医療用大麻のエビデンスがどこまで質の高いものになり得るかを知りたいなら、多発性硬化症を見るとよい。承認医薬品があり、複数のランダム化比較試験があり、2017年の米国科学・工学・医学アカデミーのレビューによる肯定的な評価もある。一方で、同じ試験群が生み出しながら、ほとんど誰も引用しない知見もある。患者は一貫して効果があると言うが、同じ患者を測定する臨床医にはそれがしばしば確認できないのである。
本稿の趣旨。 ここには多発性硬化症そのものの治療に関する内容は一切ない。大麻は疾患を修飾せず、進行を遅らせず、再発率に影響せず、ミエリンを修復しない。以下はすべて、すでに神経内科の診療を受けている人々の症状 — 痙縮、膀胱の尿意切迫、疼痛 — に関するものである。これは一般的な情報であり、医学的助言ではない。タイでは大麻の花穂は規制ハーブであり、処方箋様式PT 33によってのみ調剤される。誰であれ、フォーラムの記事を根拠に疾患修飾療法や抗痙縮薬を変更すべきではない。
1. なぜMSが試金石なのか
多発性硬化症は脳と脊髄の自己免疫疾患であり、免疫系が神経線維を覆うミエリン鞘を攻撃する。症状負担は幅広く、そのうち3つ — 痙縮（不随意な筋のこわばりと攣縮）、膀胱の尿意切迫と切迫性尿失禁、神経障害性疼痛 — は、少数派ながら相当数の患者で既存薬への反応が乏しい。
この組み合わせこそが、MSをカンナビノイド医療の実証の場にした。明確に定義された症状、不十分な標準治療、測定可能なエンドポイント、そして研究対象となることをいとわない患者集団である。その結果、MSの症状はカンナビノイドについて最も多くの臨床試験が行われてきた適応の一つとなっている。
2. 痙縮試験
Corey-Bloomら、Canadian Medical Association Journal、2012年 — 各期の間に11日間のウォッシュアウトを設けた、ランダム化二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験。
参加者。 37人がランダム化され、30人が完了した。平均年齢は約50歳、女性63%、ベースラインの修正Ashworthスコアの平均は9.3。修正Ashworth尺度は各筋群の筋緊張を0から4で評価するため、9.3は単一関節の評価ではなく複数の筋群にわたる合計スコアである。決定的に重要なのは、これらが痙縮が従来の治療に反応しなかった患者だったという点である。
介入。 約4% THCの大麻たばこを、各期につき3日連続で1日1本、1本あたり約4パフ。
結果。
| 評価項目 | 大麻対プラセボ |
|---|---|
| 修正Ashworth痙縮スコア（筋群にわたる合計） | −2.74ポイント (p < 0.0001) |
| 疼痛、視覚的アナログ尺度（0–100） | −5.28ポイント (p = 0.008) |
| PASAT認知テスト | −8.67ポイント (p = 0.003) — 悪化 |
数字を読む前に尺度を読むこと。Ashworthスコアの2.74ポイントの変化は合計ベースライン9.3からのもので、おおよそ30%の減少にあたる。疼痛の数値は0–100の尺度上のものなので、5.28ポイントは控えめな効果である。0–10の尺度であれば劇的な変化となるが、これはそうした変化ではない。
5人の参加者が有害事象により脱落した：不快な酩酊感、めまい、疲労。重篤な有害事象はなかった。
注目すべき点が2つある。痙縮への効果は大きく、しかも他の治療が奏効しなかった患者で認められた。そして3行目は脚注ではなく結果の一部である。便益を見出した同じ試験が急性の認知面のコストも測定して報告しており、著者ら自身の提言は、今後の研究ではより低用量で認知への影響を抑えつつ便益が得られるかを検証すべきだというものだった。
両方を報告する試験こそ信頼に値する試験である。1行目を引用して3行目を落とす情報源は、試験を要約しているのではなく、編集しているのである。
3. 膀胱試験
Freemanら、International Urogynecology Journal、2006年 — CAMS-LUTS試験。 これは英国の大規模試験CAMS（Zajicekら、Lancet、2003年）のサブスタディであり、しばしば誤って記述されるため、正確に述べておく価値がある。
デザイン。 630人の患者を経口大麻抽出物、経口THC、またはマッチさせたプラセボにランダム化した。主要評価項目：患者日誌に記録された切迫性尿失禁エピソード。
結果。 エピソード発生率の減少：大麻抽出物38%、THC 33%、プラセボ18%。 3群ともベースラインから有意に減少した（p < 0.01）。実薬2群はいずれもプラセボを上回った — 抽出物 p = 0.005、THC p = 0.039。
プラセボ群に注目してほしい。不活性のカプセルでエピソードの18%が消失した。薬に帰することのできる効果は、エピソード発生率の平均減少における群間差（約15–20ポイント）であって、見出しの38%ではない。プラセボ群を無視することは試験結果を読む際に最もよくある誤りであり、それが及ぶあらゆる大麻の主張を誇張させる。
著者ら自身の表現は適切に抑制されたものだった：この知見はMSにおける失禁エピソードへの臨床的効果を示唆するものである。
4. 最も重要な分裂
ここに、この文献の慎重な読み方と宣伝的な読み方を分ける知見がある。
米国科学・工学・医学アカデミーは2017年にエビデンス全体をレビューし、同じ症状について2つの異なる結論に達した：
- 経口カンナビノイドが患者報告によるMS痙縮症状の改善に有効であるという実質的なエビデンス。
- 臨床医が測定した痙縮への効果については限定的なエビデンス。
同じパターンは親試験であるCAMS試験自体（Zajicekら、Lancet、2003年）にも現れていた。客観的評価項目であるAshworthスコアは陰性だった一方、患者報告による痙縮は改善した。
誠実な説明はいくつかあり、データはそのどれかを選んではくれない。Ashworth尺度は患者が感じているものを検出するには粗すぎるのかもしれない。患者が「こわばりが減った」と感じているものは、筋緊張の低下ではなく、部分的には痛みや苦痛の軽減なのかもしれない。あるいは盲検化が破綻しているのかもしれない — 顕著な精神作用を持つ薬は、自分がどの群にいるかを患者に教えてしまい、残りは期待が作り出す。
これらの可能性のいずれも、患者が間違っていることを意味しない。 ある人の日々のこわばりの体験が改善するなら、それは現実の転帰であり、おそらくそれこそが重要な転帰である。しかしそれは、「大麻はMSの痙縮を軽減する」というのが、測定機器によって一貫して確認されてはいない自己報告についての主張だということを意味する — そしてエビデンスを引用する人は、2つのうちどちらを指しているのかを明言すべきである。
5. 承認医薬品
ナビキシモルス（Sativex）は、THCとCBDをおよそ1:1の比率で含む口腔粘膜投与スプレーで、1噴霧あたり約2.7 mgのTHCと2.5 mgのCBDを送達する。最初にカナダで承認された（2005年、条件付き、MSの神経障害性疼痛に対して）。英国では2010年にMSの痙縮に対して承認され、その後EUの複数の国で承認された。米国では承認されていない。承認済みカンナビノイド医薬品の全体像については、ここで繰り返すのではなく、そのテーマの記事（bai99）を参照のこと。
そのエビデンスの記録はまちまちであり、取り繕うよりもはっきり述べておく価値がある：
- Collinら、2007年（European Journal of Neurology、患者189人、6週間）：患者評価による痙縮は0–10の数値評価尺度で1.18ポイント低下し、プラセボでは0.63ポイントだった（p = 0.048）。治療を受けた患者の約10人に4人が少なくとも30%の改善を達成した。
- Collinら、2010年：患者337人を対象とした15週間の試験は、主要解析で統計的有意性に達しなかった。
- Lakhan & Rowland、2009年（BMC Neurology）：THC/CBD抽出物の試験6件のシステマティックレビュー。痙縮が減少する傾向を見出したが、評価指標が研究間で大きく異なることを指摘した。
- Novotnaら、2011年（European Journal of Neurology）：この試験は「エンリッチメント」デザインを用いた。572人の患者全員がまず単盲検で4週間スプレーを使用した。少なくとも20%改善した患者だけがランダム化期に進み、それは半数弱（272人）だった。この事前選択された集団では、ナビキシモルスはプラセボを明確に上回った。
米国神経学会の2014年のレビューは、ナビキシモルスを患者報告による痙縮症状と疼痛に対しておそらく有効と分類した。同じレビューは、MSにおける喫煙大麻のエビデンスを不十分とした。これが重要なのは、第2節の主要な痙縮試験がたばこを用いていたからである。承認製品は口腔粘膜投与スプレーであり、喫煙は推奨される医療上の投与経路ではない（トピック1311を参照）。
これらの反応者に関する数値は、本稿で最も有用な数字である。それらは、この薬が一部の患者にはよく効き、他の患者にはまったく効かないことを示している。だからこそ欧州での承認適応は、他の抗痙縮薬に十分に反応しなかった患者への上乗せ療法として記載されている。また、処方実務で無期限の使用ではなく、中止基準を伴う規定の試用期間が用いられるのもそのためである。
6. ここで言っていないこと
疾患修飾ではない。 上記のいずれも、根底にある自己免疫プロセスには影響しない。それを担うのは疾患修飾療法であり、症状緩和とは置き換えられない。
何かを中止する理由ではない。 バクロフェン、チザニジン、疾患修飾療法、膀胱用抗コリン薬 — いずれも神経内科医の指示なしに変更すべきではない。
一般的なお墨付きではない。 試験は、症状がすでに従来の治療で改善しなかった患者を対象としていた。それが研究された集団であり、承認適応もそこに位置づけられている。
喫煙の推奨ではない。 喫煙大麻の肯定的な試験は小規模かつ短期であり、AANはMSにおける喫煙大麻のエビデンスを不十分と評価した。
脊髄損傷など、他の原因による痙縮は別途扱っている（bai183）。上記のMSの結果がそれに当てはまると想定すべきではない。
7. タイにおいて
大麻の花穂は、2025年6月26日に発出された保健省告示「規制ハーブ（大麻）」仏暦2568年に基づく規制ハーブである。認可された医療従事者による処方箋様式PT 33でのみ調剤でき、1回の処方につき30日分を超えず、リフィルは不可で、GACP認証を受けた供給源からのものでなければならない。花穂のオンライン販売および広告は認められていない。2026年の2つの省令はライセンス制度を厳格化したが、これらの処方規則は変更しなかった。
ナビキシモルス自体がタイで登録され入手可能かどうかは、花穂が処方可能かどうかとは別の問題である。推測するのではなく、神経内科医や病院薬局に確認すること。欧州での承認はタイでの登録ではない。
MSはタイおよび東南アジアの他の地域では比較的まれである。この地域の脱髄疾患のかなりの割合は**視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）**である。NMOSDは治療法の異なる別個の疾患であり、MSとして扱ってはならない。上記の試験はいずれもNMOSD患者を含んでいないため、その結果をNMOSDに適用することはできない。
関連ディスカッション：トピック1358およびトピック1311。
タイやこの地域でMSとともに暮らしている方へ：大麻の話を持ち出したのは神経内科医でしたか、それともあなた自身でしたか？ そして処方のもとで使用したことがあるなら、気づいた変化はこわばりそのものでしたか、痛みでしたか、それとも症状がどれだけ気になるかでしたか？ 試験結果は、これらが3つの異なるものである可能性を示唆しており、そのどれなのかを見分ける唯一の方法は患者の語りなのです。
一般的な情報であり、医学的助言ではありません。大麻は多発性硬化症を治療するものではありません。症状管理に関する決定は神経内科医に委ねてください。