Существуют реальные клинические данные о том, что каннабис помогает некоторым онкологическим больным чувствовать себя лучше, но нет адекватных данных исследований на людях о том, что он лечит сам рак, и путаница между этими двумя понятиями стоила людям жизни.
1. Два вопроса, которые сливаются в один
Вопрос А — симптомы. Помогает ли каннабис справиться с симптомами рака и побочными эффектами лечения? На этот счет существуют реальные клинические данные разной степени убедительности.
Вопрос Б — заболевание. Воздействует ли каннабис на саму опухоль? Существует обширная литература по лабораторным исследованиям, некоторые работы на животных, два очень небольших исследования на людях на ранней стадии и никаких адекватных рандомизированных данных на людях.
Когда дают ответ на вопрос А и позволяют читателям переносить его на вопрос Б, люди могут пострадать. Ниже не утверждается, что каннабис исцеляет, лечит или уменьшает рак у человека; если какое-то утверждение широко повторяется, но не имеет под собой источника, мы так и говорим.
2. Как читать медицинские данные без медицинского образования
| Уровень | О чём это говорит |
|---|---|
| Клеточная культура | Механизм существует в чашке Петри, а не в человеке. |
| Животная модель | Это может работать в живом организме, но не обязательно у людей. |
| Описание клинического случая | Что-то произошло один раз, но это не доказывает причинно-следственную связь. |
| Серия клинических случаев | Паттерны для изучения, а не причина и следствие. |
| Наблюдательное исследование | Ассоциации и сигналы о безопасности, а не причинно-следственная связь. |
| Рандомизированное контролируемое исследование | Работает ли лечение на самом деле. |
| Систематический обзор | Состояние знаний на основе нескольких исследований. |
Почему результат в чашке Петри является самым слабым основанием для принятия решения
Отбеливатель тоже убивает раковые клетки в чашке. В чашке нет ни печени, ни кровотока, чтобы разбавить соединение, ни иммунной системы, ни здоровых тканей, которые можно повредить. Это открывает вопрос для исследований; это его не закрывает.
Шесть вопросов к любому заголовку «убивает раковые клетки»
| Вопрос | Почему это важно |
|---|---|
| На чём? На клетках в чашке, на животных или на людях? | Большинство соединений, которые работают в чашке, не работают на животных, а большинство тех, что работают на животных, не работают на людях |
| В какой концентрации и может ли человек её достичь? | Сравните концентрацию в исследовании с уровнями в крови, которых люди реально достигают |
| Была ли тестируемая субстанция тем продуктом, который продаётся? | Очищенное соединение, специально разработанный препарат и нерафинированное растительное масло — это разные вещи |
| К какому выводу пришла статья, его собственными словами? | «Обладает терапевтическим потенциалом» — это не «эффективно»; осторожные формулировки обычно как раз и вырезают |
| Каковы были отрицательные результаты? | В обзорах также сообщается о неблагоприятных результатах, и их редко цитируют |
| Где клиническое исследование на людях? | Если механизм известен десятилетиями, а адекватно спланированного по мощности рандомизированного исследования до сих пор нет, это отсутствие само по себе информативно |
3. Тошнота и рвота от химиотерапии: самый сильный аргумент
Тошнота и рвота, вызванные химиотерапией, — это единственное показание с солидной доказательной базой. Лицензированы два синтетических каннабиноидных препарата: дронабинол (синтетический дельта-9-тетрагидроканнабинол, THC) и набилон (аналог THC). Оба имеют одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для этого применения; при этом само агентство никогда не одобряло сам каннабис ни для каких заболеваний.
Кокрейновский обзор 2015 года, проведенный Смитом и его коллегами, объединил данные 23 рандомизированных исследований, проведенных с 1975 по 1991 год. Каннабиноиды превзошли плацебо по полному отсутствию рвоты, однако Кокрейн оценил качество доказательств как от низкого до умеренного, отметив, что эти испытания предшествовали появлению современных противорвотных препаратов (антиэметиков) класса ондансетрона, и выявил, что головокружение, седативный эффект и дисфория встречались гораздо чаще, чем при использовании препаратов сравнения. В 2017 году Национальные академии оценили доказательства эффективности пероральных каннабиноидов в качестве антиэметиков как убедительные или существенные.
Какое место эти лекарства занимают в клинических рекомендациях
На втором или третьем месте. В руководстве Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN) по применению антиэметиков они находятся в разделе лечения прорывной тошноты и рвоты, и используются, когда первоначальная профилактика оказывается неэффективной. В рекомендациях Американского общества клинической онкологии (ASCO) по каннабису от 2024 года говорится, что они «могут улучшить рефрактерную тошноту и рвоту, вызванную химиотерапией, при добавлении к соответствующим рекомендациям противорвотным схемам». Рефрактерную. При добавлении к. А не вместо.
4. Раковая боль: неоднозначные и в основном разочаровывающие результаты
Раннее исследование фазы 2 спрея для полости рта, комбинирующего THC и каннабидиол, сообщило о пользе при рефрактерной к опиоидам раковой боли; более крупные последующие испытания не смогли этого воспроизвести. Кокрейновский обзор 2023 года, проведенный Хаузером и его коллегами, объединил 14 испытаний и 1823 участника и обнаружил доказательства умеренной достоверности того, что спрей набиксимолс и THC здесь не эффективны: улучшение наблюдалось у 32 из 100 пациентов по сравнению с 23 из 100 на плацебо. Рекомендации ассоциации поддерживающей терапии от 2023 года не рекомендуют использовать каннабиноиды в качестве адъювантного анальгетика при раковой боли.
5. Аппетит, потеря веса и истощение
В испытании 2002 года, проведенном Северо-центральной группой лечения рака (Джатои и коллеги), 469 взрослых пациентов с прогрессирующим раком и потерей веса были рандомизированы для получения мегестрола ацетата, перорального THC или обоих препаратов. Как резюмирует Национальный институт рака, мегестрол вызвал повышение аппетита на 75% и прибавку в весе на 11%, в сравнении с 49% и 3% на пероральном THC. В 2006 году исследование фазы III от Cannabis-In-Cachexia-Study-Group (Штрассер и коллеги) рандомизировало 243 пациента для получения экстракта каннабиса, THC или плацебо и не выявило никаких различий в аппетите, весе или качестве жизни. Общество онкологических медсестер вносит каннабис при раковой анорексии в список не рекомендованных для клинической практики.
6. Сон, тревога и общее бремя симптомов
Многонациональная ассоциация поддерживающей терапии в онкологии (MASCC) рассмотрела использование каннабиса при бессоннице, тревоге и депрессии при раке и в 2023 году пришла к выводу, что это не подтверждается высококачественными доказательствами: только 6 из 15 рандомизированных испытаний свидетельствовали о пользе, причём ни в одном из них психологические симптомы не были первичной конечной точкой. Каннабис также может усиливать тревогу у некоторых людей. В исследовании MedCan1 (Харди, Journal of Clinical Oncology, 2022) масло каннабидиола у 142 пациентов с запущенным раком дало показатель снижения дистресса от симптомов на уровне 44.8% против 58.7% на плацебо.
7. Уровень доказательности с разбивкой по показаниям
| Показание | Объективная оценка |
|---|---|
| Рефрактерная тошнота от химиотерапии | Умеренная; только как дополнение |
| Раковая боль | Умеренная уверенность в отсутствии пользы |
| Аппетит и потеря веса | От слабой до отрицательной |
| Сон | Недостаточно данных |
| Тревога и настроение | Недостаточно данных; может усиливать тревогу |
| Лечение самого рака | Недостаточно данных; не является методом лечения |
8. Что каннабиноиды делают с раковыми клетками в лаборатории
Рамер и Хинц сделали обзор на эту тему в British Journal of Cancer в 2022 году. В клеточных линиях каннабиноиды вызывают апоптоз — запрограммированную гибель клеток — через накопление церамидов и стресс эндоплазматического ретикулума; оказывают антипролиферативное действие через ингибирование Akt и остановку клеточного цикла; а также подавляют ангиогенез, то есть формирование кровоснабжения, необходимого опухоли.
Проблема концентрации, суть спора
В этом обзоре отмечается, что в большинстве исследований, демонстрирующих проапоптотические эффекты, использовались концентрации выше 1 мкМ, в то время как пиковые концентрации THC в плазме крови после ингаляционного или перорального приема не превышают 1 мкМ. Концентрации, убивающие раковые клетки в чашке Петри, — это те концентрации, которых человеческий организм не достигает при употреблении каннабиса, а увеличение дозы не помогает: всасывание и переносимость устанавливают свои пределы. Именно поэтому исследователи пытались доставлять каннабиноиды непосредственно в опухоль. В обзоре также зафиксированы и противоположные эффекты: на моделях опухолей головы и шеи, положительных по вирусу папилломы человека, субмикромолярные концентрации стимулировали пролиферацию.
Ещё два разрыва между чашкой и пациентом
Сыворотка и пластик. Многие лабораторные исследования каннабиноидов на раковых клетках проводятся в культуральной среде с малым содержанием сыворотки или вовсе без неё. Исследование Университета штата Пенсильвания 2024 года проверило эту практику напрямую (Carkaci-Salli и коллеги, “Cannabinoids as Potential Cancer Therapeutics: The Concentration Conundrum”, Cannabis and Cannabinoid Research 9(4)). Четыре каннабиноида были испытаны в концентрации 10 мкмоль/л на шести линиях раковых клеток. Три из них, THC, каннабидиол и KM-233, действовали лучше, когда сыворотку исключали из среды, а значения IC50 были ниже без сыворотки на всех клеточных линиях. Без сыворотки THC и каннабидиол также активно связывались с пластиком чашки. Авторы отмечают, что каннабиноиды связаны с белками примерно на 90–95%. В организме действовать может только небольшая несвязанная фракция, поэтому распространённый лабораторный выбор делает каннабиноиды более активными на вид, чем они могут быть у пациента.
Иммунитет. Популярный аргумент гласит, что каннабис помогает иммунной системе бороться с раком. По меньшей мере одна линия данных указывает в противоположную сторону: исследование 2022 года в Signal Transduction and Targeted Therapy сообщило, что каннабис подавлял противоопухолевый иммунитет, ингибируя сигнальный путь JAK/STAT в T-клетках через CNR2, ген рецептора CB2. Это тем важнее сейчас, когда иммунотерапия занимает центральное место в лечении многих видов рака, и это ещё одна причина сообщать команде онкологов о любом употреблении каннабиса.
9. Данные испытаний на людях по воздействию на сам рак
Пилотное исследование опухоли головного мозга
В 2006 году Гузман и его коллеги опубликовали пилотное исследование в British Journal of Cancer с участием девяти пациентов с рецидивирующей глиобластомой. THC вводился прямо в полость резекции опухоли через имплантированный катетер, поскольку через кровоток невозможно доставить требуемые концентрации. Медиана выживаемости после операции по поводу рецидива составила 24 недели; резюме Национального института рака предельно прямолинейно: значимой клинической пользы нет.
Более позднее исследование: что оно показало, а что нет
В 2021 году Твелвз и его коллеги сообщили о плацебо-контролируемом исследовании фазы 1b по добавлению спрея набиксимолс к темозоломиду при рецидивирующей глиобластоме, где первичной конечной точкой была безопасность; во 2-й части рандомизировали 21 пациента: 12 получали набиксимолс, 9 — плацебо.
По интернету гуляет цифра: годовая выживаемость 83% с набиксимолсом по сравнению с 44% на плацебо. Контекст, как правило, упускается: всего 21 человек, недостаточная статистическая мощность для выявления разницы в выживаемости, двое пациентов из группы плацебо умерли в течение 40 дней, а шестимесячная выживаемость без прогрессирования оказалась идентичной и составила 33%. Авторы пришли к выводу лишь о том, что это оправдывает проведение исследования с адекватной статистической мощностью, а редакционная статья в том же журнале предостерегла от неосмотрительного применения препарата вне зарегистрированных показаний. Такое исследование, ARISTOCRAT, сейчас проводится: темозоломид с каннабиноидами или без них при рецидивирующей глиобластоме, протокол опубликован в BMC Cancer, 2024 год.
10. Протоколы использования высоких доз масла каннабиса
Большая часть информации здесь касается концентрированного масла из цельного растения каннабиса, принимаемого в возрастающих дозах в течение определенного периода; этот метод стал популярным под именем канадца, который начал продвигать его в конце 2000-х годов. В этой статье не приводится никаких дозировок, графика или метода: законы Таиланда это запрещают, и мы не станем публиковать то, чему напуганный человек мог бы последовать вместо того, чтобы пойти к онкологу.
Не было опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого исследования этого протокола, как и ни одной контролируемой серии случаев. Связанные с ним утверждения — употребление заданных количеств в течение заданного количества дней дает заданные результаты — насколько мы можем судить, широко тиражируются и не имеют под собой никаких источников. Британская организация Cancer Research UK заявляет, что на сегодняшний день исследования сводятся к лабораторным работам с неоднозначными результатами, что они не говорят нам о том, могут ли каннабиноиды лечить рак у людей, и что качество препаратов варьируется настолько, что невозможно знать, что именно в них содержится.
Люди прибегают к этим протоколам, когда их шансы оцениваются как плохие. Это человеческая природа, а не глупость. Если вы это пробовали, мы будем рады выслушать вас здесь, — но мы не станем говорить следующему человеку, что это работает.
11. Что происходит, когда пациенты заменяют лечение
Джонсон и коллеги в журнале Journal of the National Cancer Institute в 2018 году, используя Национальную базу данных по раку, отобрали 281 пациента с неметастатическим раком молочной железы, простаты, легких или колоректальным раком, которые выбрали альтернативную медицину в качестве единственного лечения, и сопоставили их с 560 пациентами, получавшими традиционное лечение.
| Тип рака | Пятилетняя выживаемость, альтернативная медицина | Традиционное лечение | Отношение рисков смерти |
|---|---|---|---|
| Все четыре вида рака | 54.7% | 78.3% | 2.50 |
| Молочной железы | 58.1% | 86.6% | 5.68 |
| Колоректальный | 32.7% | 79.4% | 4.57 |
| Легких | 19.9% | 41.3% | 2.17 |
| Простаты | — | — | 1.68 (статистически незначимо) |
Сопутствующий анализ, проведенный той же группой в 2018 году в JAMA Oncology, показал, что среди людей, использующих комплементарную медицину наряду с традиционным лечением, дополнительный риск возникает из-за отказа от части традиционной терапии, а не из-за самой комплементарной терапии. Опасность заключается в замене и промедлении.
12. Лекарственное взаимодействие, имеющее значение в онкологии
THC метаболизируется главным образом цитохромами P450 2C9 и 3A4, а каннабидиол — 2C19 с участием 2C9 и 3A4. Оба вещества в лабораторных условиях подавляют некоторые из этих ферментов: в обзоре 2023 года в журнале Deutsches Ärzteblatt International указывается, что THC ингибирует 1A2, 3A4, 2B6, 2C9 и 2D6, а каннабидиол — 3A4, 2C19 и 2C9. Это те же самые ферменты, которые используют для метаболизма многие химиотерапевтические препараты, антиэметики и опиоиды.
| Взаимодействие | Зарегистрированный эффект | Почему это важно |
|---|---|---|
| Варфарин | Самое высокорисковое задокументированное лекарственное взаимодействие с каннабисом согласно обзору 2022 года в Journal of Clinical Medicine; значительное повышение международного нормализованного отношения | Риск кровотечения при приёме антикоагулянтов |
| Такролимус | Каннабидиол повышал концентрацию настолько, что требовалось значительное снижение дозы | Трансплантация и болезнь «трансплантат против хозяина» |
Каннабис также усиливает седативный эффект опиоидов и бензодиазепинов и вызывает головокружение, что далеко не мелочь для пациента с тромбоцитопенией или с костными метастазами, для которого падение означает перелом.
Сигналы при использовании иммунотерапии
Таха и коллеги в журнале The Oncologist в 2019 году сравнили 89 пациентов, принимавших только ниволумаб, с 51 пациентом, принимавшим ниволумаб плюс каннабис: частота ответа составила 37.5% против 15.9%, причём каннабис оказался единственным значимым фактором, снижающим эффективность лечения. Бар-Села и коллеги в журнале Cancers в 2020 году наблюдали 102 пациентов, начинавших иммунотерапию, 34 из которых употребляли каннабис: медиана времени до прогрессирования составила 3.4 месяца против 13.1 месяца, общая выживаемость — 6.4 против 28.5 месяца. Оба исследования являются наблюдательными и подвержены влиянию искажающих (вмешивающихся) факторов, и ни одно из них не доказывает вреда, однако два набора данных, указывающих в одном направлении, заслуживают обсуждения, а ассоциация поддерживающей терапии рекомендует проявлять осторожность при совместном приеме с ингибиторами контрольных точек.
13. Загрязнение и риски, связанные с качеством, для пациентов с ослабленным иммунитетом
В исследовании 2020 года, проведённом Бенедиктом и его коллегами и опубликованном в Emerging Infectious Diseases, сравнивались 53 217 человек с кодом диагноза «употребление каннабиса» с более чем 21 миллионом человек без такового. Грибковые инфекции были зарегистрированы у 0.08% потребителей против 0.03% непотребителей — отношение шансов 3.5 с поправкой на возраст и статус иммунокомпрометированного пациента, — включая аспергиллез и мукормикоз. Дизайн исследования не позволяет доказать причинно-следственную связь, однако авторы указали на потенциальную возможность тяжелых заболеваний и летального исхода у людей с ослабленным иммунитетом.
Обзор 2023 года в журнале Frontiers in Microbiology объясняет причину: микобиом каннабиса насчитывает более сотни видов грибов, среди которых Aspergillus, Penicillium и Mucor, способных вырабатывать афлатоксины и охратоксин А, и тепло от курения или вейпинга может не убить все споры. Инвазивный аспергиллез у пациентов с нейтропенией имеет очень высокую смертность. Остаточные пестициды, тяжёлые металлы и растворители также концентрируются в масле вместе с каннабиноидами.
Почему масло без маркировки представляет здесь особую опасность
Бонн-Миллер и коллеги протестировали 84 продукта с CBD, продаваемых онлайн 31 компанией, и опубликовали результаты в JAMA в ноябре 2017 года: только около 30% из них находились в пределах 10% от заявленного на этикетке состава, и несколько из них содержали незаявленный THC. Масло без маркировки и без тестирования хуже по всем параметрам: неизвестная активность, неизвестные загрязняющие вещества, неизвестный растворитель, отсутствие возможности отзыва продукции.
14. Что следует делать пациенту или опекуну
Самое ценное действие на этой странице — это открытость. Рекомендации Американского общества клинической онкологии от 2024 года призывают к открытому, безоценочному обсуждению употребления каннабиса между врачами и пациентами, и не рекомендуют использовать каннабис в качестве противоопухолевого лечения вне клинического исследования. Ваш онколог не сможет проверить лекарственное взаимодействие с препаратом, о приеме которого он не знает. Вопросы для приема:
- Принимаю ли я ингибитор контрольных точек, и меняет ли это ваши рекомендации?
- Принимаю ли я антикоагулянты, есть ли у меня тромбоцитопения или риск падений?
- Настолько ли низок уровень моих лейкоцитов, что вдыхаемый растительный материал представляет риск инфекции?
- Доступно ли вместо этого лицензированное лекарство на основе каннабиноидов?
Правовое положение в Таиланде
Согласно Уведомлению Министерства здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568 от июня 2025 года, каннабис отпускается только по рецепту: для его приобретения требуется рецепт от лицензированного врача, а терапевтическая реклама запрещена. Любой источник, утверждающий обратное, особенно тот, который приписывает продукту свойства лечения рака, находится вне закона и не имеет доказательной базы.
15. Куда движутся исследования
Испытание, способное ответить на вопрос о противоопухолевом действии, потребует стандартизированного продукта фармацевтического качества; способа доставки, достигающего концентраций, которые, как показывают лабораторные работы, необходимы (что является главной нерешённой проблемой); добавления к стандартному лечению, а не его замены, поскольку отказ от эффективной терапии неэтичен; достаточного количества пациентов для выявления реалистичной разницы в выживаемости; и заранее определённых конечных точек выживаемости. Что касается симптомов, полезной работой является прямое клиническое исследование (сравнение) с современными противорвотными средствами.
До тех пор позиция не звучит как «каннабис ничего не делает». Она заключается в узкой, признанной клиническими рекомендациями роли при рефрактерной тошноте, вызванной химиотерапией; разочаровывающих результатах при раковой боли; недостаточных данных в остальных областях; и отсутствии установленной роли в лечении самого заболевания.
Если вы пациент или опекун, эта тема открыта для вас: расскажите нам, что вы пробовали, что помогло, что нет, и о чем, по вашему мнению, вам должны были сказать раньше, — эти истории важны для следующего человека, который попадет сюда напуганным в два часа ночи. Но будьте честны в отношении того, чем является форум. Ничто из опубликованного здесь не заменит вашу команду онкологов, которые знают вашу стадию, показатели крови и список принимаемых лекарств, как никто из нас. Покажите им то, что вы здесь прочитали, и не прекращайте, не откладывайте и не заменяйте лечение из-за сообщения на форуме, включая это.
Эта статья является частью образовательной серии сообщества Asiannabis о медицинском каннабисе. Это общая информация, а не медицинская рекомендация — решения о лечении должны приниматься лицензированным врачом. Контент предназначен для образовательных целей в юрисдикциях, где медицинский каннабис разрешен законом.