Способ, которым лекарство на основе каннабиса попадает в организм, определяет три вещи: сколько вещества дойдёт до крови, как быстро оно подействует и сколько продлится эффект. При вдыхании каннабис начинает действовать через 5–10 минут, а эффект длится 2–4 часа. Проглоченная доза может начать действовать в промежутке от 30 минут до 3 часов, и в кровь попадает лишь 4–20 % от неё. В этой части речь пойдёт о средствах, которые держат под языком, о кремах и суппозиториях, а также о лекарственных формах, из которых может выбирать врач. Отдельно разобраны стандартизированные препараты и особые группы пациентов. В конце описаны правила Таиланда.
Примечание переводчика: родственники пациентов и сами пациенты в Таиланде часто спрашивают у гроверов, как «правильно принимать» медицинский каннабис. Эта статья не заменяет врача, который выписывает рецепт. Она объясняет, что известно из исследований, чтобы вы могли задать лицензированному специалисту более точные вопросы.
Это вторая часть. Первая часть: https://asiannabis.com/t/1311
Под язык и спреи для рта
Сублингвальный (подъязычный) препарат держат под языком. Оромукозальный препарат всасывается через слизистую оболочку рта. Лучше всего изучен набиксимолс. Это зарегистрированный спрей для рта, который делают из стандартизированного растительного экстракта. Одно впрыскивание объёмом 100 микролитров содержит 2,7 миллиграмма тетрагидроканнабинола (ТГК, основного каннабиноида с одурманивающим действием) и 2,5 миллиграмма каннабидиола (КБД).
Для этого препарата есть «Общая характеристика лекарственного препарата» (Summary of Product Characteristics). Так называется официальный документ с описанием одобренного лекарства в Европе и Великобритании. Согласно этому документу:
- каннабиноиды появляются в крови примерно через 15 минут;
- пик концентрации наступает через 45–120 минут;
- уровень в крови ниже, чем после вдыхания;
- коэффициенты вариации составляют 57,3 и 64,1 %. Значит, у разных людей результаты отклонялись от среднего больше чем на половину его величины, а это очень большой разброс.
Примечание переводчика: спросите своего врача, доступен ли набиксимолс в Таиланде.
Почему большая часть всё равно проглатывается
Из слизистой под языком кровь оттекает сразу в общий кровоток. Поэтому та часть дозы, которая всосалась под языком, проходит мимо печени. Однако значительную долю любого средства, положенного под язык, человек всё равно проглатывает.
Эрин Каршнер (Erin Karschner) с коллегами проверили это на девяти участниках. Результаты опубликованы в журнале Clinical Chemistry в 2011 году. Исследователи сравнили отмеренную дозу ТГК, которую участники проглатывали, с экстрактом в виде спрея для рта. По пиковой концентрации, времени до пика и общему количеству вещества в крови статистически значимых различий не нашли. Относительная биодоступность проглоченной формы составила 92,6 и 98,8 %. Иначе говоря, при проглатывании в кровь попало почти столько же, сколько при использовании спрея.
Вывод: часть дозы действительно всасывается под языком, поэтому эффект начинается раньше. Но даже если держать масло под языком, проглоченная часть всё равно сначала пройдёт через печень.
Что делать: считайте масло под язык средством, которое частично проглатывается. Перед дополнительной дозой ждите столько же, сколько ждали бы после проглоченного масла. Режим приёма относительно еды тоже оставьте прежним.
Кремы и бальзамы: местное, а не общее действие
Местный препарат (наружного применения) действует там, куда его нанесли. Трансдермальный препарат создают специально для того, чтобы вещество прошло через кожу в кровь.
Почему это разные вещи, объясняет обзор, опубликованный в журнале Pharmaceutics в 2022 году. В нём используется показатель log P. Это шкала, которая показывает, насколько вещество «предпочитает» жир воде. У каннабиноидов он около 6–7. У лекарств, которые проходят через неповреждённую кожу в одобренных пластырях, он равен 1–3. Каннабиноиды слишком жирорастворимы, поэтому плохо проходят через кожу в кровь.
Значит, крем или бальзам действует местно. Заметного уровня в крови он не создаёт и одурманивания не вызывает. Чтобы каннабиноид попал через кожу в кровь, препарат нужно специально разработать. Для этого используют, например, усилители проникновения (вещества, которые помогают лекарству пройти через кожу) или пластырные системы.
Что делать: используйте крем только при местной проблеме, например если болит одно место. Не ждите, что он снимет симптомы во всём организме. Если нужно общее действие, спросите врача о других путях введения.
Ректальные суппозитории: широко повторяемое, но неверное утверждение
Во многих источниках пишут, что биодоступность суппозиториев (свечей) составляет 50–80 %, потому что вещество проходит мимо печени. Не повторяйте это утверждение. Оно основано на неверном прочтении нескольких небольших исследований.
Откуда взялось это утверждение
Его происхождение восходит к работе Махмуда Эльсохли (Mahmoud ElSohly) и его коллег из Университета Миссисипи (США). В 1991 году они опубликовали в журнале Journal of Pharmaceutical Sciences исследование на яванских макаках. Учёные измерили, сколько ТГК попадает в кровь из суппозиториев. Получилось 13,5 %, то есть гораздо меньше популярной цифры.
Причём эти 13,5 % относились только к гемисукцинату ТГК. Это пролекарство, то есть изменённая форма лекарства, которую организм сам превращает в активное вещество. Добавленная химическая группа делает его частично растворимым в воде, и поэтому оно может пройти через слизистую прямой кишки.
В той же статье сказано, что проглоченный ТГК всасывался плохо и непредсказуемо. Там же указано, что «из различных составов суппозиториев препарат не показал биодоступности». Обычный, немодифицированный ТГК в жировой основе свечи не всасывался.
Более позднее исследование на людях
В рамках той же исследовательской программы позже провели исследование на людях. Его результаты опубликовали в журнале Medical Cannabis and Cannabinoids в 2018 году. В той части работы, где свечу сравнивали с проглатываемой капсулой, участвовали двенадцать добровольцев. Свеча с гемисукцинатом дала в 2,44 раза большее количество вещества в крови, чем проглоченная капсула. 90-процентный доверительный интервал составил от 1,78 до 3,35. Это значит, что истинное значение с высокой вероятностью лежит в этих пределах.
Эта цифра сравнивает свечу с проглоченной капсулой. Она не показывает, какая доля дозы дошла до крови. К тому же она относится к запатентованному пролекарству, а не к обычному маслу каннабиса.
Что делать: не делайте дома свечи с маслом каннабиса в расчёте на высокое всасывание. Ни одно исследование не показало, что это работает. Если из-за рвоты или проблем с глотанием нужен другой путь введения, обратитесь к врачу.
Лекарственные формы, которые может выбрать врач
| Форма | Обычный путь введения | Преимущества | Сложности |
|---|---|---|---|
| Высушенные соцветия | Вдыхание | Быстрое начало действия; широкий набор растительных веществ | Содержание отличается от серии к серии |
| Масло или настойка | Проглатывание или под язык | Содержание указано на миллилитр; дозу легко отмерить | Еда меняет всасывание; спиртовые настойки подходят не всем пациентам |
| Капсула | Проглатывание | Самая воспроизводимая разовая доза | Самое медленное начало действия; нельзя разделить на меньшие дозы |
| Стандартизированный экстракт | Проглатывание, под язык, спрей для рта | Точное и постоянное содержание | Меньше доступных препаратов; стоит дороже |
Почему стандартизация важна для пациента
У стандартизированного препарата содержание каннабиноидов измерено, указано на этикетке и не меняется от серии к серии. Без стандартизации пациент может подобрать с врачом подходящую дозу, но с каждой новой серией эта стабильность будет теряться.
В 2025 году в журнале Scientific Reports опубликовали исследование, в котором проверили содержание ТГК, указанное на этикетках, в штате Колорадо (США). Из 178 образцов соцветий у 43,3 % реальное содержание отличалось от указанного больше чем на 15 %. В большинстве неточных этикеток содержание ТГК было завышено.
Что делать: когда приходит новая серия, попросите для неё сертификат анализа, то есть лабораторный отчёт по этой серии. Сравните содержание ТГК и КБД на грамм или на миллилитр с предыдущей серией. Если содержание изменилось, врач сможет скорректировать дозу заранее, пока эффект не изменился неожиданно.
Титрование дозы и путь введения
Титрование дозы означает, что дозу меняют постепенно, шаг за шагом, пока не найдут наименьшее количество, которое помогает. Этим процессом должен руководить врач. От пути введения зависит, что даёт каждый шаг:
- Вдыхание: примерно 8–24 % попадает в кровь за несколько минут, в основном в виде самого ТГК.
- Проглатывание: примерно 4–20 % поступает в течение нескольких часов, и при этом образуется гораздо больше 11-гидрокси-ТГК. Этот активный продукт распада образуется в печени.
- Под язык: часть дозы поступает раньше. Остальное ведёт себя как проглоченная порция.
Что делать: меняйте только что-то одно за раз: дозу, путь введения или время приёма относительно еды. Ведите письменный дневник: время приёма, когда начался эффект и сколько он длился. По дневнику врач увидит, какое изменение вызвало какой эффект.
Особые группы пациентов и выбор пути введения
Тошнота, рвота и затруднённое глотание
Если у пациента рвота, нельзя быть уверенным, что проглоченная доза останется в организме. Тогда никто не может знать, сколько вещества всосалось. Для таких случаев существуют пути введения, которые не зависят от глотания. Врач выбирает среди них, исходя из того, что законно доступно.
Пациенты, которым трудно глотать, не могут принимать капсулы. Обычно вместо них используют жидкие формы и спреи для рта.
Дети, пожилые пациенты и заболевания лёгких
Из каннабиноидных препаратов для детей самое весомое официальное одобрение имеет раствор для приёма внутрь, то есть жидкости, которую проглатывают. Его можно точно дозировать по массе тела. Его применяют, когда вдыхание не подходит.
Пожилые пациенты относятся к группам пациентов, которым нужна особая осторожность. Сразу несколько причин говорят в пользу путей введения с умеренным и предсказуемым пиком:
- печень перерабатывает лекарства иначе;
- сердце и сосуды более чувствительны;
- пациент часто принимает несколько лекарств одновременно;
- возможны взаимодействия с другими лекарствами через цитохром P450 (CYP). Это семейство ферментов печени, которые расщепляют в том числе и ТГК.
У некоторых пациентов есть астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких (длительное заболевание лёгких, при котором трудно дышать) или острая инфекция нижних дыхательных путей. Для них вдыхание требует самых веских оснований по сравнению с любым другим путём введения.
Что делать: принесите врачу полный список всех лекарств и добавок, которые вы принимаете. По этому списку врач проверит взаимодействия через ферменты печени, прежде чем выбрать путь введения и дозу.
Правила Таиланда
Соцветие каннабиса (ช่อดอกกัญชา) является контролируемым лекарственным растением (สมุนไพรควบคุม) согласно Уведомлению Министерства общественного здравоохранения о контролируемых лекарственных растениях (каннабис) B.E. 2568. Это уведомление издано на основании Закона о защите тайской традиционной медицины B.E. 2542 и действует с 26 июня 2025 г. Соцветия можно продавать только по рецепту PT 33 (ภ.ท.33), который выписывают не более чем на 30 дней. Реклама и онлайн-продажа соцветий запрещены.
Тайская юридическая фирма Tilleke & Gibbins в своём анализе добавляет ещё два момента. Рецепт можно использовать только один раз, повторно по нему ничего не отпускают. Выписывать рецепт могут специалисты семи категорий: от современной и тайской традиционной медицины до фармации и стоматологии.
Что на самом деле получали тайские пациенты
Общенациональное исследование выяснило, что именно получали пациенты в Таиланде. Его опубликовали в журнале Medical Cannabis and Cannabinoids в 2024 году. В нём наблюдали 21 284 участника в 30 больницах с сентября 2019 по октябрь 2020 года. Основным препаратом был экстракт каннабиса в 10-процентном кокосовом масле. Он содержал 1,701 миллиграмма ТГК на миллилитр и почти не содержал КБД. Около 93 % участников принимали его в виде капель внутрь.
Исследование проводилось ещё до правил 2025 года, но главный вывод остаётся верным. В Таиланде чаще всего используют масло в каплях, а не соцветия для вдыхания. Поэтому проблемы проглатываемых препаратов из первой части касаются большинства тайских пациентов: позднее начало действия, влияние еды и эффект первого прохождения через печень.
Курение там, где дым вдыхают другие
14 июня 2022 г. в Королевской газете (Royal Gazette) было опубликовано уведомление Министерства общественного здравоохранения. Оно вступило в силу 15 июня 2022 г. и издано на основании пункта 5 статьи 25 Закона об общественном здравоохранении B.E. 2535. Согласно уведомлению, дым или запах каннабиса или конопли, который может навредить здоровью других людей, считается источником неудобства для окружающих (public nuisance, เหตุรำคาญ). Если после официального предписания человек не устраняет этот источник неудобства, ему грозит до трёх месяцев лишения свободы, штраф до 25 000 бат или оба наказания сразу.
Рецепт разрешает человеку принимать лекарство. Но он не даёт права курить там, где дым вынуждены вдыхать другие люди.
Что делать: если врач одобрил вдыхание, делайте это в уединённом месте, подальше от соседей и членов семьи, которые не употребляют каннабис.
Примечание переводчика: если родственники или пациенты просят у гровера масло, важно помнить несколько правил.
- С 26 апреля 2026 г. действует Министерское постановление об экстрактах каннабиса или конопли B.E. 2569. Лицензии на экстракты с содержанием ТГК выше 0,2 % выдают только трём категориям получателей. Это тайские юридические лица, которые не считаются «иностранными» по Закону об иностранном предпринимательстве B.E. 2542, государственные учреждения и Общество Красного Креста Таиланда. Подробнее читайте в нашей теме о двух постановлениях B.E. 2569.
- Переработка или продажа контролируемого растения без лицензии нарушает статью 46 Закона 1999 года. По статье 78 за это грозит до 1 года лишения свободы, штраф до 20 000 бат или оба наказания сразу.
- В масле, сделанном дома из собственных соцветий, содержание ТГК на миллилитр неизвестно. Даже при самых добрых намерениях такое масло невозможно дозировать стандартно.
Что делать: если вас просят дать масло, направьте человека к лицензированному специалисту, который может выписать рецепт PT 33. Также подскажите ему, что есть лицензированные препараты с лабораторным сертификатом.
Чего наука пока не знает
Есть три пробела:
- нет долгосрочных данных о том, как вапоризация высушенных соцветий влияет на здоровье людей;
- нет надёжных данных о всасывании под языком, которые отделяли бы его от проглоченной части;
- о всасывании обычных ректальных препаратов каннабиса данных нет совсем.
Это не значит, что путь введения можно выбирать наугад. Это значит, что выбор требует клинического решения. Принимать его нужно вместе с лицензированным специалистом, который знает пациента и закон.
Что делать: возьмите на приём письменный дневник со временем приёма, началом и длительностью эффекта. Так у специалиста будут ваши собственные данные, а не усреднённые цифры.
Поделитесь опытом
Напишите под этой темой, с какого пути введения вы начинали. Объяснил ли вам кто-нибудь перед первой дозой, через какое время наступит эффект? Что изменилось, когда вы перешли на другую форму? Были ли там, где вы живёте, проверенные стандартизированные препараты? Нам интересен опыт участников из Таиланда и всего региона. Делитесь общей информацией, а клинические решения оставьте врачу.
Источники
- Nabiximols oromucosal spray. Summary of Product Characteristics.
- Karschner EL и соавт. Проглоченный ТГК в сравнении с оромукозальным экстрактом каннабиса. Clinical Chemistry, 2011.
- Обзор доставки каннабиноидов через кожу. Pharmaceutics, 2022.
- ElSohly MA и соавт., Университет Миссисипи. Ректальная биодоступность дельта-9-ТГК из гемисукцинатного эфира у яванских макак. Journal of Pharmaceutical Sciences, 1991.
- Исследование на людях: суппозиторий с гемисукцинатом ТГК в сравнении с проглатываемой капсулой (двенадцать добровольцев). Medical Cannabis and Cannabinoids, 2018.
- Содержание ТГК по этикетке и по измерениям в соцветиях из Колорадо. Scientific Reports, 2025.
- Канадская ассоциация фармацевтов (Canadian Pharmacists Association) и Министерство здравоохранения Канады (Health Canada): материалы о начале и длительности действия.
- Tilleke & Gibbins. Анализ тайских правил о каннабисе как контролируемом растении.
- Общенациональная тайская когорта из 21 284 участников, сентябрь 2019 – октябрь 2020 года. Medical Cannabis and Cannabinoids, 2024.
- Уведомление Министерства общественного здравоохранения о контролируемых лекарственных растениях (каннабис) B.E. 2568; Закон о защите тайской традиционной медицины B.E. 2542.
- Министерское постановление об экстрактах каннабиса или конопли B.E. 2569.
- Уведомление Министерства общественного здравоохранения на основании пункта 5 статьи 25 Закона об общественном здравоохранении B.E. 2535, Королевская газета, 14 июня 2022 г.
Эта статья входит в образовательную серию Asiannabis Community о медицинском каннабисе. Она содержит общую информацию и не является медицинской консультацией. Решения о лечении принимает лицензированный специалист. Материал предназначен для обучения в тех юрисдикциях, где медицинский каннабис разрешён законом.