疗手段。
- 化疗引起的恶心和呕吐，使用口服大麻素药物：确凿证据。
- 多发性硬化症患者自述的肌肉僵硬：口服大麻素有充分证据。
- 治疗癌症本身，包括脑肿瘤胶质瘤：无证据或证据不足。
等级反映的是综述撰写时的证据状况，后来的研究可能改变这一局面。例如，上篇介绍过的2022年 Gedin 综述汇总了20项设盲的疼痛试验，共1459名参与者。在这些试验中，安慰剂同样大幅减轻了疼痛。真产品与安慰剂之间的差距没有统计学意义。再多的个人故事也无法让某个等级上调或下调，因为故事位于第4节表格中最弱的那一行。
证据等级能给你带来什么：在花钱或改变治疗之前，快速判断一个说法有多可靠。在泰国怎么用：当卖家、帖子或亲戚说“研究已经证明”时，把这个说法和该疾病对应的等级对照一下，然后带着问题去问你的医生。从哪里开始：只在 NASEM 的结论中查你关心的那一种疾病（完整报告可在线免费阅读：https://doi.org/10.17226/24625），并记下它的等级。
怎么做： 对于你正在考虑的任何说法，在旁边写下对应的疾病和它的证据等级。如果某种疾病被评为“无证据或证据不足”，却有人宣称能“治愈”，你就应该停下来，先问医生。
6. 患者故事真正有什么用处
完全否定患者的报告同样是错误的，而且可能代价不小。故事有四种真正的用途。
指出值得研究的方向。 患者报告往往是“某样东西值得正式研究”的第一个信号，而且已经多次促成了正式研究。大麻领域的一个例子来自 Dravet 综合征，这是一种始于儿童期的严重癫痫。在大麻二酚（CBD，一种不会让人产生醉感的大麻成分）针对这种疾病开展随机试验之前，已经有不少广为传播的家庭报告。2013年的一项家长调查也描述了癫痫发作的大幅减少。
随后开展的双盲、安慰剂对照试验由 Devinsky 及其同事于2017年发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上，共纳入120名患者。试验证实，大麻二酚减少惊厥性发作的效果优于安慰剂。然而，完全不再发作的情况很少见：大麻二酚组为5%，安慰剂组为0%，这一差异没有统计学意义。这远低于那些最引人注目的报告所暗示的效果。面对一个惊人的报告，正确的做法是开展研究，而不是直接下结论。报告为研究争取到机会，研究再去衡量效果到底有多大。
发现副作用。 在这方面，患者报告不只是有用，而是必不可少。罕见的危害通常在药物获批后才显现，因为那时使用它的人远多于任何一项试验的参与者。药物安全监测体系（药物警戒，pharmacovigilance）正是为收集这类报告而设立的。描述意外反应的患者，提供的是扎实的数据。
译者注：在泰国，如果你使用大麻产品后出现意外反应，请告诉给你开处方的医师或给你配药的药剂师。他们可以把情况转报给泰国食品药品监督管理局（Thai FDA）下属的健康产品警戒中心（Health Product Vigilance Center，HPVC），该中心负责收集健康产品的副作用报告。你也可以自己在 HPVC 网站（hpvcthai.fda.moph.go.th）上报告。持证店铺的经营者可以在这篇关于经营大麻药房的主题中查看如何建立不良事件记录。
讲清长期使用一种疗法是什么感受。 试验测量的是预先设定的结局指标。它们很少能告诉你：一种药能不能让人坚持每天服用十年，会不会影响工作。试验也很少能显示，究竟是哪种副作用真正让人停药。
揭示医疗体系的不足。 有时，很多患者说他们是自己找到大麻的，因为没有医生愿意和他们讨论这件事。这是关于医疗体系的一个真实发现。无论这种疗法是否有效，这一点都成立。
怎么做： 如果你发帖分享自己的经历，请写明出现过的副作用、使用该产品的时长，以及你同时还在用的其他药物或产品。有了这些细节，一个故事才会变成别人真正用得上的信息。
7. 阅读康复帖的检查清单
| 要问的问题 | 更可信的叙述会包括什么 |
|---|---|
| 诊断是什么？是怎么确诊的？ | 具体的疾病名称、分期，以及医生是如何确诊的 |
| 当事人同时还在接受哪些其他治疗？ | 完整的治疗清单，包括常规医学治疗 |
| 随访有多长时间？ | 以年计并持续更新，而不是几周 |
| 还有谁用过却没有好转？ | 有迹象表明写帖人知道别人也试过 |
| 有没有做过测量，还是只凭感觉？ | 影像检查、化验结果、标准化症状评分 |
| 是谁汇编了这些故事？他们能得到什么？ | 与任何卖产品的人都没有关联 |
| 同样的故事模式是否出现在毫不相关的疾病上？ | 如果是，说明这种模式来自写故事或收集故事的人，而不是来自疾病本身 |
怎么做： 把这七个问题抄到笔记本或手机里。在转发任何康复故事或据此采取行动之前，先用这七个问题过一遍。每一个“答不上来”，都标出了这个故事无法填补的空白。
8. 如果你本人就是被确诊的那个人
以上内容都不是要你怀疑自己的亲身经历，也不是要你对此保持沉默。它只是提醒你：不要让陌生人的故事替你决定治疗方案。请记住三点。
- 缓解症状和治疗疾病是两个不同的问题。 前者的证据不能当作后者的证据。大麻产品也许真能帮你吃得下、睡得着、少些难受，而疾病本身并没有因此改变。
- 你的治疗团队需要知道你使用的所有东西。 原因之一是药物之间的相互作用（见带去给医生看的药物相互作用清单）。另一个原因是，不知道这些，医生就无法正确解读你的检查结果。
- 拒绝或推迟一种已知能提高生存率的治疗，是你可能做出的风险最高的决定。 放弃癌症治疗、改用大麻一文介绍了目前对这一选择后果的已知情况。
译者注：在泰国，去医院就诊时请带上你使用的所有产品，包括朋友给的油或没有标签的油。大麻花只能凭 PT 33 处方合法获得，每张处方最多覆盖30天。因此，向你的主治医生咨询也是合法的途径。泰国部分公立医院设有医用大麻门诊，可以问问医生你就诊的医院有没有。关于剂量的指导，请参阅低剂量起始，缓慢加量。
参与讨论： 如果你读到过一个让你真心信服的康复故事，请发在下面的回复里。我们可以一起用第7节的清单把它过一遍。目的不是争个输赢。认真分析一个真实的例子，比单看任何清单都更能学会这项本领。如果你有一个结局不如预期的故事，也请考虑分享出来。对这个社区来说，这样的经历比成功的故事更有价值，也更难发出来。
相关主题：
- 瑞克·辛普森油（Rick Simpson Oil）：大麻油“治愈”说法的来龙去脉
- 大麻与癌症：证据支持什么、不支持什么（上篇过滤网4中也有链接）
- 低剂量起始，缓慢加量：已发表指南对医用大麻给药剂量的说明（链接见第8节）
- 放弃癌症治疗、改用大麻，上篇（链接见第8节）和下篇：儿童、网络建议，以及谁承担法律风险
参考文献
- Gedin F, Blomé S, Pontén M, Lalouni M, Fust J, Raquette A, Vadenmark Lundquist V, Thompson WH, Jensen K. Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
- Ellison GL, Helzlsouer KJ, Rosenfield SM, et al. Perceptions, prevalence, and patterns of cannabis use among cancer patients treated at 12 NCI-Designated Cancer Centers. J Natl Cancer Inst Monogr. 2024;2024(66):202–217. doi:10.1093/jncimonographs/lgae029
- Devinsky O, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017;376(21):2011–2020. doi:10.1056/NEJMoa1611618
- Koubeissi M. Anticonvulsant Effects of Cannabidiol in Dravet Syndrome. Epilepsy Curr. 2017;17(5):281–282.
- National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2017. doi:10.17226/24625
本文属于 Asiannabis Community 关于如何判断医学说法的教育系列，仅提供一般性信息，不构成医疗建议。如果你面临治疗决定，能帮你做决定的，是了解你病情的临床医生。