지난 10년 동안 외상 후 스트레스 장애에 대마를 써야 한다는 주장은 하나의 비교에 기대고 있었습니다. PTSD가 있는 참전 군인은 정신건강 진단이 없는 참전 군인보다 두 배 이상 높은 비율로 오피오이드를 처방받고 있었습니다. 그런데 명백한 해악이 더 적은 식물은 허용되지 않았습니다. 그 비교는 정확했고, 지금도 정확합니다. 그러다 누군가가 시험을 실시했습니다.
이 글의 어떤 내용도 의학적 조언이 아닙니다. PTSD에는 충분한 근거를 갖춘 치료법들이 있으며, 이 글을 그러한 치료를 피하거나 미룰 이유로 받아들여서는 안 됩니다. 태국에서 대마 꽃은 규제 허브로, 인가된 의료인이 발행한 처방전 양식 PT 33으로만 조제·교부됩니다. 트라우마 증상으로 힘들다면 혼자 해결하려 하지 말고 의사나 정신건강 전문가와 상담하시기 바랍니다.
1. 작용 기전
PTSD는 공포 기억의 장애입니다. 핵심 증상인 침습적 회상, 악몽, 과각성, 회피는 당시에는 적절했던 공포 반응이 꺼지지 못한 상태를 반영합니다.
내인성 카나비노이드 시스템은 공포 소거에 직접 관여합니다. 공포 소거란 위험이 더 이상 반복되지 않을 때 학습된 공포 반응이 사라지는 과정입니다. 또한 CB1 수용체는 편도체와 관련 신경회로에 밀집해 발현됩니다. 이로부터 구체적이고 검증 가능한 가설이 나옵니다. 카나비노이드 신호전달이 소거를 촉진하고, 외상 기억의 정서적 부하를 줄이며, 수면을 개선하고, 과각성을 줄일 수도 있다는 것입니다.
이 분야 전체에서 비교적 잘 정립된 가설 중 하나입니다. 바로 그렇기 때문에 시험 결과가 중요합니다.
2. 2012년의 논거, 검증
예전의 옹호 논거는 임상적이라기보다 정치적이었지만, 그 사실적 핵심은 지금도 유효합니다.
Seal 외, JAMA, 2012는 통증 관련 진단을 받은 이라크·아프가니스탄 참전 군인 141,029명을 조사했습니다. 정신건강 상태별 오피오이드 처방 비율은 다음과 같습니다.
| 집단 | 통증으로 오피오이드 처방 |
|---|---|
| PTSD | 17.8% |
| 기타 정신건강 진단 | 11.7% |
| 정신건강 진단 없음 | 6.5% |
오피오이드를 처방받은 사람들 가운데 PTSD가 있는 참전 군인은 일관되게 더 위험한 패턴에 속했습니다. 고용량 23%(대비 16%), 진정수면제 동시 사용 41%(대비 8%), 조기 재처방 34%(대비 20%), 두 종류 이상의 오피오이드 동시 사용 20%(대비 11%)였습니다. 중대한 임상적 이상 결과는 오피오이드를 처방받은 사람의 10%, 처방받지 않은 사람의 4%에서 발생했습니다.
따라서 근본적인 관찰은 옳으며, 오히려 실제보다 축소되어 있다고 볼 수 있습니다. 오피오이드 치료에 가장 적합하지 않은 집단이 오피오이드를 가장 많이 처방받았습니다. 용량은 더 높았고, 진정제와 함께 쓰인 경우가 더 많았으며, 결과도 더 나빴습니다.
하지만 오피오이드가 잘못된 약이라는 주장이 곧 대마가 올바른 약이라는 주장은 아닙니다. 이 둘은 별개의 주장이며, 위의 데이터로 입증된 것은 첫 번째뿐입니다. 이 구분을 인식하느냐가 옹호와 근거를 가르는 차이의 전부입니다.
3. 시험
Bonn-Miller 외, PLOS ONE, 2021: 참전 군인의 PTSD를 대상으로 전초 대마를 시험한 첫 무작위 대조 시험입니다.
설계. 무작위, 이중맹검, 위약 대조, 2단계 교차 설계. 80명 등록, 76명이 1단계 완료.
제제. 흡연용 대마 꽃: 고THC(~12% THC, <0.05% CBD), 고CBD(11% CBD, 0.50% THC), 혼합(~7.9% THC, 8.1% CBD), 위약(<0.03% THC). 참가자들은 단계마다 3주 동안 하루 최대 1.8 g까지 원하는 만큼 흡연했습니다.
투여 경로가 중요합니다. 대마를 흡연했기 때문에 이 결과는 오일, 캡슐, 식용 제품, 기화 제품에 그대로 적용되지 않습니다. 또한 흡연에는 다른 경로에는 없는 고유한 호흡기 위험이 따릅니다.
1차 결과변수. 임상가 실시 PTSD 척도(CAPS-5)로 측정한 PTSD 증상 심각도의 변화.
결과. 위약군을 포함한 모든 군에서 PTSD 증상이 개인 내에서 유의하게 개선되었습니다. 어떤 농도의 활성 대마도 위약보다 우수하지 않았습니다. 세 가지 활성 제제 모두 대체로 잘 견뎌졌고, 이상반응은 경증에서 중등도였습니다.
저자들은 다음과 같이 요약했습니다. 모든 치료군이 3주간의 치료 기간 동안 양호한 내약성과 유의한 개선을 보였지만, 이 짧은 예비 시험에서 어떤 활성 치료도 통계적으로 위약을 능가하지 못했습니다.
4. "위약군을 포함해 모두가 좋아졌다"를 어떻게 읽을 것인가
이것이 핵심이며, 이 결과는 동시에 두 방향으로 작용합니다.
대마가 쓸모없다는 것을 증명하지는 않습니다. 3주는 짧습니다. 시험은 예비적이었고 규모도 크지 않았습니다. 원하는 만큼 흡연하는 방식이었기 때문에 실제 노출량은 사람마다 달랐습니다. 그리고 시험이 검출할 수 있는 것보다 작은 실제 효과가 있었다면 결과는 정확히 이런 모습이었을 것입니다.
통제되지 않은 근거는 심각하게 약화됩니다. 무슨 일이 있었는지 생각해 보십시오. PTSD가 있는 사람들이 연구 안에서 아무 효과도 없는 제품을 받고도 상당히 좋아졌습니다. 위약군의 어떤 환자라도 무언가를 사용했고 좋아졌다고 사실대로 말했을 것입니다. 대마와 PTSD에 관한 체험담은 그것만으로는 이 시험의 위약군이 보인 결과와 구별할 수 없습니다.
그래서 이 시험은 개별 보고가 아무리 진솔하고 많이 쌓여 있더라도 그보다 더 중요합니다. 둘을 구분할 수 있는 것은 통제된 설계뿐입니다. 그리고 이 시험이 실제로 확인해 보았을 때 차이는 발견되지 않았습니다.
5. VA/DoD 지침의 내용과 그 이유
2023 VA/DoD PTSD 및 급성 스트레스 장애 관리 임상진료지침은 미국 보훈부와 국방부가 발표했습니다. 두 기관은 자신들의 PTSD 환자 집단에 효과가 있는 무언가를 찾을 이유가 누구보다 많습니다. 그런데도 이 지침은 PTSD에 대마나 대마 유도체를 사용하지 말 것을 권고하며, “강력 반대” 등급을 부여했습니다. 효능 근거 부족, 알려진 이상반응, 관련 위험을 그 이유로 듭니다.
지침이 밝힌 근거는 다음과 같습니다.
- 체계적 문헌고찰 근거는 전반적인 PTSD 증상 개선을 위한 대마 사용을 뒷받침하지 않았습니다.
- 전초 대마와 위약을 비교한 유일한 RCT에서 증상 감소에 유의한 차이가 없었습니다.
- 관찰 연구 결과는 엇갈리고 결함이 있습니다. 대마 사용자에서 더 큰 개선을 보고한 한 연구는 이미 PTSD 때문에 대마를 사용하던 사람들을 모집했기 때문에 비뚤림 위험이 높았습니다. 다른 연구는 사용 중 단기적인 완화는 확인했지만 PTSD 증상의 장기적 변화는 없었습니다.
그리고 네 가지 구체적인 위험을 듭니다.
- 내성과 의존이 생길 수 있습니다.
- 만성 사용이 시간이 지나면서 트라우마 관련 증상을 악화시킬 수 있습니다.
- PTSD와 대마 사용 장애가 함께 있는 참전 군인은 갈망과 금단 증상이 더 크고 재발률도 더 높았습니다.
- 일부 연구에서 대마 사용은 트라우마 중심 치료의 더 높은 중도 탈락과 연관되어 있었습니다. 다만 모든 연구가 이와 일치하지는 않습니다.
근거가 엇갈리더라도 이 마지막 항목이 가장 중요합니다. 직접적인 효과가 없는 것도 해를 끼칠 수 있는 경로를 보여주기 때문입니다. 트라우마 중심 심리치료는 효과가 있지만 어렵습니다. 환자는 피하는 것을 중심으로 삶을 꾸려 온 바로 그 기억에 의도적으로 다가가야 합니다. 이 치료가 실패하는 주된 이유는 중도 탈락입니다. 회피를 더 쉽게 만드는 것은 무엇이든 근거를 갖춘 치료와 정면으로 충돌합니다.
6. 수면 문제는 이 시험으로 결론 나지 않는다
이 시험이 따로 검증하지 않은 한 가지는 짚어 둘 가치가 있습니다. 많은 환자가 실제로 말하는 것이 바로 이것이기 때문입니다. PTSD가 나아졌다는 것이 아니라 잠을 잘 수 있었다는 것입니다.
수면 장애와 악몽은 PTSD의 핵심 증상이며 가장 고통스러운 특징에 속합니다. 카나비노이드와 수면에 관해서는 별도의 문헌이 있으며, 여기에는 악몽 치료를 위해 특별히 연구된 합성 카나비노이드인 나빌론도 포함됩니다. 이 근거는 제한적이며 소규모 연구에서 나온 것입니다. 2023 VA/DoD 지침은 권장하는 악몽 치료제에 나빌론을 포함하지 않습니다(지침이 악몽에 제안하는 유일한 약물은 프라조신입니다). 따라서 여기서 나빌론을 언급하는 것은 권장이 아닙니다. 대마와 만성 불면증은 그 자체로 별도의 주제입니다. 여기에는 환자들이 가장 반기지 않는 부분, 즉 수면 구조에 미치는 영향과 중단할 때 일어나는 일도 포함됩니다.
"이게 잠드는 데 도움이 된다"고 말하는 환자와 "이게 내 PTSD를 치료한다"고 말하는 환자는 서로 다른 주장을 하고 있습니다. 위 시험 결과와 어긋나는 것은 두 번째 주장뿐입니다.
7. 예전 옹호 논거가 여전히 유효한 부분
예전 논거 가운데 두 부분은 검증을 견뎌내며, 나머지와 함께 버려서는 안 됩니다.
오피오이드는 PTSD에 부적절하며, 2012년에 기록된 처방 패턴은 명백한 실패였습니다. 특히 해당 집단에서 오피오이드와 진정수면제를 함께 처방한 비율이 41%였다는 점이 그렇습니다.
참전 군인들의 목소리는 경청되지 않았습니다. 환자가 무언가를 찾다가 거절당하고, 결국 의료적 관리 없이 스스로 구하는 패턴은 의료용 대마의 모든 영역에서 똑같이 나타납니다. 요청한 치료가 실제로 효과가 있는지와 관계없이, 이는 보건 체계에 관한 실제 발견입니다.
검증을 견디지 못하는 것은 이 두 관찰에서 대마가 효과적인 PTSD 치료법이라는 결론으로 건너뛰는 것입니다. 지금까지 유일한 대조 시험은 소규모에 단기였으며, 위약과의 차이를 찾지 못했습니다. 더 큰 시험 결과가 나올 때까지 효과는 입증되지 않은 상태입니다.
8. 태국의 경우
대마 꽃은 보건부 고시 「규제 허브(대마)」 불기 2568년에 따른 규제 허브입니다. 이 고시에 따라 대마 꽃은 인가된 의료인이 발행한 처방전 양식 PT 33으로만 조제·교부될 수 있습니다. 1회용 처방전당 최대 30일분까지 가능하며, 교부되는 꽃은 GACP 인증 재배지에서 생산된 것이어야 합니다. 불기 2569년의 두 부령은 인허가 요건을 강화했지만 이 처방 규정은 바꾸지 않았습니다. 대마 통제법은 아직 초안입니다. 내각이 2026년 9월 22일에 승인해 하원에 송부했으므로 규정은 바뀔 수 있습니다.
PTSD는 뒷받침하는 근거가 있는 적응증에 포함되지 않습니다. 처방을 검토하는 의료인은 입증되지 않은 이익을 이미 기록된 위험과 비교해야 합니다. 그 위험은 의존, 그리고 실제로 효과가 있는 치료에서 멀어지는 것입니다. 또한 위의 근거는 거의 전부 미국 참전 군인에게서 나왔습니다. 태국이나 다른 동남아시아 지역의 민간인 트라우마 생존자를 대상으로는 검증된 적이 없습니다.
트라우마 증상이 삶에 영향을 주고 있다면, 가장 강력한 근거를 갖춘 치료는 트라우마 중심 심리치료입니다. 태국에서 현실적인 첫걸음은 공립 병원 정신건강의학과 진료를 받거나 정신건강국 상담전화 1323에 연락하는 것입니다. 이곳에서 다음 단계를 안내받을 수 있습니다. 이것은 책임을 떠넘기는 말이 아니라 이 글에서 가장 유용한 조언입니다.
PTSD가 있고 대마를 사용해 본 적이 있다면, 여기서 답해 볼 만한 질문은 범위가 좁습니다. 구체적으로 무엇이 달라졌습니까? 수면, 악몽, 과각성, 회피, 아니면 기억 그 자체입니까? 그리고 대마가 다른 치료에 참여하는 방식을 바꾸었습니까? 바로 이런 구분이 지금의 연구에 빠져 있습니다.
참고문헌
- Seal KH 외. 이라크 및 아프가니스탄 미국 참전 군인에서 정신건강 장애와 처방 오피오이드 및 고위험 오피오이드 사용의 연관성. JAMA. 2012;307(9):940–947. doi:10.1001/jama.2012.234
- Bonn-Miller MO 외. 3가지 흡연 대마 제제 대 위약이 PTSD 증상에 미치는 단기 영향: 무작위 교차 임상시험. PLOS ONE. 2021;16(3):e0246990. doi:10.1371/journal.pone.0246990
- 미국 보훈부 및 국방부. 외상 후 스트레스 장애 및 급성 스트레스 장애 관리를 위한 VA/DoD 임상진료지침, 2023. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/ (발표된 요약본: Schnurr 외, Annals of Internal Medicine, 2024; PubMed 38408360)
이 글은 Asiannabis 커뮤니티를 위한 일반 정보이며 의학적 조언이 아닙니다. 지금 고통스럽다면 오늘 바로 의료 전문가나 신뢰하는 사람에게 연락하십시오. 태국에서는 정신건강국 상담전화 1323으로도 전화할 수 있습니다.