Cannabinoid trong điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị: khuyến cáo hiện nay, an toàn cho người bệnh và quy định tại Thái Lan (Phần 2/2)

💊 Cần sa Y tế 💬 💊 Thảo luận Cần sa Y tế Chung
1

Các thử nghiệm trong thập niên 1970 và đầu thập niên 1980 cho thấy cannabinoid kiểm soát buồn nôn và nôn do hóa trị tốt hơn các thuốc chống nôn thời đó. Năm 1985, Mỹ phê duyệt hai thuốc cannabinoid tổng hợp là nabilone và dronabinol. Từ đó tới nay, các thuốc mới đã thay đổi hẳn cách chống nôn. Cannabinoid lùi xuống vai trò dự phòng, chỉ dùng khi thuốc chính không đủ.

Phần này giải thích sự thay đổi đó và nêu khuyến cáo của các hướng dẫn điều trị ung thư hiện nay. Bài cũng nêu các điểm an toàn cho người bệnh và người chăm sóc, cùng quy định của Thái Lan. Cuối bài là ghi chú cho người trồng có giấy phép, vì hoa của bạn có thể tới tay người bệnh.

Không đổi bất kỳ thuốc chống nôn nào chỉ vì đọc bài này. Đội ngũ điều trị ung thư (nhóm ung bướu) lên kế hoạch chống nôn theo phác đồ hóa trị cụ thể của người bệnh. Kế hoạch này tùy vào mức độ dễ gây nôn của phác đồ đó. Nếu vẫn buồn nôn, hãy báo cho nhóm điều trị. Không tự thay bằng bất cứ thứ gì khác. Ở Thái Lan, hoa cần sa là thảo dược kiểm soát. Hoa chỉ được bán khi có đơn thuốc PT 33, tối đa cho 30 ngày.

Đây là Phần 2. Phần 1: https://asiannabis.com/t/1423

1. Cách chống nôn đã thay đổi thế nào sau thập niên 1980

Buồn nôn do hóa trị có ba giai đoạn. Giai đoạn cấp xuất hiện trong khoảng 24 giờ đầu, chủ yếu do serotonin được giải phóng ở ruột. Giai đoạn muộn kéo dài từ khoảng 24 giờ tới vài ngày, chủ yếu do một chất truyền tin trong não tên là chất P (substance P). Giai đoạn buồn nôn trước hóa trị là phản xạ “học được”, xuất hiện trước đợt hóa trị kế tiếp. Nó thường xảy ra khi các đợt trước kiểm soát buồn nôn kém.

Sau khi các thử nghiệm cannabinoid đã làm xong, có thêm hai nhóm thuốc mới ra đời:

  • Thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 chặn tín hiệu serotonin phát ra từ ruột. Ondansetron là thuốc đầu tiên của nhóm này, sau đó có thêm các thuốc khác.
  • Thuốc đối kháng thụ thể NK1 chặn chất P tại thụ thể neurokinin-1 (NK1) trong não. Aprepitant là thuốc đầu tiên của nhóm này, sau đó có thêm các thuốc khác.

Hai nhóm này thường được dùng kèm một corticosteroid, tức một loại thuốc steroid. Về sau, olanzapine (vốn là thuốc chống loạn thần) cũng trở thành một lựa chọn tiêu chuẩn.

Như vậy, cannabinoid chỉ thắng các thuốc của khoảng năm 1980, mà ngày nay người bệnh không còn được dùng các thuốc đó nữa. Điều này không có nghĩa các thử nghiệm cũ sai. Nó chỉ đổi ý nghĩa của kết quả trong bối cảnh hôm nay. Cannabinoid chuyển từ “tốt hơn thuốc đang có” thành “một lựa chọn khi thuốc đang có không hiệu quả”.

Việc cần làm: trước khi áp kết quả của một thử nghiệm cũ vào hiện tại, hãy tra năm làm thử nghiệm và loại thuốc được đem ra so sánh.

2. Các hướng dẫn hiện nay xếp cannabinoid ở đâu

Hai tổ chức ở Mỹ ban hành các hướng dẫn điều trị ung thư được trích dẫn nhiều nhất:

  • NCCN (National Comprehensive Cancer Network, tức Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia) là liên minh các trung tâm ung thư của Mỹ.
  • ASCO (American Society of Clinical Oncology, tức Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ) là hội nghề nghiệp chính của bác sĩ ung bướu ở Mỹ.

Hai thuật ngữ dưới đây chỉ tình trạng buồn nôn mà thuốc tiêu chuẩn chưa kiểm soát được:

  • Buồn nôn và nôn đột phá (breakthrough) là khi vẫn buồn nôn, nôn dù đã dùng thuốc phòng ngừa.
  • Buồn nôn và nôn kháng trị (refractory) là khi không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng về ung thư của NCCN, phần chống nôn (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis), có xếp dronabinol vào các lựa chọn cho buồn nôn và nôn đột phá hoặc kháng trị. NCCN sửa hướng dẫn này thường xuyên, nên bạn hãy xem bản hiện hành.

ASCO cập nhật hướng dẫn chống nôn vào năm 2017. Bản này khuyến cáo dùng các cannabinoid đã được FDA (Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) phê duyệt, tức dronabinol hoặc nabilone. Hai thuốc này dành cho buồn nôn và nôn không đáp ứng với thuốc tiêu chuẩn. ASCO cho rằng bằng chứng còn quá yếu để khuyến cáo “cần sa y tế” (medical marijuana) trong trường hợp này. “Cần sa y tế” ở đây là các sản phẩm làm từ cây cần sa. ASCO cập nhật hướng dẫn chống nôn thêm một lần nữa vào năm 2020.

Tất cả các khuyến cáo này đều xếp cannabinoid từ hàng thứ hai trở xuống. Chúng chỉ áp dụng khi điều trị phòng ngừa tiêu chuẩn chưa đủ. Chúng không thay thế điều trị tiêu chuẩn.

Thay đổi năm 2024

Năm 2024, ASCO ban hành một hướng dẫn riêng về cần sa và cannabinoid cho người lớn mắc ung thư. Hướng dẫn áp dụng cho người lớn bị buồn nôn và nôn kháng trị do hóa trị, khi việc phòng ngừa đã làm đúng theo hướng dẫn. Những người bệnh này có thể dùng thêm một trong ba lựa chọn:

  • dronabinol;
  • nabilone;
  • chiết xuất dạng uống có kiểm soát chất lượng, chứa THC và CBD theo tỷ lệ 1:1.

THC (tetrahydrocannabinol) là hoạt chất gây phê chính trong cần sa. CBD (cannabidiol) là một cannabinoid không gây phê. Lựa chọn nào trong ba lựa chọn trên cũng chỉ được dùng thêm vào thuốc chống nôn thường quy, không dùng thay. ASCO xếp mức độ khuyến cáo này là yếu.

Thử nghiệm chính làm cơ sở cho lựa chọn chiết xuất do Grimison và cộng sự công bố trên tạp chí Annals of Oncology năm 2020. Đây là thử nghiệm giai đoạn sớm (pha II), ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược. Thử nghiệm có thiết kế bắt chéo (crossover), tức mỗi người lần lượt dùng cả thuốc thật lẫn thuốc giả. Mọi người tham gia đều bị buồn nôn và nôn kháng trị do hóa trị. Ở một số đợt hóa trị, họ uống viên nang chứa THC 2,5 mg và CBD 2,5 mg. Ở các đợt còn lại, họ uống viên nang giả (giả dược).

  • Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tăng từ 14% khi dùng giả dược lên 25% khi dùng THC:CBD. Đáp ứng hoàn toàn là thước đo thành công chính của thử nghiệm. Nó có nghĩa là người bệnh không nôn và không phải dùng thuốc chống nôn “cứu viện” từ 0 đến 120 giờ sau hóa trị.
  • 31% người tham gia gặp tác dụng phụ do cannabinoid ở mức vừa hoặc nặng, như buồn ngủ, chóng mặt hoặc mất định hướng.
  • Phần lớn người tham gia thích THC:CBD hơn giả dược.

Việc cần làm: nếu vẫn buồn nôn dù đã dùng thuốc tiêu chuẩn, hãy hỏi nhóm ung bướu xem một trong các lựa chọn dùng thêm theo hướng dẫn có hợp với người bệnh không. Các lựa chọn đó là dronabinol, nabilone hoặc chiết xuất uống THC:CBD 1:1 có kiểm soát chất lượng. Nhóm điều trị sẽ đối chiếu lựa chọn đó với các thuốc khác người bệnh đang dùng và với kế hoạch hóa trị.

3. Bằng chứng áp dụng cho loại sản phẩm nào

Thứ bậc bằng chứng theo từng loại sản phẩm vẫn như cũ. Bằng chứng ủng hộ cannabinoid dạng dược phẩm. Bằng chứng cũng ủng hộ chiết xuất dạng uống có kiểm soát chất lượng, với thành phần xác định và đã được đo.

Với công dụng này, bằng chứng yếu nhất thuộc về cần sa hút hoặc hít và hoa không qua quản lý. Không khuyến cáo nào trong các hướng dẫn dựa trên những sản phẩm này.

Việc cần làm: trước khi tin một lời quảng cáo sản phẩm trị buồn nôn do hóa trị, hãy xem đó là sản phẩm gì. Bằng chứng chỉ áp dụng cho dronabinol, nabilone, hoặc chiết xuất uống có ghi rõ hàm lượng THC:CBD và có giấy chứng nhận kiểm nghiệm theo lô. Không hướng dẫn nào ủng hộ việc hút hoa.

4. Hai sai lầm ngược nhau khi đọc bằng chứng này

Nói quá: cho rằng cần sa là thuốc chống nôn đã được chứng minh cho người hóa trị nói chung. Thực ra bằng chứng chỉ ủng hộ một số sản phẩm cannabinoid cụ thể, dùng thêm cho các ca kháng trị. Đó là hai hợp chất tổng hợp đã được cấp phép. Từ hướng dẫn ASCO 2024, có thêm chiết xuất uống THC:CBD có kiểm soát chất lượng.

Nói thiếu: cho rằng cannabinoid không có vai trò nào trong điều trị ung thư được bằng chứng ủng hộ. Thực tế là có vai trò như vậy: chính ở đây, trong các hướng dẫn, ở vị trí lựa chọn hàng thứ hai. Hầu như không có công dụng nào khác của cần sa được ủng hộ tới mức đó.

Cả hai sai lầm đều phổ biến. Nhiều người mắc sai lầm thứ hai khi muốn phản bác sai lầm thứ nhất.

Việc cần làm: khi đăng bài hoặc trả lời câu hỏi về chủ đề này trên diễn đàn, hãy nêu đúng tên sản phẩm và đúng nhóm người bệnh. Ví dụ, hãy viết “dronabinol dùng thêm cho buồn nôn kháng trị do hóa trị”, đừng viết “cần sa giúp người hóa trị”.

5. Lưu ý thực tế cho người bệnh và người chăm sóc

Báo cho nhóm ung bướu khi buồn nôn chưa được kiểm soát

Buồn nôn chưa kiểm soát được vẫn điều trị được, vì nhóm điều trị còn nhiều lựa chọn. Nhưng họ chỉ xử lý được khi biết chuyện. Nếu một đợt hóa trị kiểm soát kém, đợt sau sẽ khó hơn, vì người bệnh dễ bị buồn nôn trước hóa trị.

Việc cần làm: mỗi ngày ghi lại đơn giản số lần buồn nôn và nôn trong từng đợt hóa trị, rồi đưa nhóm điều trị xem ở lần khám tới. Bản ghi này giúp họ thấy giai đoạn nào thuốc chưa che được.

Không tự thay hoặc tự dùng thêm bất cứ thứ gì

Tự ý thêm hoặc đổi sản phẩm có hai rủi ro. Một là người bệnh có thể mất mức kiểm soát buồn nôn đang có. Hai là sản phẩm mới có thể tương tác với các thuốc khác. Gan phân giải cannabinoid nhờ một nhóm enzyme tên là cytochrome P450. Người bệnh ung thư thường dùng nhiều thuốc cũng được chính nhóm enzyme này đào thải. Xem Tương tác thuốc của cần sa: danh sách mang theo khi gặp bác sĩ.

Liệu pháp miễn dịch là một lý do cụ thể khiến nhóm điều trị cần biết. Các thuốc này giúp hệ miễn dịch tấn công khối ung thư. Taha và cộng sự (The Oncologist, 2019) đã xem lại hồ sơ của 140 người bệnh điều trị bằng nivolumab, một thuốc miễn dịch. Kiểu nghiên cứu xem lại hồ sơ như vậy (hồi cứu, quan sát) chỉ cho thấy mối liên quan, không chứng minh được nguyên nhân.

  • Tỷ lệ đáp ứng là 15,9% ở nhóm dùng cần sa và 37,5% ở nhóm không dùng. Tỷ lệ đáp ứng là phần trăm người bệnh có khối u nhỏ lại.
  • Không có khác biệt đáng kể về thời gian sống không bệnh tiến triển, tức thời gian trước khi ung thư phát triển thêm. Cũng không có khác biệt đáng kể về thời gian sống toàn bộ.
  • Nhóm nghiên cứu nhấn mạnh cần có các nghiên cứu theo dõi về sau (tiến cứu) để khẳng định.

Kết quả này không chứng minh cần sa gây hại. Dù vậy, chừng đó đã đủ lý do để báo cho nhóm điều trị thay vì tự đoán.

Việc cần làm: mỗi lần khám ung bướu, hãy mang theo danh sách viết sẵn mọi thứ người bệnh đang dùng. Ghi cả sản phẩm cần sa và thuốc thảo dược. Nhờ vậy, nhóm điều trị kiểm tra được tương tác thuốc trước khi nó gây hại.

Nhiễm bẩn nguy hiểm với nhóm người bệnh này hơn với hầu hết mọi người

Hóa trị thường làm hệ miễn dịch yếu đi, bác sĩ gọi là suy giảm miễn dịch. Cần sa không qua quản lý có các rủi ro đã được ghi nhận về nấm mốc và vi khuẩn. Dùng theo đường hít là đáng lo nhất.

Việc cần làm: chỉ dùng sản phẩm từ kênh hợp pháp có quản lý và có kiểm nghiệm theo lô. Hãy yêu cầu được xem giấy chứng nhận kiểm nghiệm.

Biết về hội chứng nôn do cannabinoid

Trong hội chứng này (cannabinoid hyperemesis syndrome), chính việc dùng cần sa đều đặn gây ra những đợt nôn lặp lại. Tắm nước nóng thường giúp đỡ tạm thời. Dùng thêm cần sa không giúp gì. Hội chứng chỉ hết khi ngừng dùng cần sa.

Ở người bệnh vốn đang nôn do hóa trị, hội chứng này rất dễ bị bỏ sót. Phản ứng tự nhiên là dùng thêm cần sa, và việc đó làm tình trạng nặng hơn.

Việc cần làm: nếu một người dùng cần sa thường xuyên bị nôn nhiều đợt và đỡ hơn khi tắm nước nóng, hãy cho bác sĩ biết người đó đang dùng cần sa.

6. Tại Thái Lan

Cục Dịch vụ Y tế (Department of Medical Services, viết tắt DMS) thuộc Bộ Y tế Công cộng Thái Lan ban hành hướng dẫn về sử dụng cần sa trong y tế. Bản sửa đổi lần 4 (tháng 1/2021) xếp buồn nôn và nôn do hóa trị vào nhóm bệnh mà sản phẩm cần sa được xem là có lợi. Hướng dẫn này đã được sửa thêm nhiều lần. Bản mới nhất nhóm biên tập tìm được là bản sửa đổi lần 6 (2024), nên bạn hãy kiểm tra bản hiện hành.

Đây là nhóm có bằng chứng cao nhất trong hướng dẫn. Nhóm này còn gồm các bệnh như động kinh kháng trị, co cứng cơ trong bệnh đa xơ cứng và đau do tổn thương thần kinh. Cách xếp nhóm này khớp với các hướng dẫn quốc tế nêu ở trên. Nó không biến cần sa thành thuốc chống nôn lựa chọn đầu tiên. Mọi việc sử dụng đều phải nằm trong kế hoạch của nhóm ung bướu.

Bản thân hoa cần sa là thảo dược kiểm soát theo Thông báo của Bộ Y tế Công cộng về thảo dược kiểm soát (cần sa), năm Phật lịch 2568, có hiệu lực từ ngày 26/6/2025. Hoa chỉ được bán khi có đơn thuốc PT 33, tối đa cho 30 ngày. Quảng cáo hoa và bán hoa trực tuyến đều bị cấm. Về quy định kê đơn, xem Cần sa y tế: thuật ngữ này nghĩa là gì, bằng chứng ủng hộ điều gì, và mẫu đơn PT 33 của Thái Lan.

Hoa có được kê đơn hay không là một chuyện. Dronabinol hay nabilone có được đăng ký và có bán ở Thái Lan hay không là chuyện khác. Nhóm biên tập chưa xác nhận được hai thuốc này đã đăng ký với Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Thái Lan (Thai FDA) hay chưa. Được phê duyệt ở nước ngoài không có nghĩa là đã đăng ký ở Thái Lan.

Việc cần làm: đừng tự giả định. Hãy hỏi bác sĩ ung bướu đang điều trị hoặc khoa dược của bệnh viện xem có dronabinol hoặc nabilone không. Nếu không có thuốc nào, hãy hỏi nhóm điều trị dùng lựa chọn bổ sung nào khi buồn nôn kéo dài.

7. Ghi chú cho người trồng có giấy phép khi hoa có thể tới tay người bệnh

Ghi chú của người dịch: người đang hóa trị thuộc nhóm dễ tổn thương nhất trong số những người có thể dùng sản phẩm của bạn, vì hệ miễn dịch của họ thường yếu. Điều kiện ở Thái Lan làm nguy cơ nấm mốc cao hơn. Nhiệt độ phòng có thể lên 30–35 °C và độ ẩm cao trong mùa mưa. Khi mất điện, máy hút ẩm và điều hòa có thể ngừng chạy giữa lúc đang sấy.

  • Kiểm nghiệm từng lô về nấm mốc, vi khuẩn và độc tố nấm (mycotoxin) tại phòng thí nghiệm trước khi hàng rời farm. Nhờ đó, bạn biết lô hàng có an toàn cho người miễn dịch yếu không, và có bằng chứng đưa cho bên mua. Hãy hỏi phòng thí nghiệm xem họ được công nhận (accreditation) cho từng phép thử theo chuẩn nào.
  • Ghi sổ phòng sấy và phòng bảo quản mỗi ngày, gồm nhiệt độ và độ ẩm. Ghi lại cả từng lần mất điện và thời gian mất điện. Nếu có sự cố, bạn truy ra được lô nào bị ảnh hưởng để kiểm nghiệm lại.
  • Lưu hồ sơ theo chuẩn GACP (Thực hành tốt trong trồng trọt và thu hái). Nhờ vậy, mỗi lô đều truy xuất được từ lúc trồng tới lúc bán.
  • Không quảng bá hoa như thuốc trị buồn nôn do hóa trị. Thái Lan cấm quảng cáo hoa cần sa. Cũng không có hướng dẫn nào ủng hộ dùng hoa cho mục đích này.

Nếu bạn hoặc người thân từng hóa trị ở Thái Lan, hãy chia sẻ trải nghiệm ngay dưới topic này. Chuyện chống nôn được bàn từ trước đợt hóa trị đầu tiên, hay chỉ khi đã thành vấn đề? Bằng chứng cho thấy đợt đầu tiên ảnh hưởng tới các đợt sau. Chia sẻ của các thành viên sẽ cho thấy bệnh viện ở Thái bàn chuyện này thường xuyên tới đâu.

Tài liệu tham khảo (Phần 2)

Các thử nghiệm lịch sử (Chan 1987, Dalzell 1986) được liệt kê ở Phần 1.

Bài viết giáo dục của cộng đồng Asiannabis. Đây là thông tin chung, không phải lời khuyên y tế. Bài viết không phải lý do để thay đổi bất kỳ thuốc chống nôn nào. Kế hoạch chống nôn trong thời gian hóa trị do nhóm ung bướu đang điều trị lập ra.

Đọc thêm trên Asiannabis