Одна и та же доза THC в миллиграммах одному пациенту помогает, а другому даёт слишком сильный эффект. Это руководство опирается на опубликованные медицинские исследования и объясняет, почему так происходит. Роль играют путь введения, прошлый опыт употребления, доля жира в организме, гены и возраст. Здесь также разобраны толерантность, острые нежелательные реакции и каннабиноидный гиперемезис-синдром. Последние разделы посвящены лекарственным взаимодействиям, дневнику симптомов, который делает изменение дозы безопаснее, и тайским правилам выписки рецептов.
Руководство написано для гроверов и пациентов в Таиланде и Юго-Восточной Азии. Оно поможет разобраться в назначении врача, а не подбирать дозу самостоятельно. Тетрагидроканнабинол (THC) — основное опьяняющее вещество каннабиса. Каннабидиол (CBD) — основное вещество, которое опьянения не вызывает. Медицинские рекомендации следуют правилу «начинайте с малого, повышайте медленно». Врач назначает небольшую стартовую дозу и повышает её небольшими шагами.
Это вторая часть. Первая часть: https://asiannabis.com/t/1312
1. Почему одна и та же доза по-разному действует на двух людей
Путь введения
Радпарвар (Radparvar, 2024) сравнила разные пути введения каннабиса: как быстро наступает эффект и сколько он длится. В работе также сравнивалась биодоступность, то есть доля дозы, которая попадает в кровь. Подробно о биодоступности рассказано в теме 1411.
| Путь введения | Начало эффекта | Длительность эффекта | Доля, попадающая в кровь |
|---|---|---|---|
| Вдыхание, курение | 0–10 минут | 2–4 часа | Примерно до 25 % |
| Вдыхание, вапоризация | 0–10 минут | 2–4 часа | 10–35 % |
| Приём внутрь | 1–3 часа | 6–12 часов | 4–12 % |
Поэтому 10 мг при приёме внутрь и 10 мг при вдыхании — это разные дозы для организма. К тому же они действуют в разное время. Подробнее о каждом пути читайте в теме о способах введения.
Прошлое употребление и толерантность
Прошлый опыт употребления — вероятно, самая важная отдельная причина, по которой люди реагируют по-разному. Человека, который ни разу не пробовал каннабис, такая доза может надолго вывести из строя. А на того, кто давно употребляет его ежедневно, она может почти не подействовать. Поэтому в одной из опубликованных схем, «быстром» протоколе Бхаскара и соавторов (Bhaskar, 2021), значительный опыт употребления каннабиса указан как одно из показаний к её применению.
Жир в организме, гены и возраст
THC растворяется в жирах и накапливается в жировой ткани. Отчасти поэтому у людей, которые употребляют часто, последние следы THC выводятся медленно. Радпарвар (2024) называет процент жира в организме среди факторов, которые влияют на то, как долго продукты распада THC остаются в организме.
Гены тоже имеют значение. CYP2C9 — фермент печени, расщепляющий THC. У некоторых людей есть менее активный вариант этого фермента — CYP2C9*3. Заксе-Зеебот и соавторы (Sachse-Seeboth, 2009) изучили 43 добровольцев, принимавших THC внутрь. У людей с двумя копиями CYP2C9*3 общая экспозиция THC (медиана площади под кривой) была примерно в три раза выше было примерно в три раза выше, чем у людей с двумя копиями обычного варианта, CYP2C9*1.
С возрастом растёт риск сонливости и падений. Поэтому в нескольких схемах пожилым людям назначают стартовую дозу 1–1,25 мг THC. См. также группы пациентов, которым нужна особая осторожность.
Примечание переводчика: никто не знает, какой вариант фермента у него есть. Низкая стартовая доза защищает тех, у кого организм выводит THC медленно, хотя сам человек об этом не подозревает.
Что делать: расскажите врачу, как часто вы употребляли каннабис раньше и каким способом. Также сообщите свой возраст и все лекарства, которые принимаете. Не меняйте путь введения самостоятельно, например с курения на масло. Спросите врача, как скорректировать дозу, потому что одни и те же миллиграммы при разных путях введения действуют по-разному.
2. Толерантность и «перерыв для снижения толерантности»
Что показывают снимки мозга
THC действует в основном на каннабиноидный рецептор 1-го типа (CB1). Это место связывания на клетках мозга. См. статью об эндоканнабиноидной системе. Хирвонен и соавторы (Hirvonen, 2012) с помощью снимков мозга обнаружили, что у тех, кто давно курит каннабис ежедневно, рецепторов CB1 в наружном слое мозга (коре) примерно на 20 % меньше, чем у не употребляющих. Под наблюдением врачей участники примерно четыре недели не употребляли каннабис. После этого у 14 человек, прошедших повторное обследование, уровень рецепторов приблизился к норме.
Д’Суза и соавторы (D’Souza, 2016) изучили 11 мужчин с зависимостью от каннабиса и 19 не употребляющих. Доступность рецепторов у употребляющих оказалась примерно на 15 % ниже. Через два дня без каннабиса разница уже не определялась.
Где советы в интернете опережают доказательства
Два дня и четыре недели — очень разные ответы. Ни одно из исследований не проверяло, удавалось ли пациентам держать симптомы под контролем. Сайты советуют перерывы на 48 часов, неделю, 21 день или 28 дней. Но ни одна из этих цифр не взята из клинических исследований. Их придумали издатели материалов о здоровом образе жизни, которые пересказывают выводы о рецепторах без самих данных.
Снимки показывают, что снижение числа рецепторов реально и что оно обратимо. Но никакую конкретную длительность перерыва они не подтверждают.
Что делать: если думаете о перерыве для снижения толерантности, планируйте его вместе с врачом. Во время перерыва продолжайте вести дневник симптомов, чтобы вы оба видели, что происходит с симптомом.
3. Острая нежелательная реакция
Как она выглядит и что делают
Internet Book of Critical Care — онлайн-справочник для врачей неотложной помощи и реанимации. В нём описаны сильная тревога или паника, изменённое восприятие, нарушение координации и памяти, сонливость. Там же перечислено действие на сердце: учащённое сердцебиение (тахикардия), а при более высоких дозах — замедленное сердцебиение (брадикардия) и низкое давление (гипотензия). См. также распознавание острой интоксикации THC и помощь при ней.
Помощь в основном поддерживающая: тихая комната, минимум раздражителей и время. При сильной тревоге применяют успокаивающие препараты — бензодиазепины. Один только каннабис обычно не вызывает смертельного отравления.
Но это не значит, что нежелательная реакция безвредна. В том же справочнике указано, что после употребления риск инфаркта миокарда возрастает в 4–8 раз. См. каннабис и сердце. Если реакция возникла у человека с болезнью сердца, у водителя или у ребёнка, нужна срочная медицинская помощь.
Отложенное действие съедобных продуктов
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) — национальное ведомство общественного здравоохранения США. По данным CDC, съедобные продукты с каннабисом вызывают опьянение через 30 минут — 2 часа, а эффект может длиться дольше, чем человек ожидает. Из-за этой задержки некоторые съедают слишком много. Это может привести к отравлению или серьёзной травме. CDC добавляет, что содержание THC в съедобных продуктах часто неизвестно или указано на этикетке неверно.
Обычно всё происходит так: человек ничего не чувствует и съедает вторую порцию. Затем обе порции начинают действовать одновременно. См. съедобные продукты и декарбоксилирование.
Примечание переводчика: та же задержка касается любой еды или напитков с каннабисом, в том числе блюд, приготовленных дома. Подписывайте такую еду и храните её в месте, недоступном для детей.
Что делать: никогда не берите вторую порцию только потому, что первая как будто не действует. По данным CDC, ожидание может длиться до 2 часов. Если нежелательная реакция возникла у ребёнка, у человека с болезнью сердца или у того, кому нужно садиться за руль, везите его в приёмное отделение больницы.
4. Каннабиноидный гиперемезис-синдром
Каннабиноидный гиперемезис-синдром (CHS) вызывает повторяющиеся приступы сильной тошноты и рвоты у людей, которые долго употребляли каннабис почти каждый день. Врачи часто его не распознают. Приступы каждый раз проходят по одной схеме и часто сопровождаются болью в животе. Многие пациенты снова и снова принимают горячую ванну или душ, потому что тепло ненадолго облегчает симптомы.
Римские критерии IV — международные диагностические критерии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Для этого диагноза они требуют трёх условий:
- Повторяющиеся приступы рвоты по одной и той же схеме, похожие на синдром циклической рвоты.
- Длительное употребление каннабиса до начала приступов.
- Облегчение, когда человек надолго прекращает употреблять каннабис.
Хаббуш и соавторы (Habboushe, 2018) изучили 155 пациентов больницы, которые курили каннабис 20 и более дней в месяц. Из них 32,9 % сообщили о симптомах, соответствующих CHS. 95-процентный доверительный интервал составил 25,5–40,3 %. Это значит, что истинное значение, скорее всего, лежит в этом диапазоне.
В обзоре 2015 года в Cleveland Clinic Journal of Medicine сказано, что симптомы заметно ослабевают через 24–48 часов введения жидкости, поддерживающей помощи и отказа от каннабиса.
Единственный подтверждённый способ излечения — прекратить употребление каннабиса. В протоколах неотложной помощи также упоминаются крем с капсаицином (веществом, из-за которого перец чили острый), который наносят на кожу, и галоперидол в низкой дозе — здесь его применяют, чтобы остановить рвоту. Доказательств для обоих средств немного.
Примечание переводчика: в тайскую жару повторяющаяся рвота и долгий горячий душ могут быстро привести к обезвоживанию. Если человек не может удержать в себе жидкость, везите его в больницу.
Что делать: если человек давно употребляет каннабис ежедневно и у него повторяются приступы рвоты, которые облегчает горячий душ, ему нужно обратиться к врачу. Врачу нужно рассказать об употреблении каннабиса.
5. Лекарственные взаимодействия, которые нужно обсудить с врачом
Каннабиноиды взаимодействуют с другими лекарствами через ферменты цитохрома P450. Это основная система печени, которая расщепляет лекарства. Если каннабис замедляет эти ферменты, другое лекарство может накапливаться в крови. См. список лекарственных взаимодействий, который стоит взять с собой к врачу.
Лопера, Родригес и Амарилес (Lopera, Rodríguez, Amariles, 2022) сообщают, что THC замедляет ферменты CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9 и CYP2D6. По их данным, CBD замедляет CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9, CYP2D6 и CYP2E1.
Кайседо и соавторы (Caicedo, 2025) добавляют, что THC и CBD прочно связываются с белками крови. Они могут вытеснять с этих белков другие лекарства, и тогда свободное, активное количество этих лекарств растёт. Особенно это важно для лекарств с узким терапевтическим диапазоном, у которых даже небольшой рост уровня в крови может навредить.
| Лекарство или группа лекарств | Что сообщают исследования | Почему это важно |
|---|---|---|
| Варфарин (препарат, разжижающий кровь) | Лопера (2022) отнесла эту пару к группе наибольшего риска. В четырёх описаниях случаев INR (анализ крови, показывающий, насколько медленно она свёртывается) поднимался в среднем примерно до 7,6, с кровотечениями | Узкий диапазон; нужны анализы крови |
| Клобазам (противосудорожный препарат) | Кайседо (2025): CBD блокирует фермент CYP2C19, и уровень продукта распада клобазама, N-десметилклобазама, растёт в 3–4 раза | Риск сонливости и токсичности при эпилепсии |
| Такролимус, эверолимус (препараты, подавляющие иммунитет, применяются после пересадки органов) | CBD повысил пиковый уровень такролимуса в 4,2 раза, а общую экспозицию — в 3,1 раза. Уровень эверолимуса вырос примерно в 2,5 раза | Очень узкий диапазон |
| Седативные средства, опиоидные обезболивающие, алкоголь | Их угнетающее действие на мозг суммируется. Препараты, действующие на нервную систему, составили 13 из 19 пар у Лоперы (2022) | Сильнее сонливость, больше падений |
| Другие лекарства с узким диапазоном | Противосудорожные, противоаритмические препараты, средства, подавляющие иммунитет, и бупренорфин (опиоидный препарат) снова и снова попадают в группу умеренного и высокого риска | Нужно обсудить контроль уровня в крови |
Примечание переводчика: в список лекарств включите традиционные травяные средства, добавки и всё, что куплено без рецепта. Врач не сможет проверить взаимодействие с тем, о чём он не знает.
Что делать: до того как к лечению добавят каннабис, отдайте врачу полный письменный список всего, что вы принимаете. Включите в него безрецептурные средства и добавки.
6. Дневник симптомов
Схема постепенного повышения дозы работает, только если есть записи, по которым можно оценить каждый шаг. Память ненадёжна. Дневник превращает впечатления в данные, которыми врач может пользоваться на каждом приёме.
| Столбец | Что записывать | Зачем это врачу |
|---|---|---|
| Дата и время | Точное время каждого приёма | Показывает закономерности по времени и промежутки, когда симптомы не под контролем |
| Продукт и путь введения | Как указано в рецепте | От пути введения зависит, как быстро начнётся эффект и сколько он продлится |
| Принятое количество | Отмеренное количество в тех единицах, что указаны в рецепте | Единственный способ оценить каждый шаг |
| Время до эффекта | Минуты или часы до любого изменения | Показывает, мала ли доза или путь введения просто медленный |
| Оценка симптома | Основной симптом по шкале от 0 до 10 до приёма и на пике эффекта | Измеряет ответ на лечение относительно согласованной цели |
| Сон и повседневные дела | Сколько часов спали, сколько раз просыпались, удалось ли выполнить одно повседневное дело | Часто меняется первым. Рекомендации считают улучшение повседневного функционирования ответом на лечение |
| Побочные эффекты | Сонливость, головокружение, учащённое сердцебиение, тревога, тошнота — для каждого указать силу | Вторая половина каждого решения о дозе |
| Другие лекарства и алкоголь | Всё, что принято в этот день | Без этого взаимодействия остаются незамеченными |
Дневник полезен, если соблюдать две привычки. Во-первых, делайте каждую запись сразу, а не по памяти в конце недели. Во-вторых, от начала до конца пользуйтесь одной и той же шкалой оценки. Приносите дневник на каждый приём.
Примечание переводчика: ведите дневник на том языке, на котором думаете, — в блокноте или в заметках телефона. Рецепт PT 33 выписывается не более чем на 30 дней, поэтому каждый визит за продлением — удобный момент, чтобы разобрать дневник.
Что делать: начните вести дневник за день до первого приёма, чтобы у вас была исходная оценка симптома. Минимум первые две недели заполняйте все столбцы для каждого приёма. Так врач точно увидит, как каждый шаг изменил ваши симптомы и побочные эффекты.
7. Правовые рамки Таиланда
Уведомление Министерства общественного здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568 относит соцветие каннабиса к контролируемым травам. Оно издано на основании Закона о защите тайской традиционной медицины B.E. 2542 (1999) и вступило в силу 26 июня 2025 г. Министр общественного здравоохранения подписал его 23 июня 2025 г.
Соцветия можно продавать только по рецепту PT 33 (ภ.ท.33), который выписывается не более чем на 30 дней. Рецепт оформляется на официальном бланке, утверждённом генеральным директором Департамента тайской традиционной и альтернативной медицины. В уведомлении перечислены специалисты, которые могут его выписать: врачи, стоматологи, фармацевты, специалисты тайской традиционной медицины и прикладной тайской традиционной медицины, народные целители (หมอพื้นบ้าน) и специалисты китайской медицины. Уведомление регулирует исследования, экспорт, продажу и переработку соцветий.
Реклама и онлайн-продажа соцветий запрещены. Продажа через торговые автоматы тоже запрещена. Продажа или переработка контролируемой травы без лицензии нарушает статью 46 Закона 1999 года. По статье 78 наказание — лишение свободы на срок до 1 года, штраф до 20 000 бат или и то и другое.
В апреле 2026 года требования к лицензиям ужесточились (подробнее). Министерское постановление об экстрактах каннабиса или конопли B.E. 2569 вступило в силу 26 апреля 2026 г. Лицензии на экстракты с содержанием THC выше 0,2 % могут получить только три группы:
- Тайские юридические лица, которые не считаются «иностранными» по Закону об иностранном предпринимательстве B.E. 2542.
- Государственные органы.
- Общество Красного Креста Таиланда.
Министерское постановление о контролируемых травах (№ 2) B.E. 2569 вступило в силу 30 апреля 2026 г. Оно ужесточает требования для получения лицензий на соцветия. Законопроект о контроле над каннабисом (Cannabis Control Act) пока не стал законом. Кабинет министров одобрил его 22 сентября 2026 г. и направил в Палату представителей (текущий статус).
Подбирать дозу самостоятельно, в обход этой системы, неразумно из-за описанных выше особенностей действия доз и лекарственных взаимодействий. К тому же это выходит за пределы правовой системы, которая обеспечивает законный доступ. Продукт, соотношение, путь введения, стартовую дозу и каждое изменение определяет врач.
Что делать: если вы выращиваете каннабис, не продавайте соцветия пациентам без лицензии и не подбирайте дозы другим людям. Направляйте всех, кто спрашивает, к лицензированному специалисту, который имеет право выписывать рецепт. Поставляйте продукцию только через лицензированные каналы, и каждая серия должна пройти лабораторный анализ.
8. Что доказательства пока не решают
Рекомендации расходятся в том, какой должна быть верхняя граница дозы, сколько ждать между шагами и каких доз CBD добиваться. Диапазоны доз, которые ходят в интернете, не опираются на исследования. Почти нет данных, сравнивающих одно соотношение THC:CBD с другим. Оценки того, как быстро восстанавливаются рецепторы мозга, колеблются от двух дней до четырёх недель.
Цифры в этом руководстве — лучшие из доступных отправных точек, но они предварительные. Они описывают группы пациентов, а не отдельных людей. Это рабочий материал для врача, а не инструкция для пациента.
Что делать: несите цифры из этого руководства врачу как вопросы, а не как готовый план. Спросите, какой схемы он придерживается и почему.
Если вы отслеживаете симптомы вместе с врачом, расскажите, пожалуйста, как вы это делаете, прямо под этой темой. Напишите, какие столбцы дневника оказались важными, какие вы убрали как лишние и что помогло превратить заброшенные записи в дневник, который действительно повлиял на решение врача на приёме.
Литература (часть 2)
- Radparvar S. The Permanente Journal, 2024.
- Bhaskar A. и соавт. Модифицированный консенсус по методу Дельфи. Journal of Cannabis Research, 2021.
- MacCallum C.A., Russo E.B. European Journal of Internal Medicine, 2018.
- MacCallum C.A. и соавт. Frontiers in Pharmacology, 2021.
- Департамент здравоохранения штата Миннесота, Управление медицинского каннабиса (США). Dosing and Chemical Composition Report, 1 декабря 2023 г.
- Sachse-Seeboth C. и соавт. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2009.
- Hirvonen J. и соавт. Molecular Psychiatry, 2012.
- D’Souza D.C. и соавт. Biological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging, 2016.
- Internet Book of Critical Care. Статья об интоксикации каннабисом.
- Центры по контролю и профилактике заболеваний США. Информация о съедобных продуктах с каннабисом.
- Римские критерии IV для диагностики каннабиноидного гиперемезис-синдрома.
- Habboushe J. и соавт. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology, 2018.
- Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2015. Обзор каннабиноидного гиперемезис-синдрома.
- Lopera V., Rodríguez A., Amariles P. Journal of Clinical Medicine, 2022.
- Caicedo и соавт. (в том числе Pérez-Mañá C., Farré M., Papaseit E.). Pharmaceutics, 2025;17(3):319.
- Уведомление Министерства общественного здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568 (2025).
Эта статья входит в образовательную серию Asiannabis Community о медицинском каннабисе. Это общая информация, а не медицинская рекомендация. Решения о лечении принимает специалист с лицензией. Материал предназначен для образовательных целей там, где медицинский каннабис разрешён законом.