Почему история выздоровления — не медицинское доказательство: дизайны исследований, уровни доказательности и чек-лист для постов о выздоровлении (часть 2 из 2)

💊 Медицинский каннабис Наука и исследования
1

Одна история в духе «меня это вылечило» — один из самых слабых видов медицинских доказательств, даже если автор пишет честно. В этой части разбираем, какие дизайны исследований действительно способны проверить утверждение о лечении. Ещё объясняем, как устроены уровни доказательности в крупном обзоре 2017 года. Кроме того, рассказываем, чем истории пациентов действительно полезны, и даём чек-лист для чтения постов о выздоровлении.

В первой части мы разобрали восемь фильтров, которые стоят между реальным выздоровлением и историей, которую вы читаете. Пишут только те, кто выздоровел. Сравнивать не с чем. Эффект плацебо может быть большим. Часто в то же время шло и другое лечение. Болезнь меняется сама по себе. Наблюдения в динамике нет, диагноз проверить нельзя, и каждый в этой цепочке видит то, что ожидает увидеть. В этой части речь о том, что может пройти через эти фильтры.

Это вторая часть. Первая часть: https://asiannabis.com/t/1409

4. Что может исключить каждый вид исследования, а что нет

Каждый тип исследования построен так, чтобы исключить часть фильтров из первой части, но ни один не исключает их все. Сначала несколько терминов:

  • Описание клинического случая: опубликованное врачом описание одного пациента с подтверждённым диагнозом и записанным течением болезни.
  • Серия случаев: несколько пациентов с одним и тем же заболеванием, описанных по одной схеме.
  • Обсервационное когортное исследование: исследование, в котором наблюдают за группами людей, которые сами выбрали разное лечение, а затем сравнивают, что с ними стало.
  • Конфаундинг (смешивающие факторы): группы различаются не только лечением, и эти различия влияют на результат. Если перевести на язык фермера: участки, получившие новое удобрение, могут оказаться ещё и участками с лучшей почвой.
  • Рандомизированное контролируемое исследование: участников распределяют в группу лечения или в группу сравнения случайно, как по жребию. Благодаря этому группы в среднем получаются похожими. Фермеры, которые закладывают полевые опыты со случайно размещёнными делянками, пользуются той же идеей.
  • Ослепление: никто не знает, кто получил настоящий продукт, поэтому ожидания не могут исказить результат.
  • Публикационная предвзятость: исследования с положительными результатами публикуют чаще, чем те, что ничего не нашли.
Дизайн Что исключает Что по-прежнему не может исключить
Личная история (отзыв) Ничего Все восемь фильтров из первой части
Опубликованное описание клинического случая Диагноз подтверждён, течение болезни записано Случайность, другое лечение в то же время, отбор случаев для публикации
Серия случаев Несколько пациентов описаны единообразно Нет группы сравнения; отбор случаев для включения
Обсервационное когортное исследование Есть группа сравнения и больше участников Конфаундинг: группы различаются не только лечением
Рандомизированное контролируемое исследование Конфаундинг — за счёт случайного распределения Ослепление может не сработать; небольшие исследования всё ещё могут вводить в заблуждение
Слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование Конфаундинг и ожидания Публикационная предвзятость; результаты могут подходить не всем
Систематический обзор / метаанализ Случайные результаты отдельного исследования и выборочную публикацию данных Он хорош ровно настолько, насколько хороши объединённые в нём исследования

Таблица не говорит, что личные истории ничего не стоят. Она говорит, что их место в верхней строке, где находится самый слабый дизайн. Лекарства одобряют на основании нижних строк.

Что сделать: когда в посте или в описании продукта написано «исследования показывают», выясните, к какой строке этой таблицы относится это исследование. Так вы поймёте, какой вес у этого утверждения.

5. Уровни доказательности: как крупный обзор 2017 года оценил утверждения о каннабисе

В 2017 году Национальные академии наук, инженерии и медицины США (NASEM) — независимый научно-консультативный орган — опубликовали большой обзор данных о каннабисе и здоровье: The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Вместо ответа «да» или «нет» по каждому заболеванию обзор присвоил каждому выводу один из пяти уровней:

  • Убедительные доказательства: многие качественные исследования согласуются, достоверных противоположных данных нет.
  • Существенные доказательства: сильная поддержка со стороны нескольких хороших исследований, сомнения лишь незначительные.
  • Умеренные доказательства: вывод подтверждают несколько хороших исследований, но реальная неопределённость сохраняется.
  • Ограниченные доказательства: поддержка слабая или противоречивая, сомнения серьёзные.
  • Доказательств нет или недостаточно: хороших исследований слишком мало, чтобы что-то утверждать.

Уровень показывает, насколько надёжны данные. О величине эффекта он ничего не говорит. Несколько примеров того, как NASEM оценили распространённые утверждения:

  • Хроническая боль у взрослых: существенные доказательства, что каннабис эффективен для лечения.
  • Тошнота и рвота при химиотерапии, пероральные препараты каннабиноидов: убедительные доказательства.
  • Мышечная скованность при рассеянном склерозе по оценке самих пациентов: существенные доказательства для пероральных каннабиноидов.
  • Лечение самих онкологических заболеваний, включая глиому (опухоль головного мозга): доказательств нет или недостаточно.

Уровни описывают состояние данных на момент написания обзора. Более поздние работы могут изменить картину. Например, обзор Gedin 2022 года, о котором шла речь в первой части, объединил 20 слепых исследований обезболивающего эффекта с общим числом участников 1 459. В этих исследованиях плацебо тоже заметно уменьшало боль. Разница между настоящим продуктом и плацебо оказалась статистически незначимой. Никакое количество личных историй не может повысить или понизить уровень, потому что истории находятся в самой слабой строке таблицы из раздела 4.

Что дают уровни: быстрый способ понять, насколько надёжно утверждение, прежде чем тратить деньги или менять лечение. Как применять их в Таиланде: когда продавец, пост или родственник говорит «исследования это доказали», сравните утверждение с уровнем для этого заболевания. Затем обсудите вопрос с врачом. С чего начать: найдите в выводах NASEM только одно интересующее вас заболевание (полный отчёт бесплатно доступен онлайн: https://doi.org/10.17226/24625) и запишите его уровень.

Что сделать: рядом с каждым утверждением, которое вы обдумываете, запишите заболевание и его уровень доказательности. Если об «излечении» говорят применительно к заболеванию с уровнем «доказательств нет или недостаточно», это повод остановиться и спросить врача.

6. Чем истории пациентов действительно полезны

Полностью отметать рассказы пациентов — тоже ошибка, и она может дорого обойтись. У историй есть четыре реальных применения.

Указывают, что стоит проверить. Рассказы пациентов часто первыми подсказывают, что нечто заслуживает полноценного исследования, и много раз приводили к формальным исследованиям. Пример из области каннабиса — синдром Драве, тяжёлая форма эпилепсии, которая начинается в детстве. До того как каннабидиол (CBD, не вызывающее опьянения соединение каннабиса) проверили при этом заболевании в рандомизированных исследованиях, широко освещались рассказы семей. Опрос родителей 2013 года тоже описывал резкое сокращение числа приступов.

Последовавшее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование опубликовали Devinsky с соавторами в New England Journal of Medicine в 2017 году. В нём участвовали 120 пациентов. Оно подтвердило, что каннабидиол сокращал число судорожных приступов сильнее, чем плацебо. Однако полное избавление от приступов было редким: 5 % на каннабидиоле против 0 % на плацебо, и эта разница статистически незначима. Это намного меньше, чем обещали самые яркие рассказы. Правильная реакция на яркий рассказ — исследование, а не вывод. Рассказ даёт повод для исследования, а исследование затем измеряет, насколько велик эффект на самом деле.

Помогают выявлять побочные эффекты. Здесь рассказы пациентов не просто полезны, а необходимы. Редкие вредные эффекты обычно проявляются после одобрения лекарства, когда его принимает гораздо больше людей, чем было в любом исследовании. Системы мониторинга безопасности лекарств (фармаконадзор) существуют именно для сбора таких сообщений. Пациент, который описывает неожиданную реакцию, даёт ценные и надёжные данные.

Примечание переводчика: если в Таиланде у вас возникла неожиданная реакция на продукт из каннабиса, сообщите об этом специалисту, который его назначил, или фармацевту, который его выдал. Они могут передать сообщение в Центр мониторинга безопасности продукции для здоровья (Health Product Vigilance Center, HPVC) при Управлении по контролю за продуктами и лекарствами Таиланда (Thai FDA), который собирает сообщения о побочных эффектах продукции для здоровья. Сообщить можно и самостоятельно на сайте HPVC (hpvcthai.fda.moph.go.th). Владельцы лицензированных точек могут узнать, как вести журнал нежелательных реакций, в этой теме о работе диспенсари.

Описывают, каково жить с этим лечением. Исследования измеряют заранее заданные исходы. Они редко показывают, можно ли переносить лекарство каждый день в течение десяти лет и не мешает ли оно работе. Ещё они редко показывают, какой именно побочный эффект заставляет людей бросить лечение.

Показывают, где система здравоохранения не справляется. Бывает, что многие пациенты говорят, что нашли каннабис сами, потому что ни один врач не соглашался это с ними обсуждать. Это важное и реальное наблюдение о состоянии системы здравоохранения. Она верна независимо от того, работает лечение или нет.

Что сделать: если вы публикуете свой опыт, укажите побочные эффекты, как долго вы пользуетесь продуктом и что ещё принимаете. Эти детали превращают историю в то, чем другие люди действительно могут воспользоваться.

7. Чек-лист для чтения поста о выздоровлении

Какой вопрос задать Что содержит более надёжный рассказ
Какой был диагноз и как его подтвердили? Название заболевания, его стадия и то, как врач его установил
Какое ещё лечение человек получал в то же время? Полный список лечения, включая стандартное медицинское
Как долго длится наблюдение? Годы, с обновлениями, а не недели
Кто ещё это принимал и не получил улучшения? Любой признак того, что автор знает о других, кто тоже пробовал
Что-то измеряли или только ощущали? Снимки, результаты анализов, стандартные шкалы оценки симптомов
Кто составил эту подборку и что он с этого получает? Никакой связи с теми, кто продаёт продукт
Встречается ли тот же сюжет при никак не связанных болезнях? Если да, сюжет идёт от человека, который написал или собрал истории, а не от болезни

Что сделать: перепишите эти семь вопросов в заметки или в телефон. Прогоняйте через них любую историю выздоровления, прежде чем делиться ею или действовать на её основе. Каждый вопрос без ответа показывает пробел, который история заполнить не может.

8. Если диагноз поставлен вам

Ничто из этого не повод сомневаться в собственном опыте или молчать о нём. Это повод не позволять истории незнакомого человека решать, как вам лечиться. Помните о трёх вещах.

  • Облегчение симптомов и лечение болезни — разные вопросы. Доказательства первого не являются доказательствами второго. Продукт из каннабиса может действительно помочь вам есть, спать или меньше страдать от тошноты и недомогания, не меняя саму болезнь.
  • Ваша лечащая команда должна знать обо всём, что вы принимаете. Одна причина — взаимодействие между лекарствами (см. список лекарственных взаимодействий, который стоит взять с собой к врачу). Другая — без этого врачи не смогут правильно интерпретировать ваши анализы.
  • Отказ от лечения, которое заведомо повышает выживаемость, или его откладывание — самое рискованное решение, которое вы можете принять. В статье об отказе от лечения рака ради каннабиса изложено, что известно об исходах такого выбора.

Примечание переводчика: в Таиланде берите с собой на приём в больницу все продукты, которыми пользуетесь, включая масла, полученные от друзей или без этикетки. Законно получить соцветие каннабиса можно только по рецепту PT 33, рассчитанному максимум на 30 дней. Поэтому обратиться с этим вопросом к лечащему врачу — это ещё и законный путь. В некоторых государственных больницах Таиланда работают клиники медицинского каннабиса, так что спросите врача, есть ли такая в вашей больнице. О дозировании рассказано в теме Начинай с малого, повышай медленно.

Присоединяйтесь к обсуждению: если вы читали историю выздоровления, которая показалась вам действительно убедительной, опубликуйте её в ответах. Мы можем вместе разобрать её по чек-листу из раздела 7. Цель — не выиграть спор. Разбор одного реального примера учит этому навыку лучше, чем любой чек-лист сам по себе. Если у вас есть история, которая закончилась не так, как вы надеялись, пожалуйста, подумайте о том, чтобы тоже ею поделиться. Такой рассказ ценнее для сообщества, чем успешные, и опубликовать его труднее.

Связанные темы:

Литература

  • Gedin F, Blomé S, Pontén M, Lalouni M, Fust J, Raquette A, Vadenmark Lundquist V, Thompson WH, Jensen K. Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
  • Ellison GL, Helzlsouer KJ, Rosenfield SM, et al. Perceptions, prevalence, and patterns of cannabis use among cancer patients treated at 12 NCI-Designated Cancer Centers. J Natl Cancer Inst Monogr. 2024;2024(66):202–217. doi:10.1093/jncimonographs/lgae029
  • Devinsky O, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017;376(21):2011–2020. doi:10.1056/NEJMoa1611618
  • Koubeissi M. Anticonvulsant Effects of Cannabidiol in Dravet Syndrome. Epilepsy Curr. 2017;17(5):281–282.
  • National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2017. doi:10.17226/24625

Эта статья входит в образовательную серию Asiannabis Community о том, как оценивать медицинские утверждения. Это общая информация, а не медицинская консультация. Если вам предстоит решение о лечении, помочь его принять могут врачи, которые знают ваш случай.