就算寫的人完全誠實，單一個「它治好了我」的故事，仍是最薄弱的醫學證據之一。本篇說明哪些研究設計真正能檢驗治療主張，也說明2017年一份重要回顧如何評定證據等級。本篇也會談病人故事真正的用處，並提供一份閱讀康復文章的檢查清單。
上篇說明了從真正康復到你讀到的故事之間的八道過濾。只有康復的人會寫文章。沒有可以比較的對象。安慰劑效應可能很大。同一時間往往還有其他治療在進行。疾病本身也會自行變化。常常缺乏後續追蹤，診斷也無法查證，而且這條傳遞鏈上的每個人都只看到自己預期的東西。本篇說明什麼樣的證據能通過這些過濾。
本文為下篇。上篇：https://asiannabis.com/t/1409
4. 各類研究能排除什麼、不能排除什麼
每一類研究都是為了排除上篇中的某幾道過濾而設計，但沒有一種能全部排除。先說明幾個名詞：
- 病例報告（case report）：醫師發表的單一病人描述，診斷經過確認，病程也有紀錄。
- 病例系列（case series）：數名患有相同疾病的病人，全部用同樣的方式描述。
- 觀察性世代研究（observational cohort）：追蹤幾群自行選擇不同治療的人，再比較他們後來的狀況。
- 干擾（confounding，又稱混淆）：各組之間除了治療之外還有其他差異，而這些差異會影響結果。用種田來比喻，用了新肥料的那幾塊田，可能剛好也是土壤比較好的田。
- 隨機對照試驗（randomised controlled trial）：參與者靠機率分配到治療組或對照組，就像抽籤一樣。這樣各組平均而言會很相似。農民做田間試驗時隨機安排試驗區，用的也是同樣的道理。
- 盲法（blinding）：沒有人知道誰拿到真正的產品，因此預期心理無法左右結果。
- 發表偏差（publication bias）：結果正面的研究，比沒有發現效果的研究更容易被發表。
| 研究設計 | 能排除什麼 | 仍無法排除什麼 |
|---|---|---|
| 個人故事（見證分享） | 什麼都無法排除 | 上篇的全部八道過濾 |
| 已發表的病例報告 | 診斷經過確認，病程有紀錄 | 巧合、同時進行的其他治療、哪些病例被發表 |
| 病例系列 | 數名病人以一致的方式描述 | 沒有對照組；哪些病例被納入 |
| 觀察性世代研究 | 有對照組，人數也較多 | 干擾因子：各組的差異不只在治療 |
| 隨機對照試驗 | 透過機率分配排除干擾因子 | 盲法失效；小型試驗仍可能誤導 |
| 盲法、安慰劑對照的隨機試驗 | 干擾因子以及預期心理 | 發表偏差；結果不一定適用於每個人 |
| 系統性回顧／統合分析 | 單一研究的僥倖結果與選擇性報告 | 品質取決於它所合併的試驗 |
這張表並不是說個人故事毫無價值，而是說它位於最上面一列，也就是最薄弱的設計。藥物是依據表格最下面幾列的證據才獲得核准。
該怎麼做：當文章或產品宣稱「研究顯示」時，先查清楚那項研究屬於這張表的哪一列。這樣你就知道該主張有多少分量。
5. 證據等級：2017年一份重要回顧如何評定大麻相關主張
2017年，美國國家科學、工程與醫學院（NASEM，一個獨立的科學諮詢機構）發表了一份大型回顧，整理大麻與健康的相關證據：The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research。這份回顧沒有對每種病症只給「是」或「否」的答案，而是為每項結論評定五個等級之一：
- 確定的證據（conclusive evidence）：許多高品質研究結論一致，且沒有可信的反面證據。
- 充分的證據（substantial evidence）：數項良好研究強力支持，只有輕微疑慮。
- 中等的證據（moderate evidence）：有一些良好研究支持，但仍有實質的不確定性。
- 有限的證據（limited evidence）：支持薄弱或結果不一，疑慮很大。
- 無證據或證據不足（no or insufficient evidence）：良好研究太少，無法下任何結論。
等級描述的是證據有多穩固，而不是效果有多大。以下是NASEM對幾項常見主張的評級：
- 成人慢性疼痛：有充分的證據顯示大麻是有效的治療。
- 化療引起的噁心與嘔吐，使用口服大麻素藥物：確定的證據。
- 多發性硬化症的肌肉僵硬（依病人自述）：口服大麻素有充分的證據。
- 治療癌症本身，包括腦瘤神經膠質瘤（glioma）：無證據或證據不足。
等級反映的是回顧撰寫當時的證據狀況，後來的研究可能改變整體樣貌。例如，上篇提到的2022年Gedin回顧，合併了20項採用盲法的疼痛試驗，共1,459名參與者。在這些試驗中，安慰劑也大幅減輕了疼痛。真正的產品與安慰劑之間的差距沒有達到統計顯著。再多的個人故事都無法讓等級上升或下降，因為故事位於第4節表格中最薄弱的那一列。
等級能帶給你什麼：在你花錢或改變治療之前，可以快速判斷一項主張有多穩固。在泰國怎麼用：當賣家、網路文章或親戚說「研究證明了」，就拿這項主張和該病症的等級對照，再把問題帶去問你的醫師。從哪裡開始：在NASEM的結論中，只查你關心的那一種病症（完整報告可免費線上閱讀：https://doi.org/10.17226/24625），並記下它的等級。
該怎麼做：在你正在評估的每一項主張旁邊，寫下病症名稱和它的等級。如果某種病症被評為「無證據或證據不足」，卻有人宣稱能「治癒」，你就該停下來，先問你的醫師。
6. 病人故事真正的用處
完全否定病人的回報也是錯的，而且代價可能很高。故事有四個真正的用處。
指出值得檢驗的方向。病人回報常常是某件事值得正式研究的第一個訊號，也多次促成了正式研究。一個大麻的例子來自卓飛症候群（Dravet syndrome），這是一種從兒童期開始的嚴重癲癇。在大麻二酚（CBD，一種不會讓人有「嗨」感的大麻成分）針對這種病進行隨機試驗之前，已經有廣為宣傳的家庭案例。2013年一項針對家長的調查，也描述了癲癇發作次數大幅減少。
隨後的雙盲、安慰劑對照試驗，由Devinsky等人於2017年發表在New England Journal of Medicine（新英格蘭醫學期刊）。這項試驗納入120名病人，證實大麻二酚減少抽搐型發作的效果優於安慰劑。不過，完全不再發作的情況很少見：大麻二酚組為5%，安慰劑組為0%，差異未達統計顯著。這遠低於那些最驚人的案例所暗示的程度。面對驚人的案例，正確的做法是去做研究，而不是直接下結論。案例讓這件事值得研究，研究再去測量效果實際有多大。
發現副作用。在這方面，病人回報不只是有用，而是不可或缺。罕見的傷害通常在藥物核准之後才出現，因為那時使用的人遠多於任何試驗所納入的人數。藥物安全監視系統（pharmacovigilance）正是為了收集這類回報而設立。病人描述自己出現的意外反應，就是在提供扎實的資料。
譯者註：在泰國，如果你使用大麻產品後出現意料之外的反應，請告訴開立處方的醫療人員或配藥的藥師。他們可以轉報給泰國食品藥物管理局（Thai FDA）的健康產品警戒中心（Health Product Vigilance Center，HPVC），該中心負責收集健康產品的副作用通報。你也可以自己在HPVC網站（hpvcthai.fda.moph.go.th）通報。持照店家的經營者，可以在這篇經營大麻藥房的主題中找到如何建立不良事件紀錄。
描述長期使用一種治療的真實感受。試驗測量的是預先設定的結果。試驗很少能呈現一種藥物是否讓人受得了每天服用十年，或是否會妨礙工作。試驗也很少能呈現，究竟是哪一種副作用真正讓人停藥。
顯示醫療體系哪裡失靈。有時許多病人說，他們是自己找到大麻的，因為沒有醫師願意和他們討論。這是關於醫療體系的真實發現。不論這種治療是否有效，這一點都成立。
該怎麼做：如果你發文分享自己的經驗，請寫出所有副作用、你使用該產品多久，以及你同時還在使用哪些藥物或產品。有了這些細節，你的故事才能成為別人真正用得上的資訊。
7. 閱讀康復文章的檢查清單
| 要問的問題 | 較有力的敘述會包含什麼 |
|---|---|
| 診斷是什麼？如何確認的？ | 病名、分期，以及醫師如何確立診斷 |
| 這個人同時還接受了哪些其他治療？ | 完整的治療清單，包括標準醫療 |
| 後續追蹤了多久？ | 數年，而且持續更新，而不是幾週 |
| 還有誰用過但沒有好轉？ | 任何跡象顯示作者知道也有其他人試過 |
| 有沒有實際測量，還是只憑感覺？ | 影像檢查、檢驗報告、標準化症狀評分 |
| 是誰彙整了這些故事？他們能得到什麼？ | 與任何販售產品的人都沒有關聯 |
| 同樣的故事模式，是否也出現在毫不相關的疾病上？ | 如果是，這個模式來自撰寫或蒐集故事的人，而不是來自疾病 |
該怎麼做：把這七個問題抄進你的筆記或手機。在分享任何康復故事或依據它採取行動之前，先用這七個問題逐一檢查。每一個「沒有答案」，都代表這個故事有一個填補不了的缺口。
8. 如果你就是被診斷出疾病的人
以上內容都不是要你懷疑自己的經驗，也不是要你保持沉默。重點是不要讓陌生人的故事決定你的治療。請記住三件事。
- 緩解症狀與治療疾病是兩個不同的問題。前者的證據並不是後者的證據。大麻產品可能真的幫助你吃得下、睡得著，或比較不難受，卻不會改變疾病本身。
- 你的治療團隊需要知道你使用的每一樣東西。原因之一是藥物之間的相互作用（見看診時帶給醫師的藥物相互作用清單）。另一個原因是，醫師如果不知道這些，就無法正確解讀你的檢查結果。
- 拒絕或延後已知能提高存活率的治療，是你可能做出的風險最高的決定。拒絕癌症治療、改用大麻這篇文章，整理了目前對這種選擇後果的了解。
譯者註：在泰國，回診時請把你使用的每一樣產品都帶去醫院，包括朋友給的或沒有標籤的油。大麻花只能憑PT 33處方合法取得，每張處方最多涵蓋30天。因此，向你的主治醫師詢問，本身也是合法的途徑。部分泰國公立醫院設有醫用大麻門診，請問你的醫師，你就診的醫院是否有這類門診。劑量指引請見從低劑量開始，緩慢增加。
參與討論：如果你讀過一個真心覺得有說服力的康復故事，請貼在下方回覆。我們可以用第7節的檢查清單一起逐項檢視。目的不是要辯贏誰。實際拆解一個真實例子，比單看任何檢查清單更能學會這項技能。如果你有一個結局不如預期的故事，也請考慮分享。這類敘述對社群的價值比成功的故事更高，也更難說出口。
相關主題：
- 瑞克·辛普森油（Rick Simpson Oil）：大麻油治癒說法的來龍去脈
- 大麻與癌症：證據支持什麼、不支持什麼（上篇第4道過濾也有連結）
- 從低劑量開始，緩慢增加：已發表的醫用大麻劑量指引（已於第8節連結）
- 拒絕癌症治療、改用大麻：上篇（已於第8節連結）及下篇：兒童、網路建議，以及誰承擔法律風險
參考文獻
- Gedin F, Blomé S, Pontén M, Lalouni M, Fust J, Raquette A, Vadenmark Lundquist V, Thompson WH, Jensen K. Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
- Ellison GL, Helzlsouer KJ, Rosenfield SM, et al. Perceptions, prevalence, and patterns of cannabis use among cancer patients treated at 12 NCI-Designated Cancer Centers. J Natl Cancer Inst Monogr. 2024;2024(66):202–217. doi:10.1093/jncimonographs/lgae029
- Devinsky O, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017;376(21):2011–2020. doi:10.1056/NEJMoa1611618
- Koubeissi M. Anticonvulsant Effects of Cannabidiol in Dravet Syndrome. Epilepsy Curr. 2017;17(5):281–282.
- National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2017. doi:10.17226/24625
本文屬於Asiannabis Community「判讀醫療主張」教育系列。內容為一般資訊，並非醫療建議。如果你正面臨治療決定，能幫你做決定的，是了解你病情的醫療人員。