В этой статье разобрано, что известно из исследований о каннабисе при синдроме Туретта и аутизме. Оба состояния начинаются в детстве. Третьему состоянию, СДВГ, посвящена вторая часть. Данные варьируются от описания одного пациента до рандомизированного исследования с участием 150 человек. Ни один из этих результатов не является рекомендацией к лечению.
Многие семьи видят только обнадеживающие результаты, потому что именно их цитируют в материалах, продвигающих каннабис. Здесь положительные и отрицательные результаты собраны рядом. Так становится видно, как мало на самом деле доказано.
Сначала прочитайте это.
Эта статья не является медицинской консультацией. Она не рекомендует давать каннабис ни одному ребенку. Решения о лечении ребенка с одним из этих состояний принимает специалист, который знает этого ребенка. Это педиатр, детский психиатр или детский невролог (врач, который лечит болезни мозга и нервной системы у детей).
Никто не знает, как каннабиноиды влияют на развивающийся мозг в долгосрочной перспективе. Каннабиноиды — это активные вещества каннабиса. Кроме того, крупные популяционные исследования связывают употребление каннабиса в подростковом возрасте с более высоким риском психоза. Психоз — психическое расстройство, при котором человек теряет связь с реальностью.
В этой статье нет доз. Относитесь со скептицизмом к любому, кто их называет.
Примечание переводчика: В Таиланде соцветие каннабиса имеет статус контролируемого лекарственного растения. Его можно продавать только по рецепту PT 33 (ภ.ท.33) от уполномоченного специалиста. Решение о применении у несовершеннолетнего принимает специалист.
Исследовательские термины, которые встречаются в статье
Эти термины используются ниже в описаниях исследований. От каждого из них зависит, насколько можно доверять результату.
- ТГК и КБД. ТГК (THC, тетрагидроканнабинол) — каннабиноид, который вызывает «кайф». КБД (CBD, каннабидиол) опьянения не вызывает. В медицинских продуктах их часто сочетают в фиксированном соотношении.
- Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). Участников случайным образом делят на две группы. Одна группа получает настоящий продукт. Другая получает плацебо — пустышку, которая выглядит так же. Разница между группами показывает действие самого продукта.
- Двойное слепое исследование. До конца исследования ни участники, ни исследователи не знают, кто получал настоящий продукт. Так надежды и ожидания не влияют на результаты.
- Перекрестное исследование и отмывочный период. Каждый участник один период получает настоящий продукт, а другой — плацебо. Между периодами делают отмывочный период — перерыв без лечения, чтобы первый продукт успел выйти из организма.
- Пилотное исследование. Небольшое первое исследование, которое проверяет, можно ли провести исследование покрупнее. Его результаты — это подсказка, а не доказательство.
- Первичная конечная точка. Главный показатель, по которому решают, сработал ли продукт. Исследователи выбирают его до начала исследования. Если по нему результата нет, польза не доказана, даже если другие показатели выглядят хорошо.
- Статистическая значимость (p-значение). P-значение оценивает, как часто разница такого размера появлялась бы чисто случайно, если бы продукт не действовал. По общепринятому правилу значимым считается значение около 0,05 или ниже.
Когда читаете утверждение о каннабисе при этих состояниях, ищите эти слова. Если в сообщении нет ни группы плацебо, ни первичной конечной точки, в нем описан чей-то личный опыт, а не проверенный результат.
1. Три состояния с очень разным уровнем доказательств
Некоторые книги и сайты, которые агитируют за каннабис, обсуждают СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности), аутизм и синдром Туретта вместе. Из-за этого кажется, что доказательства для всех трех одинаково сильные. Если рассмотреть каждое состояние отдельно, картина очень разная.
В таблице используется оценка NASEM — Национальных академий наук, инженерии и медицины США. В 2017 году NASEM проанализировали данные о каннабисе при многих заболеваниях (см. раздел 2).
| Состояние | Лучшие данные на сегодня | Насколько они сильны |
|---|---|---|
| Синдром Туретта | Два ранних небольших РКИ: тики уменьшились. Три исследования на взрослых в 2023 году: одно положительное, в двух не достигнута первичная конечная точка. NASEM (2017): «ограниченные доказательства» для капсул ТГК | Небольшие исследования, неоднозначные свежие результаты |
| Аутизм | Одно плацебо-контролируемое перекрестное РКИ у 150 детей и молодых людей с неоднозначными результатами. Небольшие исследования экстрактов с высоким содержанием КБД у детей | Самое крупное исследование, но оно измеряло поведение, а не сам аутизм |
| СДВГ (часть 2) | Одно пилотное РКИ у взрослых. Первичная конечная точка не достигла значимости | Самые слабые. Объяснение механизма действия — лишь гипотеза |
Когда кто-то утверждает, что каннабис помогает «при СДВГ и аутизме» сразу, спросите, какое именно состояние изучалось. Затем спросите, были участники детьми или взрослыми. Детей изучали только в исследованиях по аутизму.
2. Синдром Туретта
Синдром Туретта — неврологическое состояние, которое вызывает тики. Тики — это повторяющиеся движения и звуки, которые человек не может контролировать. В тяжелых случаях бывают резкие подергивания конечностей, выкрики, неуместные слова, иногда плевки. Это тяжело и для самого человека, и для его семьи.
Ранние сообщения
В 1998 году исследовательская группа под руководством Müller-Vahl опросила 64 пациента с тиками. Позже этот же исследователь руководил немецким исследованием 2023 года, о котором речь ниже. Из 64 пациентов 17 сообщили, что употребляют каннабис, и 14 из них отметили уменьшение тиков. Они также сообщили об ослаблении предчувствующих позывов — неприятных ощущений прямо перед тиком. Кроме того, они отметили уменьшение обсессивно-компульсивных симптомов, то есть навязчивые мысли и желание повторять действия.
В отдельном сообщении 1999 года описан 25-летний мужчина с тиками и СДВГ. У него также было ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство), и он наносил себе повреждения. Одна доза ТГК через два часа снизила его балл по шкале Tourette’s Syndrome Global Scale с 41 до 7. По этой шкале врач оценивает тяжесть тиков. Чем выше балл, тем сильнее тики.
Предчувствующие позывы у него тоже ослабли. Психофизиологические тесты (измерения внимания и реакции) показали улучшение обнаружения сигнала: он лучше находил цель среди отвлекающих стимулов. Тесты также показали, что он дольше удерживал внимание.
Почему эти сообщения мало что доказывают
В исследовании 1998 года людей, которые сами решили употреблять каннабис, попросили вспомнить и рассказать о своем опыте. Поэтому здесь действуют все слабые стороны личных свидетельств. Пациенты попали в выборку по собственному выбору, воспоминания ненадежны, а группы сравнения не было.
Сообщение 1999 года касается одного пациента. Яркий результат у одного человека — повод провести исследование, а не вывод.
Что показывают контролируемые исследования
Систематический обзор собирает и оценивает все исследования по одному вопросу. В одном таком обзоре рассмотрели РКИ препаратов на основе каннабиса при двигательных расстройствах. В нем нашли два небольших РКИ при синдроме Туретта, и в обоих тиков стало меньше.
В 2017 году NASEM пришли к выводу, что есть ограниченные доказательства того, что капсулы ТГК уменьшают симптомы синдрома Туретта. «Ограниченные» — это четко определенный уровень в том обзоре. Он намного ниже уровня «существенные», который получила хроническая боль. Он ниже и уровня «убедительные», который получила тошнота при химиотерапии. Но он выше уровня «недостаточные», который получили несколько других состояний.
Три исследования, опубликованные в 2023 году
- CANNA-TICS, Müller-Vahl и соавт. (Psychiatry Research, 2023). Это двойное слепое исследование длилось 13 недель в нескольких центрах Германии. В нем сравнили набиксимолс с плацебо у 97 взрослых с синдромом Туретта или хроническими тиковыми расстройствами. Набиксимолс — рецептурный спрей для полости рта из экстракта каннабиса, который содержит и ТГК, и КБД. Заданного в исследовании порога реального улучшения достигло больше пациентов в группе набиксимолса: около 22 % против 9 % в группе плацебо. Но первичная конечная точка не достигла статистической значимости, поэтому исследование не доказало, что набиксимолс действует лучше плацебо.
- Mosley и соавт. (NEJM Evidence, 2023). В этом перекрестном исследовании сравнили масло ТГК:КБД для приема внутрь с плацебо у 22 взрослых с тяжелым синдромом Туретта. При приеме настоящего масла баллы тиков снизились значимо сильнее, чем на плацебо. У части участников замедлялось мышление, случались провалы в памяти и ухудшалась концентрация.
- Abi-Jaoude и соавт. (Cannabis and Cannabinoid Research, 2023). В этом пилотном перекрестном исследовании разовые дозы трех продуктов каннабиса, принятых путем вапоризации, сравнивали с плацебо. При вапоризации продукт нагревают до образования пара, но не сжигают. Участвовали 12 взрослых, до конца дошли 9. Первичная конечная точка — тики, оцененные по видеозаписям, — значимого эффекта не показала. Большинство участников могли определить, получили они каннабис или плацебо.
Все эти исследования проводились на взрослых.
В целом доказательства немногочисленные и противоречивые. Два ранних исследования и перекрестное исследование Mosley были положительными. Самое крупное на сегодня исследование не достигло первичной конечной точки. До признанного метода лечения еще очень далеко.
Вам могут показать сообщения 1998 или 1999 года как доказательство. Задайте два вопроса: была ли группа плацебо и были ли пациенты детьми? Для обоих сообщений ответ на оба вопроса — нет. Чтобы оценить реальное состояние доказательной базы, опирайтесь на исследования 2023 года.
3. Аутизм
Расстройство аутистического спектра — пожизненное нарушение развития, которое влияет на социальное общение и поведение.
Рассказ одной матери
В некоторых агитационных текстах в пользу каннабиса пересказывается история одной матери. Она описывает, как несколько лет легально лечила своего сына с аутизмом медицинским каннабисом. По ее словам, это облегчило его боли в животе и уменьшило агрессивное поведение. Семья смогла отменить психиатрический препарат, который он принимал из-за вспышек агрессии.
Она считала это успехом, но лишь в узком смысле. Каннабис не вылечил ее сына, которому тогда было 11 лет. Он ослабил некоторые тяжелые симптомы настолько, что вспышки сына перестали управлять повседневной жизнью семьи.
Ее утверждение осторожное и ограниченное, и понимать его стоит именно так, как она его сформулировала. К тому же это история одной семьи, и независимо проверить ее никто не может.
Самое крупное исследование: Aran и соавт., 2021
С тех пор провели полноценное исследование. Aran и соавт. опубликовали его в Molecular Autism в 2021 году. Это было двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование в одном центре в Израиле.
- Участники: 150 детей и молодых людей в возрасте 5–21 года (средний возраст 11,8 года), 80 % — мальчики. У всех было расстройство аутистического спектра и деструктивное поведение.
- Продукты: два каннабиноидных препарата — экстракт цельного растения и очищенные каннабиноиды. Оба содержали КБД и ТГК в соотношении 20:1.
- Схема: дозу постепенно повышали в течение 12-недельного периода. После 4-недельного отмывочного периода участники переходили ко второму 12-недельному периоду.
- Две равноправные первичные конечные точки (два главных показателя, оба выбраны заранее):
- Home Situations Questionnaire-ASD (HSQ-ASD) — опросник, в котором родители оценивают, насколько деструктивно поведение ребенка в обычных домашних ситуациях;
- Clinical Global Impression-Improvement scale (CGI-I) — шкала, по которой врач оценивает общее изменение состояния ребенка от «очень значительное улучшение» до «очень значительное ухудшение».
Результаты, положительные и отрицательные
- HSQ-ASD: значимой разницы между группами нет. Один из двух главных показателей оказался отрицательным.
- CGI-I: значительное или очень значительное улучшение у 49 % на экстракте цельного растения против 21 % на плацебо (p = 0,005).
- По Social Responsiveness Scale, опроснику о социальном поведении, улучшение составило 14,9 балла на экстракте цельного растения против 3,6 на плацебо (p = 0,009).
- Безопасность: ни одно серьезное нежелательное явление (серьезный вредный эффект) не было признано вызванным лечением. У шести участников были серьезные явления, которые признали не связанными с лечением. Сонливость и снижение аппетита наблюдались примерно у 21–28 % участников на каннабиноидах против 8–15 % на плацебо.
Другие исследования у детей
Исследование Aran — не единственное рандомизированное исследование у детей. Есть и исследования поменьше с экстрактами, богатыми КБД. Например, da Silva Junior и соавт. в Бразилии 12 недель давали экстракт, богатый КБД, или плацебо 60 детям в возрасте 5–11 лет. Исследование опубликовано онлайн в Trends in Psychiatry and Psychotherapy в 2022 году. Исследователи сообщили об улучшении социального взаимодействия, снижении тревожности и возбуждения.
В целом по этой области результаты противоречивые. Ни одно из этих исследований не было ни крупным, ни долгим.
Что из этого следует
Aran 2021 — с большим отрывом самое сильное исследование из рассмотренных в этой статье. Его результат действительно неоднозначен. Один главный показатель отрицательный, другой положительный, и при этом исследование достаточно крупное, чтобы отнестись к нему серьезно.
Это реальный, но частичный сигнал в отношении поведения. Это не сигнал в отношении самого аутизма. Каннабиноиды не лечат аутизм.
Если вы родитель и думаете об этом, принесите статью Aran 2021 специалисту, который наблюдает вашего ребенка. Спросите, какое одно конкретное поведение вы стали бы пытаться улучшить и как вы вместе будете его измерять. Так общая надежда превращается в конкретный вопрос, на который специалист может ответить.
Эта статья входит в образовательную серию Asiannabis Community о медицинском каннабисе. Это общая информация, а не медицинская консультация. Это не рекомендация применять каннабис у детей. Долгосрочное влияние каннабиноидов на развивающийся мозг неизвестно.
Источники к части 1
- Müller-Vahl KR, Kolbe H, Schneider U, Emrich HM. Cannabinoids: possible role in patho-physiology and therapy of Gilles de la Tourette syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1998: интервью с 64 пациентами с тиками.
- Müller-Vahl KR, Schneider U, Kolbe H, Emrich HM. Treatment of Tourette’s syndrome with delta-9-tetrahydrocannabinol. American Journal of Psychiatry, 1999 (письмо): ТГК у 25-летнего мужчины с тиками, СДВГ, ОКР и самоповреждением.
- Oikonomou P, Jost WH. Randomized controlled trials on the use of cannabis-based medicines in movement disorders: a systematic review. Journal of Neural Transmission, 2022.
- National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM), 2017: обзор влияния каннабиса и каннабиноидов на здоровье.
- Müller-Vahl и соавт. CANNA-TICS. Psychiatry Research, 2023.
- Mosley и соавт. NEJM Evidence, 2023.
- Abi-Jaoude и соавт. Cannabis and Cannabinoid Research, 2023.
- Aran и соавт. Molecular Autism, 2021.
- da Silva Junior и соавт. Trends in Psychiatry and Psychotherapy, опубликовано онлайн в 2022 г.
Продолжение во второй части: Каннабис и нарушения нейроразвития у детей: СДВГ, пробелы во всех исследованиях и тайские правила (часть 2 из 2)