大麻素用於化療引起的噁心與嘔吐：現行指引、病患安全與泰國規定（下篇）

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1970年代至1980年代初期的試驗顯示，大麻素控制化療引起的噁心與嘔吐，效果比當時的止吐藥好。兩種合成大麻素藥物——大麻隆（nabilone）與屈大麻酚（dronabinol）——於1985年在美國獲得核准。此後，新一代藥物徹底改變了噁心的治療方式，大麻素則退居備用角色。

本篇說明這項轉變，以及現行癌症照護指引的建議。內容也包括病患與照顧者需要注意的安全重點，以及泰國的相關規定。最後一節寫給持照種植者，因為他們種出的大麻花可能會送到病患手上。

請勿因為本文而更改任何止吐藥物。 癌症照護團隊（腫瘤科團隊）會依照病患使用的化療處方來規劃噁心控制。規劃方式取決於該處方引起嘔吐的傾向有多強。如果噁心沒有控制住，請告訴團隊，不要自行換用任何東西。在泰國，大麻花屬於管控草藥，只能憑PT 33 處方箋販售，每次最多30天份。

本文為下篇。上篇：https://asiannabis.com/t/1423

1. 1980年代之後，止吐治療如何改變

化療引起的噁心分為三個階段。急性期發生在化療後約24小時內，主要由腸道釋放的血清素引起。延遲期從約24小時持續到數天，主要由一種稱為P物質（substance P）的腦內傳訊物質引起。預期性噁心是在下一個療程開始前出現的習得反應，起因是先前療程的噁心沒有控制好。

大麻素的試驗完成之後，才出現兩類新藥：

  • 5-HT3受體拮抗劑：阻斷從腸道傳出的血清素訊號。第一個上市的是 ondansetron，之後陸續有其他同類藥物。
  • NK1受體拮抗劑：在腦中的神經激肽-1（NK1）受體阻斷P物質。第一個上市的是 aprepitant，之後陸續有其他同類藥物。

這兩類藥物通常會和皮質類固醇（一種類固醇藥物）一起使用。後來，抗精神病藥物 olanzapine 也成為另一個標準選項。

所以，大麻素在試驗中勝過的是1980年左右的藥物，而今天的病患已經不會用到這些藥物。這並不代表舊試驗做錯了，而是試驗結果在今天的意義已經不同。大麻素從「比現有藥物更好」，變成「現有藥物無效時的一個選項」。

怎麼做： 想把舊試驗的結果套用到今天之前，先查清楚試驗的年份，以及它拿來比較的是哪種藥物。

2. 現行指引如何定位大麻素

最常被引用的癌症照護指引，由兩個美國機構發布：

  • NCCN（National Comprehensive Cancer Network，美國國家綜合癌症網路）：由美國多家癌症中心組成的聯盟。
  • ASCO（American Society of Clinical Oncology，美國臨床腫瘤醫學會）：美國癌症醫師最主要的專業學會。

以下兩個用語，用來描述標準藥物未能控制的噁心：

  • 突破性（breakthrough）噁心與嘔吐：已經使用預防性藥物，仍然發生。
  • 難治性（refractory）噁心與嘔吐：對標準治療沒有反應。

NCCN 的止吐臨床指引（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis）將屈大麻酚列為突破性或難治性噁心與嘔吐的選項之一。NCCN 經常修訂這份指引，請查閱最新版本。

ASCO 於2017年更新止吐指引。指引建議，對標準藥物無效的噁心與嘔吐，可使用經 FDA 核准的大麻素，也就是屈大麻酚或大麻隆。ASCO 認為證據太弱，不足以在這種情況下推薦「醫用大麻」（medical marijuana）。這裡的「醫用大麻」指的是大麻植物製品。ASCO 於2020年再次更新了止吐指引。

上述所有立場都屬於第二線或更後線的用藥。只有在標準預防性治療不夠時才適用，並不取代標準治療。

2024年的變化

2024年，ASCO 另外發表了一份指引，主題是成人癌症病患使用大麻與大麻素。適用對象是預防性治療已經依照指引進行，但仍有難治性化療噁心與嘔吐的成人。這些病患可以加用以下三個選項之一：

  • 屈大麻酚；
  • 大麻隆；
  • 經品質管制、THC 與 CBD 比例為1:1的口服萃取物。

THC（四氫大麻酚）是大麻中主要的致醉成分。CBD（大麻二酚）是一種不會致醉的大麻素。這些選項都是在常規止吐藥之外加用，而不是取代常規止吐藥。ASCO 將這項建議的強度評為「弱」。

萃取物這個選項，主要依據 Grimison 等人於2020年發表在 Annals of Oncology 的試驗。這是一項早期（第二期）、隨機分配、安慰劑對照的交叉試驗。所有受試者都有難治性化療噁心與嘔吐。他們在某些療程服用含 THC 2.5 mg 和 CBD 2.5 mg 的膠囊，在其他療程則服用不含藥物的膠囊（安慰劑）。

  • 完全反應率從安慰劑的14%，上升到 THC:CBD 的25%。完全反應是這項試驗主要的成效指標，定義為化療後0至120小時內沒有嘔吐，也沒有使用救援藥物。
  • 31%的受試者回報中度或重度的大麻素相關副作用，例如嗜睡、頭暈或定向感混亂。
  • 多數受試者比較喜歡 THC:CBD，而不是安慰劑。

怎麼做： 如果用了標準藥物，噁心仍然持續，請詢問腫瘤科團隊，指引中的加用選項是否適合病患。加用選項包括屈大麻酚、大麻隆，或經品質管制的1:1 THC:CBD 口服萃取物。團隊可以對照病患的其他用藥和化療計畫，判斷這個選項是否合適。

3. 證據涵蓋哪些產品

依產品類型排列的證據強弱順序並沒有改變。證據支持的是藥品級大麻素，也支持成分明確、經過檢測且經品質管制的口服萃取物。

在這個用途上，證據最弱的是抽吸或吸入的大麻，以及未受監管的大麻花。沒有任何一項指引建議是以這些產品為依據。

怎麼做： 相信任何關於化療噁心的產品宣稱之前，先確認那是什麼產品。證據涵蓋的是屈大麻酚、大麻隆，或標示 THC:CBD 含量並附有批次檢測報告的口服萃取物。沒有任何指引支持使用抽吸用的大麻花。

4. 解讀這些證據時，兩種相反的錯誤

說得太多： 宣稱大麻是一般化療病患都適用、已經證實有效的止吐藥。證據只支持特定的大麻素產品，而且只用於難治性病例的加用治療。這些產品是兩種已核准的合成化合物，以及自 ASCO 2024年指引起納入的、經品質管制的口服 THC:CBD 萃取物。

說得太少： 宣稱大麻素在癌症照護中完全沒有證據支持的角色。其實有，就在這個用途上，寫在指引裡，作為第二線選項。大麻的其他各種宣稱，幾乎沒有一項得到這麼多支持。

這兩種錯誤都很常見。人們在反駁第一種錯誤時，往往會犯下第二種。

怎麼做： 在論壇上發文或回答這類問題時，請寫明確切的產品和確切的病患族群。例如寫「屈大麻酚作為難治性化療噁心的加用藥物」，而不是「大麻對化療病患有幫助」。

5. 給病患與照顧者的實用重點

噁心沒有控制住時，告訴腫瘤科團隊

沒有控制住的噁心是可以治療的，團隊手上還有好幾個選項。但團隊必須先知道情況，才能處理。某一個療程控制不好，下一個療程會更難熬，因為可能引發預期性噁心。

怎麼做： 每個療程都每天簡單記錄噁心和嘔吐發作的次數，下次回診時拿給團隊看。這份紀錄能讓團隊看出哪個階段的噁心沒有被控制到。

不要自行換用或加用任何東西

自行加用或換用產品有兩個風險：病患可能失去原本已有的噁心控制，新產品也可能和其他藥物產生交互作用。肝臟靠一群稱為細胞色素 P450 的酵素來分解大麻素。癌症病患通常同時服用多種藥物，而這些藥物也由同一群酵素代謝。請參閱大麻與藥物交互作用：看診時帶給醫師的清單。

免疫療法是團隊必須知情的一個具體原因。這類藥物能幫助免疫系統攻擊癌細胞。Taha 等人（The Oncologist，2019）回顧了140名接受免疫療法藥物 nivolumab 治療的病患病歷。像這樣回顧病歷的研究（回溯性、觀察性研究）只能顯示兩者有關聯，無法證明因果關係。

  • 大麻使用者的反應率為15.9%，非使用者為37.5%。反應率是指腫瘤縮小的病患比例。
  • 無惡化存活期（癌症開始惡化前的時間）沒有顯著差異，整體存活期也沒有顯著差異。
  • 研究作者強調，還需要前瞻性研究（往後追蹤的研究）來確認。

這項結果不能證明大麻有害，但已經足以成為理由：應該讓團隊知道，而不是自己猜。

怎麼做： 每次腫瘤科回診，都帶一份書面清單，列出病患正在使用的所有東西，包括大麻產品和草藥。團隊就能在交互作用造成問題之前先檢查出來。

污染問題對這些病患的影響，幾乎比對其他任何人都大

化療常會削弱免疫系統，醫師稱為「免疫功能低下」。未受監管的大麻已有文獻記錄的黴菌與細菌污染風險，其中以吸入方式最令人擔心。

怎麼做： 只使用來自受監管管道、有做批次檢測的產品，並要求查看檢測報告。

認識大麻素劇吐症候群

在這種病症中，規律使用大麻本身就會引起週期性、反覆發作的嘔吐。洗熱水澡通常能暫時緩解。用更多大麻沒有幫助，只有停用大麻，症狀才會消失。

病患如果本來就因化療而嘔吐，這個症候群很容易被忽略。一般人的直覺反應是用更多大麻，結果反而讓情況更糟。

怎麼做： 如果長期規律使用大麻的人反覆發作嘔吐，而且洗熱水澡後會緩解，請把使用大麻的情況告訴醫師。

6. 在泰國

泰國公共衛生部醫療服務廳（DMS）發布了大麻醫療用途的使用指引。第4次修訂版（2021年1月）將化療引起的噁心與嘔吐，列為使用大麻產品被認為有益的病症之一。這份指引之後仍持續修訂，我們找到的最新版本是第6次修訂版（2024年），請查閱目前的版本。

這是該指引中證據等級最高的一組。同一組還包括難治性癲癇、多發性硬化症的痙攣（肌肉僵硬）和神經病變性（神經）疼痛等病症。這樣的定位和前面提到的國際指引一致，但並不代表大麻是首選的止吐藥。任何使用都應納入腫瘤科團隊的治療計畫。

依據泰國《公共衛生部公告：管控草藥（大麻），佛曆2568年》（自2025年6月26日起生效），大麻花本身屬於管控草藥。大麻花只能憑 PT 33 處方箋販售，每次最多30天份。禁止為大麻花做廣告，也禁止在網路上販售。處方相關規定請參閱醫用大麻：名詞的意義、證據支持什麼，以及泰國的 PT 33。

大麻花能不能開立處方，是一個問題；屈大麻酚或大麻隆是否已在泰國註冊、能否取得，是另一個問題。我們無法確認這兩種藥物是否已在泰國食品藥物管理局（Thai FDA）註冊。在國外獲得核准，不等於已在泰國註冊。

怎麼做： 不要自行假設。請詢問主治腫瘤科醫師或醫院藥局，能否取得屈大麻酚或大麻隆。如果兩者都無法取得，請詢問團隊，噁心持續不退時，他們會使用哪一種加用選項。

7. 給大麻花可能送到病患手上的持照種植者

譯者註：你的產品可能接觸到的人當中，化療病患屬於最脆弱的一群，因為他們的免疫系統往往很弱。泰國的環境會提高黴菌風險：室溫可達30–35 °C，雨季濕度高，停電還可能讓乾燥期間的除濕機和冷氣停擺。

  • 每個批次都要送實驗室檢測黴菌、細菌和真菌毒素，檢測後才能出貨離開農場。這樣你就知道該批次對免疫力弱的人是否安全，也有證明可以交給買方。請詢問實驗室，每個檢測項目分別持有哪一種認證。
  • 每天記錄乾燥室和儲存室的溫度與濕度，並記下每一次停電和持續多久。萬一出了問題，你可以追查是哪個批次受到影響，並重新送驗。
  • 依照 GACP 標準保存紀錄（良好農業與採集規範）。這樣每個批次都能從種植一路追溯到銷售。
  • 不要把大麻花宣傳成化療噁心的治療方法。 泰國禁止為大麻花做廣告，而且也沒有任何指引支持大麻花用於這個用途。

如果你或你照顧的人曾在泰國接受化療，歡迎在本主題下方分享經驗。噁心控制是在第一個療程前就討論過，還是等到出了問題才討論？證據顯示，第一個療程的經驗會影響後續療程的狀況。從會員們的分享，就能看出泰國的醫院有多常進行這樣的討論。

參考資料（下篇）

早期的歷史試驗（Chan 1987、Dalzell 1986）列於上篇。

Asiannabis 社群教育文章。本文為一般資訊，並非醫療建議，也不構成更改任何止吐治療的理由。化療期間的噁心控制，由主治的腫瘤科團隊規劃。

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