Suốt một thập kỷ, lập luận ủng hộ cần sa trong rối loạn căng thẳng sau sang chấn dựa trên một phép so sánh: các cựu chiến binh mắc PTSD được kê opioid với tỷ lệ cao hơn gấp đôi so với các cựu chiến binh không có chẩn đoán sức khỏe tâm thần, trong khi một loại cây ít gây hại rõ ràng hơn lại bị từ chối. Phép so sánh đó chính xác và đến nay vẫn chính xác. Rồi có người đã tiến hành thử nghiệm.
Nội dung ở đây không phải lời khuyên y tế. PTSD có những phương pháp điều trị với bằng chứng tốt, và bài viết này không nên được hiểu là lý do để tránh hoặc trì hoãn chúng. Ở Thái Lan, hoa cần sa là dược liệu kiểm soát, chỉ được cấp phát theo đơn thuốc mẫu PT 33 do người hành nghề được cấp phép kê. Nếu bạn đang vật lộn với các triệu chứng sang chấn, hãy trao đổi với bác sĩ hoặc chuyên gia sức khỏe tâm thần thay vì tự mình xoay xở.
1. Cơ chế
PTSD là một rối loạn của ký ức sợ hãi. Các triệu chứng cốt lõi — hồi tưởng xâm nhập, ác mộng, tăng cảnh giác, né tránh — phản ánh một phản ứng sợ hãi vốn phù hợp vào thời điểm đó nhưng không tắt đi được.
Hệ thống endocannabinoid tham gia trực tiếp vào quá trình dập tắt nỗi sợ, tức quá trình mà phản ứng sợ hãi đã học được bị “xóa bỏ” khi nguy hiểm không còn tái diễn, và các thụ thể CB1 biểu hiện dày đặc ở hạch hạnh nhân cùng các mạch thần kinh liên quan. Điều đó đưa ra một giả thuyết cụ thể, có thể kiểm chứng: tín hiệu cannabinoid có thể thúc đẩy quá trình dập tắt nỗi sợ, giảm cường độ cảm xúc của các ký ức sang chấn, cải thiện giấc ngủ và giảm tăng kích thích quá mức.
Đây là một trong những giả thuyết được xây dựng tốt hơn trong toàn lĩnh vực này. Chính vì thế kết quả thử nghiệm mới quan trọng.
2. Lập luận năm 2012, đã được kiểm chứng
Lập luận vận động trước đây mang tính chính trị hơn là lâm sàng, và phần cốt lõi về mặt dữ kiện của nó vẫn đứng vững.
Seal và cộng sự, JAMA, 2012 đã khảo sát 141.029 cựu chiến binh Iraq và Afghanistan có chẩn đoán liên quan đến đau. Tình hình kê opioid theo tình trạng sức khỏe tâm thần:
| Nhóm | Được dùng opioid để giảm đau |
|---|---|
| PTSD | 17,8% |
| Chẩn đoán sức khỏe tâm thần khác | 11,7% |
| Không có chẩn đoán sức khỏe tâm thần | 6,5% |
Và trong số những người được kê opioid, các cựu chiến binh mắc PTSD luôn nằm trong nhóm có kiểu dùng nguy cơ cao hơn: 23% dùng liều cao (so với 16%), 41% dùng đồng thời thuốc an thần gây ngủ (so với 8%), 34% lấy thuốc bổ sung sớm (so với 20%), 20% dùng hai loại opioid trở lên cùng lúc (so với 11%). Các kết cục lâm sàng bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 10% số người dùng opioid so với 4% ở số người không dùng.
Như vậy, quan sát nền tảng là đúng và nếu có sai thì là đã đánh giá thấp: nhóm ít phù hợp nhất với liệu pháp opioid lại nhận nó nhiều nhất, với liều cao hơn, thường phối hợp với thuốc an thần hơn, và kết cục xấu hơn.
Nhưng lập luận rằng opioid là thuốc sai không phải là lập luận rằng cần sa là thuốc đúng. Đó là hai nhận định riêng biệt và chỉ nhận định thứ nhất được dữ liệu trên chứng minh. Nhận ra sự khác biệt này chính là toàn bộ ranh giới giữa vận động và bằng chứng.
3. Thử nghiệm
Bonn-Miller và cộng sự, PLOS ONE, 2021 — thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đầu tiên về cần sa nguyên cây cho PTSD ở cựu chiến binh.
Thiết kế. Thiết kế chéo (crossover) ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược, gồm hai giai đoạn. 80 người được tuyển, 76 người hoàn thành giai đoạn 1.
Chế phẩm. Hoa cần sa hút: giàu THC (~12% THC, <0,05% CBD); giàu CBD (11% CBD, 0,50% THC); kết hợp (~7,9% THC, 8,1% CBD); và giả dược (<0,03% THC). Người tham gia hút tùy ý, tối đa 1,8 g mỗi ngày trong ba tuần ở mỗi giai đoạn.
Đường dùng rất quan trọng. Vì cần sa được hút, kết quả không thể áp dụng trực tiếp cho dầu, viên nang, thực phẩm hay các sản phẩm xông hơi, và việc hút có những nguy cơ hô hấp riêng mà các đường dùng khác không có.
Kết cục chính. Thay đổi mức độ nặng của triệu chứng PTSD theo Thang đánh giá PTSD do bác sĩ thực hiện (CAPS-5).
Kết quả. Tất cả các nhóm — kể cả giả dược — đều cải thiện đáng kể các triệu chứng PTSD trong nội bộ từng đối tượng. Không có nồng độ cần sa hoạt tính nào vượt trội hơn giả dược. Cả ba chế phẩm hoạt tính nhìn chung đều được dung nạp tốt, với tác dụng phụ nhẹ đến trung bình.
Tóm tắt của chính các tác giả: tất cả các nhóm điều trị đều dung nạp tốt và cải thiện đáng kể trong ba tuần điều trị, nhưng không có phương pháp điều trị hoạt tính nào vượt trội hơn giả dược về mặt thống kê trong thử nghiệm sơ bộ, ngắn hạn này.
4. Cách hiểu “Ai cũng khá hơn, kể cả giả dược”
Đây là mấu chốt, và nó tác động theo hai hướng cùng lúc.
Nó không chứng minh cần sa vô dụng. Ba tuần là ngắn. Thử nghiệm mang tính sơ bộ và quy mô khiêm tốn. Việc dùng liều tùy ý có nghĩa là mức phơi nhiễm thực tế khác nhau. Và một tác dụng thật nhưng nhỏ hơn mức thử nghiệm có thể phát hiện sẽ trông đúng như thế này.
Nó làm suy yếu nghiêm trọng các bằng chứng không đối chứng. Hãy xem điều đã xảy ra: những người mắc PTSD, được dùng một sản phẩm trơ trong nghiên cứu, đã cải thiện đáng kể. Bất kỳ bệnh nhân nào ở nhánh giả dược cũng sẽ kể lại, một cách trung thực, rằng họ đã dùng một thứ gì đó và thấy khá hơn. Bản thân những lời chứng thực về cần sa và PTSD không thể phân biệt được với những gì nhánh giả dược của thử nghiệm này đã tạo ra.
Đó là lý do thử nghiệm này quan trọng hơn khối lượng tích lũy các báo cáo cá nhân, dù chân thành đến đâu. Thiết kế có đối chứng là thiết kế duy nhất có thể tách bạch hai điều đó, và khi thiết kế này tìm kiếm, nó không tìm thấy sự khác biệt.
5. Hướng dẫn của VA/DoD nói gì và vì sao
Hướng dẫn thực hành lâm sàng VA/DoD năm 2023 về xử trí PTSD và rối loạn stress cấp, của Bộ Cựu chiến binh và Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ (những cơ quan có đủ động lực để tìm ra thứ gì đó hiệu quả cho nhóm bệnh nhân PTSD của họ), khuyến cáo không dùng cần sa hoặc các dẫn xuất cần sa cho PTSD, với mức khuyến cáo “mạnh chống lại”. Hướng dẫn nêu lý do là thiếu bằng chứng về hiệu quả, các tác dụng phụ đã biết và các nguy cơ liên quan.
Cơ sở được nêu của hướng dẫn:
- Bằng chứng từ tổng quan hệ thống không ủng hộ việc dùng cần sa để cải thiện các triệu chứng PTSD nói chung.
- Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) duy nhất về cần sa nguyên cây so với giả dược không cho thấy khác biệt đáng kể về giảm triệu chứng.
- Các phát hiện quan sát không thống nhất và có sai lệch: một nghiên cứu báo cáo mức cải thiện lớn hơn ở người dùng cần sa có nguy cơ sai lệch cao vì tuyển những người vốn đã dùng cần sa cho PTSD; một nghiên cứu khác ghi nhận sự giảm nhẹ ngắn hạn trong lúc dùng nhưng không có thay đổi lâu dài ở các triệu chứng PTSD.
Và bốn nguy cơ cụ thể:
- Hình thành dung nạp và lệ thuộc.
- Dùng kéo dài có thể làm nặng thêm các triệu chứng liên quan đến sang chấn theo thời gian.
- Các cựu chiến binh mắc đồng thời PTSD và rối loạn sử dụng cần sa có cơn thèm và hội chứng cai nặng hơn, cùng tỷ lệ tái nghiện cao hơn.
- Việc dùng cần sa có liên quan đến tỷ lệ bỏ dở cao hơn ở liệu pháp tâm lý tập trung vào sang chấn trong một số nghiên cứu, dù không phải nghiên cứu nào cũng đồng thuận.
Điểm cuối cùng này quan trọng nhất, ngay cả khi bằng chứng chưa thống nhất, vì nó cho thấy một thứ không có tác dụng trực tiếp vẫn có thể gây hại. Liệu pháp tâm lý tập trung vào sang chấn có hiệu quả — và nó khó khăn, vì phải chủ động tiếp cận những ký ức mà người bệnh đã tổ chức cuộc sống xoay quanh việc né tránh, và bỏ dở là dạng thất bại chính của nó. Bất cứ điều gì khiến việc né tránh dễ dàng hơn đều cạnh tranh trực tiếp với phương pháp điều trị có bằng chứng.
6. Vấn đề giấc ngủ không được giải quyết bởi điều này
Có một điều mà thử nghiệm không kiểm tra riêng và đáng lưu ý, vì đó là điều nhiều bệnh nhân thực sự mô tả: không phải PTSD của họ cải thiện, mà là họ ngủ được.
Rối loạn giấc ngủ và ác mộng là một phần cốt lõi của PTSD và nằm trong số những đặc điểm gây khổ sở nhất. Có một nhóm tài liệu riêng về cannabinoid và giấc ngủ, trong đó có nabilone, một cannabinoid tổng hợp được nghiên cứu riêng cho ác mộng. Bằng chứng đó còn hạn chế và đến từ các nghiên cứu nhỏ. Hướng dẫn VA/DoD 2023 không liệt kê nabilone trong các phương pháp điều trị ác mộng được khuyến cáo (loại thuốc duy nhất hướng dẫn đề xuất cho ác mộng là prazosin), nên việc nhắc đến ở đây không phải là sự tán thành. Cần sa và chứng mất ngủ mạn tính là một chủ đề riêng, bao gồm cả phần bệnh nhân ít thích nhất: ảnh hưởng lên cấu trúc giấc ngủ và những gì xảy ra khi ngừng dùng.
Một bệnh nhân nói “nó giúp tôi ngủ” và một bệnh nhân nói “nó điều trị PTSD của tôi” đang đưa ra những nhận định khác nhau, và chỉ nhận định thứ hai bị thử nghiệm trên bác bỏ.
7. Phần nào của lập luận vận động cũ vẫn đứng vững
Hai phần của lập luận cũ vẫn vượt qua sự xem xét kỹ lưỡng và không nên bị loại bỏ cùng với phần còn lại.
Opioid không phù hợp cho PTSD, và kiểu kê đơn được ghi nhận năm 2012 là một thất bại thực sự — đặc biệt là việc kê đồng thời thuốc an thần gây ngủ cùng opioid ở 41% nhóm này.
Các cựu chiến binh đã không được lắng nghe. Mô thức bệnh nhân tìm kiếm một điều gì đó, bị từ chối, rồi tự tìm nguồn không có giám sát cũng là mô thức xuất hiện ở mọi mảng của cần sa y tế, và đó là một phát hiện có thật về các hệ thống y tế, bất kể phương pháp điều trị được yêu cầu có hiệu quả hay không.
Điều không đứng vững là bước nhảy từ hai quan sát đó sang kết luận rằng cần sa là phương pháp điều trị PTSD hiệu quả. Thử nghiệm có đối chứng duy nhất cho đến nay nhỏ và ngắn, và không tìm thấy khác biệt so với giả dược. Cho đến khi các thử nghiệm lớn hơn có báo cáo, hiệu quả vẫn chưa được chứng minh.
8. Tại Thái Lan
Hoa cần sa là dược liệu kiểm soát theo Thông báo Bộ Y tế về Dược liệu Kiểm soát (Cần sa) B.E. 2568. Theo Thông báo đó, hoa chỉ được cấp phát theo đơn thuốc mẫu PT 33 của người hành nghề được cấp phép, với lượng dùng tối đa 30 ngày cho mỗi đơn dùng một lần, và hoa được cấp phát phải đến từ cơ sở trồng đạt chứng nhận GACP. Hai Quy định của Bộ năm B.E. 2569 đã siết chặt việc cấp phép nhưng không thay đổi các quy tắc kê đơn này. Luật Kiểm soát Cần sa vẫn còn là dự thảo: Nội các đã phê duyệt vào ngày 22 tháng 9 năm 2026 và chuyển lên Hạ viện, nên các quy định có thể thay đổi.
PTSD không nằm trong số các chỉ định có cơ sở bằng chứng ủng hộ, và người kê đơn khi cân nhắc sẽ phải cân bằng một lợi ích chưa được chứng minh với các nguy cơ đã được ghi nhận về lệ thuộc và về việc rời bỏ các phương pháp điều trị thực sự có hiệu quả. Hầu như toàn bộ bằng chứng nêu trên cũng đến từ các cựu chiến binh Hoa Kỳ. Nó chưa được kiểm nghiệm ở những người sống sót sau sang chấn là dân thường tại Thái Lan hay ở nơi khác ở Đông Nam Á.
Nếu các triệu chứng sang chấn đang ảnh hưởng đến cuộc sống của bạn, các phương pháp điều trị có bằng chứng mạnh nhất là liệu pháp tâm lý tập trung vào sang chấn. Ở Thái Lan, một bước đầu thực tế là khoa tâm thần của bệnh viện công, hoặc đường dây nóng của Cục Sức khỏe Tâm thần 1323, nơi có thể giúp bạn về các bước tiếp theo. Đó không phải là lời thoái thác — đó là lời khuyên hữu ích nhất trong bài viết này.
Nếu bạn mắc PTSD và đã dùng cần sa, câu hỏi đáng được trả lời ở đây là một câu hỏi hẹp: cụ thể điều gì đã thay đổi? Giấc ngủ, ác mộng, tăng cảnh giác, né tránh, hay chính các ký ức? Và nó có thay đổi cách bạn tham gia các phương pháp điều trị khác không? Những phân biệt đó chính là điều mà nghiên cứu còn thiếu.
Tài liệu tham khảo
- Seal KH, et al. Association of mental health disorders with prescription opioids and high-risk opioid use in US veterans of Iraq and Afghanistan. JAMA. 2012;307(9):940–947. doi:10.1001/jama.2012.234
- Bonn-Miller MO, et al. The short-term impact of 3 smoked cannabis preparations versus placebo on PTSD symptoms: A randomized cross-over clinical trial. PLOS ONE. 2021;16(3):e0246990. doi:10.1371/journal.pone.0246990
- US Department of Veterans Affairs and Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder, 2023. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/ (published synopsis: Schnurr et al., Annals of Internal Medicine, 2024; PubMed 38408360)
Bài viết này là thông tin chung dành cho cộng đồng Asiannabis, không phải lời khuyên y tế. Nếu bạn đang đau khổ, hãy liên hệ chuyên gia y tế hoặc một người bạn tin tưởng ngay hôm nay. Ở Thái Lan, bạn cũng có thể gọi đường dây nóng của Cục Sức khỏe Tâm thần 1323.