大麻素用于化疗引起的恶心呕吐：现行指南、患者安全与泰国规定（下篇）

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20世纪70年代至80年代初的临床试验显示，大麻素控制化疗引起的恶心呕吐的效果优于当时的止吐药。1985年，两种合成大麻素药物大麻隆和屈大麻酚在美国获批。此后，新一代药物彻底改变了恶心呕吐的治疗方式，大麻素也随之退居后备选项。

本篇讲解这一转变，以及现行癌症诊疗指南的推荐。本篇还涉及患者和照护者需要注意的安全事项，以及泰国的相关规定。最后是写给持证种植者的注意事项，因为他们种出的大麻花可能会流向患者。

请勿因本文而更改任何止吐药。 控制恶心呕吐的方案由癌症诊疗团队（肿瘤科团队）根据具体的化疗方案制定。制定时要看该化疗方案引起呕吐的风险有多高。如果恶心呕吐没有得到控制，请告诉团队，不要自行换用任何东西。在泰国，大麻花属于管控草药，只能凭PT 33 处方单出售，每次最多30天用量。

本文为下篇。上篇：https://asiannabis.com/t/1423

1. 20世纪80年代以后，止吐治疗发生了哪些变化

化疗引起的恶心呕吐分为三个阶段。急性期出现在化疗后约24小时内，主要由肠道释放的血清素引起。延迟期从约24小时持续到数天，主要由大脑中一种叫P物质的信使分子引起。预期性恶心呕吐是患者在下一周期开始前形成的条件反射，起因是前几个周期控制得不好。

大麻素试验完成之后，又出现了两类新药：

  • 5-HT3受体拮抗剂：阻断来自肠道的血清素信号。第一个上市的是昂丹司琼（ondansetron），之后又有多种同类药物。
  • NK1受体拮抗剂：在大脑中阻断P物质与神经激肽-1（NK1）受体的结合。第一个上市的是阿瑞匹坦（aprepitant），之后又有多种同类药物。

这两类药通常与皮质类固醇（一类激素药物）联合使用。此后，抗精神病药奥氮平（olanzapine）也成为另一个标准选项。

所以，大麻素当年胜过的是1980年前后的药物，而这些药如今已不再用于患者。这并不说明当年的试验有错，只是其结果在今天的意义不同了。大麻素从“比现有药物更好”变成了“现有药物无效时的一个选项”。

行动建议： 在把一项旧试验的结论套用到今天之前，先查清它是哪一年做的，以及当时是跟哪种药物比较的。

2. 现行指南如何定位大麻素

最常被引用的癌症诊疗指南来自美国的两个机构：

  • NCCN（美国国家综合癌症网络，National Comprehensive Cancer Network）：由美国多家癌症中心组成的联盟。
  • ASCO（美国临床肿瘤学会，American Society of Clinical Oncology）：美国癌症医生最主要的专业学会。

下面两个术语用来描述标准药物没能控制住的恶心呕吐：

  • 爆发性（breakthrough）恶心呕吐：已经用了预防性药物，仍然出现的恶心呕吐。
  • 难治性（refractory）恶心呕吐：对标准治疗没有反应的恶心呕吐。

《NCCN肿瘤临床实践指南：止吐》（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis）把屈大麻酚列为爆发性或难治性恶心呕吐的可选药物之一。NCCN会频繁修订这份指南，请查阅最新版本。

ASCO于2017年更新了止吐指南。指南推荐，对标准药物无效的恶心呕吐，可使用经美国FDA批准的大麻素药物，即屈大麻酚或大麻隆。指南认为，证据不足以推荐在这种情况下使用医用大麻。这里的“医用大麻”指的是大麻植物制品。2020年，ASCO再次更新了止吐指南。

以上推荐都属于二线及后线选择。它们只适用于标准预防性治疗效果不够的情况，不能替代标准治疗。

2024年的变化

2024年，ASCO单独发布了一份关于成人癌症患者使用大麻和大麻素的指南。适用对象是：预防性治疗已经按照指南进行，但仍出现难治性化疗恶心呕吐的成年患者。这些患者可以在原有治疗基础上加用以下三种之一：

  • 屈大麻酚；
  • 大麻隆；
  • 经过质量控制、THC与CBD比例为1:1的口服提取物。

THC（四氢大麻酚）是大麻中主要的致醉成分。CBD（大麻二酚）是一种不致醉的大麻素。上述任何一种都是在常规止吐药之外加用，而不是替代常规止吐药。ASCO把这条推荐的强度评为“弱”。

支持提取物这一选项的主要试验，由Grimison等人于2020年发表在《Annals of Oncology》（肿瘤学年鉴）上。这是一项早期（II期）、随机、安慰剂对照的交叉试验。所有患者都有难治性化疗恶心呕吐。在部分周期里，患者服用含THC 2.5 mg和CBD 2.5 mg的胶囊；在其他周期里，服用不含药物的胶囊（安慰剂）。

  • 完全缓解率从服用安慰剂时的14%提高到服用THC:CBD时的25%。完全缓解是这项试验衡量成功的主要指标：化疗后0至120小时内没有呕吐，也没有使用解救药物。
  • 31%的参与者报告了中度或重度的大麻素相关副作用，如嗜睡、头晕或定向障碍。
  • 大多数参与者更喜欢THC:CBD，而不是安慰剂。

行动建议： 如果用了标准药物后仍然恶心呕吐，请询问肿瘤科团队，指南中的某种加用方案是否适合这位患者。可加用的选项有屈大麻酚、大麻隆，或经过质量控制、THC:CBD比例为1:1的口服提取物。团队可以对照患者正在用的其他药物和化疗方案，判断该选项是否合适。

3. 证据覆盖哪些产品

按产品类型排列的证据等级没有改变。证据支持的是药品级大麻素，也支持成分明确、经过检测、经过质量控制的口服提取物。

在这一用途上，证据最弱的是吸食或吸入的大麻，以及不受监管的大麻花。没有任何一条指南推荐是建立在这些产品之上的。

行动建议： 在相信某个产品“能缓解化疗恶心”的说法之前，先弄清楚它到底是什么产品。证据覆盖的是屈大麻酚、大麻隆，或者标明THC:CBD含量并附有批次检测报告的口服提取物。没有任何指南支持用于吸食的大麻花。

4. 解读这些证据时两种相反的错误

说过头： 声称大麻是已被证实、适用于一般化疗患者的止吐药。证据只支持特定的大麻素产品，而且只作为难治性病例的加用药物。这些产品是两种获批上市的合成药物，以及自ASCO 2024年指南起加入的、经过质量控制的口服THC:CBD提取物。

说不够： 声称大麻素在癌症治疗中没有任何有证据支持的作用。其实是有的：在这一用途上，大麻素已作为二线选项写进了指南。大麻的其他用途几乎都没有这么充分的支持。

这两种错误都很常见。人们往往是为了反驳第一种，结果犯了第二种。

行动建议： 在论坛上发帖或回答相关问题时，请写明具体产品和具体患者群体。例如写“屈大麻酚作为难治性化疗恶心呕吐的加用药物”，而不是“大麻对化疗患者有帮助”。

5. 给患者和照护者的实用要点

恶心呕吐没控制住时，要告诉肿瘤科团队

没控制住的恶心呕吐是可以治疗的，团队手上还有好几种办法。但团队只有知道了情况才能处理。一个周期控制得不好，下一个周期会更难控制，因为可能引发预期性恶心呕吐。

行动建议： 每个周期每天简单记录恶心和呕吐发作的情况，下次复诊时拿给团队看。这份记录能让团队看出哪个阶段的控制有缺口。

不要自行替换或加用任何东西

自行加用或换用产品有两个风险：患者可能失去原本已经达到的止吐效果，新产品还可能与其他药物发生相互作用。肝脏通过一组叫细胞色素P450的酶来分解大麻素。癌症患者通常同时在用好几种药，而这些药也要靠同一组酶来清除。详见大麻与药物相互作用：带去给医生看的清单。

免疫治疗是团队必须知情的一个具体原因。这类药物帮助免疫系统攻击癌细胞。Taha等人（《The Oncologist》，2019年）回顾分析了140名使用免疫治疗药物纳武利尤单抗（nivolumab）的患者的病历。这类回顾病历的研究（回顾性观察研究）只能显示两者有关联，不能证明因果关系。

  • 大麻使用者的缓解率为15.9%，未使用者为37.5%。缓解率是指肿瘤缩小的患者所占的比例。
  • 两组的无进展生存期（癌症出现进展之前的时间）没有显著差异，总生存期也没有显著差异。
  • 研究作者强调，还需要做前瞻性研究。

这并不能证明大麻有害，但已经足够成为告诉团队、而不是自己猜测的理由。

行动建议： 每次去肿瘤科就诊时，带上一份书面清单，列出患者正在使用的所有东西，包括大麻产品和草药。这样团队就能在相互作用引发问题之前进行检查。

对这些患者来说，污染的危害几乎比对任何人都大

化疗常常会削弱免疫系统，医生称之为免疫功能低下。已有记录表明，不受监管的大麻存在霉菌和细菌污染风险，其中吸入方式最令人担忧。

行动建议： 只使用来自受监管渠道、有批次检测的产品，并要求查看检测报告。

了解大麻素剧吐综合征

在这种病症中，规律使用大麻本身会引起反复发作的呕吐。洗热水澡通常能暂时缓解。用更多大麻没有帮助，只有停用大麻，症状才会消失。

对于本来就因化疗而呕吐的患者，这种综合征很容易被忽略。人们的本能反应是用更多大麻，结果让情况更糟。

行动建议： 如果一位规律使用大麻的人反复呕吐，而且洗热水澡后会缓解，请把使用大麻的情况告诉医生。

6. 在泰国

泰国公共卫生部医疗服务厅（DMS）发布了大麻医疗用途的指导文件。其第4修订版（2021年1月）把化疗引起的恶心呕吐列为大麻产品被认为有益的病症之一。此后该指导文件又经过修订，我们找到的最新版本是第6修订版（2024年），请查阅最新版本。

这是该指导文件中证据等级最高的一组，其中还包括难治性癫痫、多发性硬化引起的痉挛（肌肉僵硬）和神经病理性（神经）疼痛等病症。这一定位与上文的国际指南一致。但这并不意味着大麻是首选止吐药。任何使用都应纳入肿瘤科团队的治疗方案。

根据泰国公共卫生部《关于管控草药（大麻）的公告》（佛历2568年），大麻花本身属于管控草药。该公告自2025年6月26日起生效。大麻花只能凭PT 33处方单出售，每次最多30天用量。禁止为大麻花做广告，也禁止在网上销售。处方规定详见医用大麻：术语含义、证据支持及泰国的 PT 33。

大麻花能不能开处方是一个问题，屈大麻酚或大麻隆在泰国是否已注册、能否买到是另一个问题。我们无法确认这两种药是否已在泰国食品药品监督管理局（Thai FDA）注册。在国外获批不等于在泰国注册。

行动建议： 不要想当然。请向主治肿瘤科医生或医院药房询问是否有屈大麻酚或大麻隆。如果都没有，请询问团队在恶心呕吐持续时会使用哪种加用方案。

7. 写给持证种植者：你的大麻花可能会流向患者

译者注：化疗患者的免疫系统往往很弱，在可能用到你产品的人群中，他们是最脆弱的一类。泰国的条件会提高霉菌风险：室温可达30–35 °C，雨季湿度很高，停电还可能让干燥期间的除湿机和空调停止运转。

  • 每个批次都要检测：大麻花出农场之前，送实验室检测霉菌、细菌和真菌毒素。这样你就能知道该批次对免疫力低下的人是否安全，也能给买家提供证明。请询问实验室每个检测项目分别取得了哪项资质认证。
  • 每天记录干燥室和储存室的温度和湿度，并记录每一次停电及持续时间。一旦出了问题，你可以追查是哪个批次受到影响，并重新检测。
  • 按GACP标准保存记录（良好农业与采集规范）。这样每个批次都能从种植一直追溯到销售。
  • 不要把大麻花宣传为治疗化疗恶心呕吐的产品。 在泰国，为大麻花做广告是违法的，而且也没有任何指南支持大麻花用于这一用途。

如果你本人或你照顾的人在泰国接受过化疗，欢迎在本帖下方分享你的经历：医生是在第一个周期之前就和你讨论了恶心呕吐的控制，还是等出了问题才谈？证据表明，第一个周期会影响后续周期的情况。成员们的分享能反映出，这样的沟通在泰国医院有多普遍。

参考文献（下篇）

早期历史试验（Chan 1987、Dalzell 1986）列于上篇。

Asiannabis 社区科普文章。本文仅为一般性信息，不构成医疗建议，也不能作为更改任何止吐治疗的理由。化疗期间的恶心呕吐控制方案由主治肿瘤科团队制定。

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