Перевод и редактура по книге: Martin Woodbridge, A Primer to Medicinal Cannabis (Bedrocan, 2018). Дополнительные источники перечислены в разделе «Источники» в конце статьи.
Некоторым пациентам при лечении медицинским каннабисом нужна особая осторожность, а некоторым он не подходит совсем. Эта часть посвящена пяти ситуациям: злоупотребление психоактивными веществами в прошлом, дети и подростки, приём других лекарств, вождение или работа с техникой, беременность и грудное вскармливание. В конце дана сводная таблица по всем группам, включая те, что разобраны в первой части.
Сначала прочтите это. Ничто из сказанного ниже не является медицинской рекомендацией и не предназначено для самодиагностики. В Таиланде соцветие каннабиса относится к контролируемым травам согласно Уведомлению Министерства общественного здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568, которое действует с 26 июня 2025 г. Продавать его можно только по рецепту на бланке PT 33 (ภ.ท.33), и один рецепт покрывает не более 30 дней. Выписать рецепт может только уполномоченный специалист. Это может быть врач, стоматолог, фармацевт, специалист тайской традиционной медицины, специалист прикладной тайской традиционной медицины, специалист китайской медицины или лицензированный народный целитель. Всё, о чём говорится на этой странице, стоит обсудить с таким специалистом. Это не повод самостоятельно начинать, прекращать или менять лечение. Резкая отмена назначенного лекарства может оказаться опаснее того риска, которого вы хотите избежать.
Это вторая часть. Первая часть: https://asiannabis.com/t/1412
Три вещи, которые стоит помнить
- Противопоказание или мера предосторожности. Противопоказание означает, что препарат применять нельзя совсем: ожидаемый вред больше ожидаемой пользы. Мера предосторожности означает, что препарат всё же может подойти, но с изменениями. Например, с меньшей начальной дозой, более частыми осмотрами, другим соотношением каннабиноидов или другим способом приёма. Большинство пунктов ниже — именно меры предосторожности.
- У ТГК и КБД разные риски. ТГК — это каннабиноид, который вызывает опьянение (психоактивный эффект). Он несёт основную часть рисков для психики и сердца. КБД вызывает большинство взаимодействий с другими лекарствами. Он замедляет работу ферментов печени CYP, которые расщепляют многие препараты. Кроме того, КБД связывают с повышением печёночных ферментов, особенно у тех, кто одновременно принимает вальпроат.
- Важны доза и способ приёма. Большинство побочных эффектов усиливается с ростом дозы и зависит от пути введения, то есть от того, как препарат попадает в организм. Поэтому руководства советуют начинать с малого и повышать дозу медленно.
Основной источник — A Primer to Medicinal Cannabis (далее «Primer»). Это справочник 2018 года. Его автор Martin Woodbridge — фармаколог, аналитик в области политики здравоохранения и преподаватель клинической медицины. В 2007 году он написал руководство по медицинскому каннабису для Министерства здравоохранения Новой Зеландии. Книгу выпустила Bedrocan — нидерландская компания, которая производит медицинский каннабис. В книге есть интервью с нидерландским врачом, специалистом по лечению боли, и с нидерландским фармацевтом, который отпускает препарат пациентам.
Злоупотребление психоактивными веществами в прошлом
Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, — это потеря контроля над употреблением алкоголя, наркотиков или лекарств, даже когда это уже приносит вред. Надёжных данных мало. Неизвестно точно, как часто развивается зависимость, когда каннабис назначают как лекарство и лечение идёт под наблюдением врача. Не стоит считать, что риска нет.
Если пациент раньше злоупотреблял какими-либо веществами, нужна дополнительная осторожность. Длительный приём высоких доз может привести к росту дозы, когда пациенту требуется всё больше и больше. А дальше возможны злоупотребление и вред здоровью. На практике специалист, выписывающий рецепт, должен каждый раз применять одни и те же чёткие правила о том, при каких заболеваниях лечение допустимо. Если появляются признаки злоупотребления, специалисту и пациенту нужно открыто это обсудить.
Синдром отмены: то, что многих удивляет
Резкое прекращение после долгого приёма может вызвать беспокойство, раздражительность, плохой сон, яркие сновидения и потерю аппетита. Синдром отмены каннабиса — признанный диагноз в DSM-5. Это диагностическое руководство по психическим расстройствам, которое издаёт Американская психиатрическая ассоциация. Встречается этот синдром нередко.
Метаанализ — это исследование, которое объединяет результаты множества более ранних работ. Bahji и соавторы опубликовали такой метаанализ в JAMA Network Open в 2020 году. В него вошли 47 исследований и 23 518 участников, которые регулярно употребляли каннабиноиды или были от них зависимы. В целом симптомы отмены были у 47 %.
Доля зависела от того, где проводилось исследование:
- 17 % в популяционных выборках, то есть среди населения в целом;
- 54 % в амбулаторных выборках, то есть среди тех, кто ходит на приём в клинику;
- 87 % в стационарных выборках, то есть среди тех, кто проходит лечение в больнице.
Симптомы обычно появляются в течение примерно недели после прекращения приёма или снижения дозы.
Что обсудить со специалистом: любые случаи злоупотребления веществами или зависимости в прошлом, включая алкоголь, а также любые периоды интенсивного употребления каннабиса. Прежде чем прекращать приём, попросите составить план постепенного снижения дозы вместо резкой отмены.
Примечание переводчика: каждый рецепт PT 33 покрывает не более 30 дней. Если вы хотите прекратить приём или снизить дозу, спланируйте это со специалистом до того, как закончится текущий запас. Так меньше шансов, что вам придётся резко прекратить приём только потому, что закончился рецепт.
Дети и подростки
Препараты с ТГК детям и подросткам обычно не рекомендуют. Исключение — отдельные заболевания, лечение которых ведут профильные специалисты. Фармацевт, которого цитирует Primer, прямо говорит о пределах нынешних знаний: возможные долгосрочные последствия для детей до сих пор неизвестны.
Это не значит, что детям запрещены все каннабиноиды. Фармацевтический КБД одобрен как лекарство при некоторых тяжёлых формах эпилепсии у детей, и его назначают и контролируют специалисты. В любом случае решение принимает специализированная медицинская служба. Сообщество на форуме такие вопросы решать не может. На этом форуме дозы для детей не обсуждаются, и стоит насторожиться, если кто-то в интернете их советует.
Примечание переводчика: нам не удалось подтвердить, зарегистрирован ли Epidiolex в Таиланде. Спросите у профильного специалиста в больнице, какие фармацевтические препараты КБД зарегистрированы и доступны. Если ваша семья рассматривает каннабиноиды для ребёнка, первый шаг — запись к детскому неврологу в больнице. Он скажет, какие методы лечения одобрены и доступны. Не заменяйте назначенное лекарство продуктом с КБД, который продаётся для взрослых.
Взаимодействие с другими лекарствами
КБД замедляет работу нескольких ферментов CYP (цитохрома P450). Поэтому каннабиноиды могут повышать уровень в крови других лекарств, которые расщепляются этими же ферментами. Задокументированные примеры:
- варфарин — препарат, разжижающий кровь. Растёт МНО, а вместе с ним и риск кровотечения. МНО — это анализ крови, который показывает, как быстро кровь сворачивается.
- клобазам — противоэпилептический препарат. В официальной инструкции по применению указано примерно трёхкратное повышение уровня его активного метаболита. Активный метаболит — это вещество, в которое организм превращает клобазам, и оно тоже действует на мозг.
- такролимус — препарат, подавляющий иммунитет после пересадки органа. В опубликованном описании клинического случая его уровень вырос примерно в три раза.
Чаще встречается другая проблема — усиление сонливости. Каннабис усиливает седативный эффект опиоидных обезболивающих, бензодиазепинов (группы препаратов от тревоги и бессонницы), снотворных и алкоголя. В первой части описано, как это сказывается на пожилых пациентах.
Самое важное правило простое: специалисту, выписывающему рецепт, и фармацевту нужен полный список ваших лекарств. Сюда входят и безрецептурные препараты, и пищевые добавки.
Примечание переводчика: перед визитом к специалисту сложите в один пакет все лекарства, которые принимаете, и возьмите его с собой. Положите туда же тайские травяные средства, витамины и добавки. Покажите пакет специалисту, выписывающему рецепт, и фармацевту, который отпускает препарат по PT 33. Так они смогут проверить все возможные взаимодействия, а не гадать.
Вождение и работа с техникой
Даже в лечебных дозах каннабис может вызывать головокружение и сонливость. Он также может ухудшать способность принимать решения и координацию движений. Не садитесь за руль, не работайте с техникой и не делайте ничего потенциально опасного, пока действует препарат с ТГК.
Юридическая сторона — отдельный вопрос, и в некоторых странах закон строже, чем требования безопасности. В большинстве штатов и территорий Австралии водить машину с любым обнаруживаемым количеством ТГК — правонарушение, исключений немного. Например, в Тасмании водитель может сослаться в свою защиту на то, что принимал законно назначенный медицинский каннабис.
Анализы могут обнаружить ТГК уже после того, как его действие прошло. В слюне и крови — от нескольких часов до нескольких дней. В моче у тех, кто употребляет часто, — ещё дольше. Поэтому анализ у пациента может оказаться положительным, хотя эффект уже прошёл.
В Таиланде закон о дорожном движении запрещает водить в состоянии опьянения от одурманивающих веществ. Если вы находитесь под действием препарата, рецепт вас не оправдывает. Нам не удалось подтвердить, установлен ли в Таиланде конкретный законный предел ТГК для водителей.
Примечание переводчика для гроверов: под «техникой» понимается и обычная работа на ферме. Например, тракторы, мотокосы (кусторезы), бензопилы, лестницы, опрыскиватели и электромонтажные работы в гроуруме. Спросите специалиста, сколько нужно ждать после приёма, прежде чем садиться за руль или работать с техникой. На эти часы организуйте другой транспорт или попросите других работников. Если ваша работа включает что-то из перечисленного, скажите об этом специалисту: это может повлиять на выбор препарата и способа приёма.
Беременность и грудное вскармливание
Не рекомендуется. ТГК проникает к развивающемуся ребёнку в утробе и попадает в грудное молоко. Позиция Primer такова: медицинский каннабис не следует назначать во время беременности, и его не рекомендуют при грудном вскармливании.
Что делать: сообщите специалисту, если вы беременны, можете забеременеть или кормите грудью. Сделайте это до первого рецепта и ещё раз, если что-то изменится. Тогда специалист сможет решить, продолжать ли лечение, и рассмотреть другие варианты.
Сводная таблица
| Группа | Статус | Конкретный риск |
|---|---|---|
| Психоз или тяжёлое психическое расстройство у самого пациента или в семье | Максимальная осторожность; для ТГК часто указывается как «не применять» | ТГК может вызвать психотические симптомы у предрасположенных людей |
| Болезни сердца, нарушения сердечного ритма, перенесённый инфаркт или инсульт | Избегать или применять только под строгим наблюдением | Учащённый пульс при сниженном давлении → сердечной мышце не хватает кислорода; курение добавляет карбоксигемоглобин |
| Болезни печени | Применять под контролем и в меньшей дозе | Препарат выводится медленнее → уровень выше и держится дольше; повышение печёночных ферментов описано в основном при приёме КБД, особенно вместе с вальпроатом |
| Пожилые пациенты | Осторожность; начинать с малого, предпочтительны препараты с низким содержанием ТГК | Резкое снижение давления при вставании и риск падений; более сильная седация вместе с другими препаратами, угнетающими работу мозга |
| Злоупотребление психоактивными веществами в прошлом | Осторожность; одни и те же чёткие правила о допустимых показаниях; контроль специалиста | Рост доз и злоупотребление; синдром отмены после резкого прекращения (≈47 % людей с регулярным употреблением или зависимостью) |
| Дети и подростки | Только при отдельных заболеваниях под наблюдением профильных специалистов | Долгосрочное влияние ТГК на развитие неизвестно; фармацевтический КБД одобрен при некоторых формах эпилепсии у детей |
| Приём варфарина, клобазама, такролимуса, вальпроата, опиоидов или седативных препаратов | Не исключается; нужна проверка | Замедление ферментов CYP (в основном из-за КБД), печёночные ферменты, усиление сонливости |
| Вождение, работа с техникой, опасная работа | Нельзя | Снижение способностей; в некоторых странах также действуют законы о нулевой терпимости: нарушением считается любой положительный анализ |
| Беременность и грудное вскармливание | Не рекомендуется | Воздействие на будущего ребёнка; ТГК попадает в грудное молоко |
Чем противопоказание не является
Противопоказание — это не оценка пациента как человека, и оно не обязательно навсегда. Пациенту с болезнью сердца, которому нельзя ТГК, может подойти препарат с преобладанием КБД, но с собственными проверками на взаимодействия и состояние печени. Психоз у родственников не исключает все каннабиноиды. Пациент, принимающий варфарин, не исключается из лечения — за ним просто внимательнее наблюдают.
Всё перечисленное выше — информация, которая нужна специалисту, выписывающему рецепт, и получить её он может только от вас. Самая частая ошибка в этой области — не неправильный рецепт, а неполный анамнез. Обычно пациент просто не думал, что что-то имеет значение. Это может быть эпизод десятилетней давности, диагноз бабушки или дедушки или пищевая добавка.
Что делать: перед визитом к специалисту напишите на одной странице историю своего психического здоровья, семейный анамнез, проблемы с сердцем и печенью, случаи падений, беременность, а также все лекарства и добавки, которые принимаете. Отдайте этот лист специалисту, чтобы решение принималось с учётом полной картины.
Если специалист изменил ваше лечение из-за чего-то из этого списка, пожалуйста, опишите в ответе ниже, что изменилось и почему. Например, меньшая начальная доза, переход на препарат с преобладанием КБД или другой способ приёма. Ваш опыт может помочь другим читателям. Пожалуйста, не публикуйте дозы. Делитесь объяснением, почему так решили.
Эта статья содержит общую информацию и не является медицинской рекомендацией. Она не заменяет осмотр у специалиста, уполномоченного выписывать рецепт PT 33.
Что ещё почитать на Asiannabis
- Медицинский каннабис: что означает этот термин, что подтверждают научные данные и как работает тайский рецепт PT 33
- Передозировка ТГК: как распознать, что действительно помогает и когда ехать в больницу
- Назначение и отпуск медицинского каннабиса: чему Таиланд может научиться у нидерландской модели «врач — фармацевт»
Источники
- Woodbridge, Martin. A Primer to Medicinal Cannabis. Bedrocan, 2018. Включает интервью с нидерландским врачом, специалистом по лечению боли, и нидерландским фармацевтом, отпускающим препараты.
- Bahji et al. Метаанализ распространённости синдрома отмены каннабиса (47 исследований, 23 518 участников). JAMA Network Open, 2020.
- Инструкция по применению клобазама: примерно трёхкратное повышение уровня активного метаболита при приёме вместе с КБД.
- Опубликованное описание клинического случая: уровень такролимуса вырос примерно в три раза при приёме вместе с КБД.