В исследованиях 1970-х и начала 1980-х годов каннабиноиды справлялись с тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией, лучше, чем противорвотные препараты того времени. В 1985 году в США одобрили два синтетических каннабиноидных препарата: набилон и дронабинол. С тех пор появились новые препараты, и лечение тошноты сильно изменилось. Каннабиноиды стали резервным вариантом.
В этой части объясняется, как произошли эти перемены и что сегодня рекомендуют клинические руководства по онкологии. Здесь также разобраны вопросы безопасности для пациентов и тех, кто за ними ухаживает, а также тайские правила. В конце даны заметки для лицензированных производителей, чьи соцветия могут попасть к пациентам.
Не меняйте противорвотные препараты из-за этой статьи. Контроль тошноты планирует команда врачей, которая лечит рак (онкологическая команда). План строится под конкретную схему химиотерапии и зависит от того, насколько сильно эта схема обычно вызывает рвоту. Если тошноту не удаётся держать под контролем, сообщите об этом команде. Ничего не заменяйте самостоятельно. В Таиланде соцветие каннабиса — контролируемое лекарственное растение. Его можно продавать только по рецепту PT 33 и не более чем на 30 дней.
Это вторая часть. Первая часть: https://asiannabis.com/t/1423
1. Как изменилось лечение тошноты после 1980-х годов
При химиотерапии выделяют три фазы тошноты. Острая фаза наступает в первые 24 часа или около того. Её в основном вызывает серотонин, который выделяется в кишечнике. Отсроченная фаза длится примерно от 24 часов до нескольких дней. Её в основном вызывает субстанция P — вещество, через которое нервные клетки мозга передают сигнал. Предвосхищающая фаза — это выученная реакция перед следующим курсом. Она появляется, если в предыдущих курсах тошноту плохо контролировали.
Уже после исследований каннабиноидов появились два новых класса препаратов:
- Антагонисты 5-HT3-рецепторов блокируют сигнал серотонина из кишечника. Первым из них был ондансетрон, позже появились и другие.
- Антагонисты NK1-рецепторов блокируют действие субстанции P на нейрокининовые рецепторы 1-го типа (NK1) в мозге. Первым из них был апрепитант, позже появились и другие.
Обычно их назначают вместе с кортикостероидом (это один из видов стероидных препаратов). Позже стандартным вариантом стал и оланзапин, антипсихотический препарат.
Итак, каннабиноиды выиграли у препаратов, которые применяли около 1980 года и которые сегодня пациенту уже не назначили бы. Старые исследования от этого не становятся ошибочными. Меняется то, как понимать их результат сегодня. Раньше каннабиноиды были «лучше того, что у нас есть». Теперь это «вариант на случай, когда то, что у нас есть, не помогает».
Что сделать: прежде чем применять к сегодняшней ситуации результат старого исследования, проверьте год исследования и препарат, с которым сравнивали.
2. Какое место отводят каннабиноидам современные рекомендации
Чаще всего ссылаются на клинические рекомендации по онкологии от двух американских организаций:
- NCCN (National Comprehensive Cancer Network) — объединение онкологических центров США.
- ASCO (American Society of Clinical Oncology) — главное профессиональное общество онкологов США.
Два термина ниже описывают тошноту, с которой стандартные препараты не справились:
- Прорывная тошнота и рвота возникают, несмотря на профилактические препараты.
- Рефрактерная тошнота и рвота не поддаются стандартному лечению.
В рекомендациях NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis дронабинол входит в число вариантов при прорывной или рефрактерной тошноте и рвоте. NCCN часто пересматривает эти рекомендации, поэтому сверяйтесь с действующей версией.
В 2017 году ASCO обновила свои рекомендации по лечению тошноты. Они советуют одобренные FDA каннабиноиды, дронабинол или набилон, при тошноте и рвоте, которые не поддаются стандартным препаратам. Рекомендовать в этой ситуации «медицинскую марихуану» ASCO не стала: данных для этого оказалось слишком мало. Под «медицинской марихуаной» здесь понимают продукты из растения каннабис. В 2020 году ASCO снова обновила эти рекомендации.
Во всех этих документах каннабиноиды — средство второй линии или более поздних линий. Их применяют только тогда, когда стандартной профилактики оказалось недостаточно. Заменять её они не должны.
Изменение 2024 года
В 2024 году ASCO выпустила отдельные рекомендации по каннабису и каннабиноидам для взрослых онкологических пациентов. Они касаются взрослых с рефрактерной тошнотой и рвотой на фоне химиотерапии, у которых профилактика уже проводится по рекомендациям. Таким пациентам можно добавить один из трёх вариантов:
- дронабинол;
- набилон;
- экстракт для приёма внутрь с контролем качества, где THC и CBD содержатся в соотношении 1:1.
THC (тетрагидроканнабинол) — главное вещество каннабиса, вызывающее опьянение. CBD (каннабидиол) — каннабиноид, который опьянения не вызывает. Любой из этих вариантов добавляют к обычным противорвотным препаратам, а не дают вместо них. Силу этой рекомендации ASCO оценивает как слабую.
Вариант с экстрактом опирается главным образом на исследование Гримисона и соавторов, опубликованное в Annals of Oncology в 2020 году. Это было рандомизированное плацебо-контролируемое перекрёстное исследование II фазы (ранний этап клинических испытаний). У всех пациентов была рефрактерная тошнота и рвота на фоне химиотерапии. В одних курсах они принимали капсулы с THC 2,5 мг и CBD 2,5 мг, в других — капсулу-пустышку (плацебо).
- Доля полного ответа выросла с 14 % на плацебо до 25 % на THC:CBD. Полный ответ — главный показатель успеха в этом исследовании: ни одного эпизода рвоты и ни одного приёма дополнительного (резервного) противорвотного препарата с 0 до 120 часов после химиотерапии.
- 31 % участников сообщили об умеренных или тяжёлых побочных эффектах, связанных с каннабиноидами: сонливости, головокружении или дезориентации.
- Большинство участников предпочли THC:CBD, а не плацебо.
Что сделать: если тошнота сохраняется, несмотря на стандартные препараты, спросите онкологическую команду, подходит ли пациенту одно из дополнительных средств, описанных в рекомендациях. Это дронабинол, набилон или экстракт THC:CBD 1:1 с контролем качества для приёма внутрь. Команда сверит такой вариант с другими препаратами пациента и планом химиотерапии.
3. Каких продуктов касаются данные
Соотношение доказательств по разным типам продуктов не изменилось. Данные подтверждают пользу фармацевтических каннабиноидов. Подтверждают они и пользу экстрактов для приёма внутрь с контролем качества и точно определённым, измеренным составом.
Слабее всего доказательства в этой области для каннабиса, который курят или вдыхают, и для нерегулируемых соцветий. Ни одна рекомендация в руководствах не опирается на эти продукты.
Что сделать: прежде чем верить заявлениям о пользе продукта при тошноте от химиотерапии, выясните, о каком продукте речь. Данные касаются дронабинола, набилона или экстракта для приёма внутрь с указанным содержанием THC:CBD и сертификатом анализа серии. Ни одно руководство не поддерживает соцветия для курения.
4. Две противоположные ошибки при чтении этих данных
Преувеличение: утверждать, что каннабис — доказанное противорвотное средство для пациентов на химиотерапии вообще. Данные подтверждают пользу только конкретных каннабиноидных продуктов и только в качестве дополнительного средства при рефрактерных случаях. Это два зарегистрированных синтетических препарата, а с 2024 года, по рекомендациям ASCO, ещё и экстракты THC:CBD для приёма внутрь с контролем качества.
Преуменьшение: утверждать, что у каннабиноидов нет подтверждённой роли в онкологии. Такая роль есть: именно здесь, в клинических рекомендациях, как вариант второй линии. Мало какое другое утверждение о каннабисе подкреплено так же хорошо.
Обе ошибки встречаются часто. Вторую нередко совершают, когда спорят с первой.
Что сделать: когда пишете на форуме об этой теме или отвечаете на вопрос, называйте конкретный продукт и конкретную группу пациентов. Например, пишите «дронабинол как дополнительное средство при рефрактерной тошноте от химиотерапии», а не «каннабис помогает пациентам на химиотерапии».
5. Практические советы для пациентов и тех, кто за ними ухаживает
Сообщайте онкологической команде, если тошнота не под контролем
Неконтролируемую тошноту можно лечить, и у команды остаётся несколько вариантов. Но помочь команда может, только если знает о проблеме. Плохой контроль в одном курсе осложняет следующий, потому что может вызвать предвосхищающую тошноту.
Что сделать: в каждом курсе ведите простой ежедневный дневник эпизодов тошноты и рвоты и покажите его команде на следующем приёме. По дневнику команда увидит, какая фаза остаётся без защиты.
Ничего не заменяйте и не добавляйте самостоятельно
Если самостоятельно добавить или заменить продукт, возникают два риска. Пациент может потерять уже достигнутый контроль тошноты. Кроме того, новый продукт может взаимодействовать с другими лекарствами. Печень расщепляет каннабиноиды с помощью группы ферментов, которая называется цитохром P450. Онкологические пациенты обычно принимают несколько препаратов, которые выводятся теми же ферментами. Подробнее читайте в теме Лекарственные взаимодействия каннабиса: список, который стоит взять с собой к врачу.
Есть и особая причина, по которой команда должна знать об этом: иммунотерапия. Такие препараты помогают иммунной системе атаковать опухоль. Таха и соавторы (The Oncologist, 2019) ретроспективно проанализировали медицинские карты 140 пациентов, получавших иммунотерапевтический препарат ниволумаб. Исследование, в котором анализируют уже имеющиеся медицинские карты (ретроспективное наблюдательное), может показать связь, но не может доказать причину.
- Частота ответа составила 15,9 % у тех, кто употреблял каннабис, и 37,5 % у тех, кто не употреблял. Частота ответа — это доля пациентов, у которых опухоль уменьшилась.
- Значимой разницы в выживаемости без прогрессирования (время до роста опухоли) не было. Значимой разницы в общей выживаемости тоже не было.
- Авторы подчеркнули, что нужны проспективные исследования, то есть такие, где пациентов наблюдают с самого начала.
Вред это не доказывает. Но этого достаточно, чтобы сообщить команде, а не гадать.
Что сделать: на каждый приём к онкологу берите письменный список всего, что принимает пациент. Включите в него продукты из каннабиса и травяные средства. Тогда команда проверит взаимодействия до того, как они вызовут проблемы.
Для этих пациентов загрязнение опаснее, чем почти для кого-либо ещё
Химиотерапия часто ослабляет иммунитет. Врачи называют таких пациентов иммунокомпрометированными. Для нерегулируемого каннабиса задокументированы риски заражения плесенью и бактериями. Больше всего опасений вызывает вдыхание.
Что сделать: используйте только продукты из регулируемых каналов, где каждая серия проходит анализ. Просите показать сертификат анализа.
Знайте о каннабиноидном гиперемезисном синдроме
При этом состоянии рвоту вызывает само регулярное употребление каннабиса. Рвота повторяется циклами. Горячий душ обычно ненадолго облегчает состояние. Если употреблять больше каннабиса, лучше не станет. Синдром проходит, только когда человек прекращает употреблять каннабис.
У пациента, которого уже рвёт от химиотерапии, этот синдром легко пропустить. Естественная реакция — принять ещё каннабиса, а от этого становится только хуже.
Что сделать: если у человека, который регулярно употребляет каннабис, повторяются приступы рвоты и горячий душ их облегчает, расскажите врачу об употреблении каннабиса.
6. В Таиланде
Департамент медицинских услуг (DMS) Министерства общественного здравоохранения выпускает рекомендации по медицинскому использованию каннабиса. В 4-й пересмотренной редакции (январь 2021 г.) тошнота и рвота от химиотерапии входят в список состояний, при которых продукты из каннабиса считаются полезными. С тех пор рекомендации пересматривали. Последняя редакция, которую нам удалось найти, — 6-я (2024 г.), поэтому сверяйтесь с действующей версией.
Это группа с самым высоким уровнем доказательств в этих рекомендациях. В неё также входят такие состояния, как рефрактерная эпилепсия, спастичность (скованность мышц) при рассеянном склерозе и нейропатическая (нервная) боль. Такое место согласуется с международными рекомендациями, описанными выше. Но первым выбором среди противорвотных средств каннабис от этого не становится. Любое применение должно входить в план онкологической команды.
Само соцветие каннабиса — контролируемое лекарственное растение согласно Уведомлению Министерства общественного здравоохранения о контролируемых лекарственных растениях (каннабис) 2568 г. по буддийскому календарю, которое действует с 26 июня 2025 г. Его можно продавать только по рецепту PT 33 и не более чем на 30 дней. Реклама и онлайн-продажа соцветий запрещены. Правила выписки рецепта описаны в теме Медицинский каннабис: что означает этот термин, что подтверждается доказательной базой и тайская форма PT 33.
Можно ли выписать соцветия по рецепту — это один вопрос. Зарегистрированы ли и доступны ли в Таиланде дронабинол или набилон — совсем другой. Нам не удалось подтвердить, зарегистрирован ли какой-либо из этих препаратов в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами Таиланда (Thai FDA). Одобрение в другой стране не равно регистрации в Таиланде.
Что сделать: не стройте догадок. Спросите лечащего онколога или больничную аптеку, доступен ли дронабинол или набилон. Если ни один из них недоступен, спросите, какое дополнительное средство команда использует при стойкой тошноте.
7. Заметки для лицензированных производителей, чьи соцветия могут попасть к пациентам
Примечание переводчика: пациенты на химиотерапии — одни из самых уязвимых людей, к которым может попасть ваша продукция, потому что иммунитет у них часто ослаблен. В тайских условиях риск плесени выше. В помещениях бывает 30–35 °C, в сезон дождей держится высокая влажность, а из-за отключений электричества во время сушки могут остановиться осушители и кондиционеры.
- Отправляйте каждую серию в лабораторию на анализ на плесень, бактерии и микотоксины, прежде чем она покинет ферму. Так вы узнаете, безопасна ли серия для людей со слабым иммунитетом, и получите доказательство для покупателя. Спросите в лаборатории, какая аккредитация есть у неё по каждому виду анализа.
- Каждый день записывайте температуру и влажность в помещении для сушки и хранения, а также каждое отключение электричества и его длительность. Если что-то пойдёт не так, вы сможете установить, какая серия пострадала, и сдать её на повторный анализ.
- Ведите учёт по стандарту GACP (надлежащая практика выращивания и сбора). Тогда путь каждой серии можно проследить от посадки до продажи.
- Не продвигайте соцветия как средство от тошноты при химиотерапии. Реклама соцветий в Таиланде запрещена. К тому же ни одно руководство не поддерживает соцветия для этой цели.
Если вы сами или ваш близкий проходили химиотерапию в Таиланде, поделитесь опытом в этой теме. Обсуждали ли с вами контроль тошноты до первого курса или только после того, как она стала проблемой? По имеющимся данным, первый курс во многом определяет, как пройдут остальные. Рассказы участников покажут, как часто такой разговор происходит в тайских больницах.
Список литературы (часть 2)
- US FDA. Marinol (dronabinol), капсулы: инструкция по медицинскому применению (prescribing information). https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- US FDA. Cesamet (nabilone), капсулы: инструкция по медицинскому применению (prescribing information).
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017.
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38(24):2782-2797. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32658626/
- Braun IM et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2024;42(13):1575-1593. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38478773/
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis (сверяйтесь с действующей версией). https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=3&id=1415
- Grimison P et al. Oral THC:CBD cannabis extract for refractory chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomised, placebo-controlled, phase II crossover trial. Ann Oncol 2020;31(11):1553-1560. doi:10.1016/j.annonc.2020.07.020
- Taha T et al. Cannabis Impacts Tumor Response Rate to Nivolumab in Patients with Advanced Malignancies. Oncologist 2019;24(4):549-554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670598/
- Департамент медицинских услуг Министерства общественного здравоохранения. คำแนะนำการใช้กัญชาทางการแพทย์ (Рекомендации по медицинскому использованию каннабиса). https://cpg.dms.go.th
Исторические исследования (Chan 1987, Dalzell 1986) приведены в первой части.
Образовательная статья сообщества Asiannabis. Это общая информация, а не медицинская консультация. Статья не даёт оснований менять какое-либо противорвотное лечение. Контроль тошноты во время химиотерапии планирует лечащая онкологическая команда.