“Nó đã chữa khỏi cho tôi.” Ba từ ấy có sức thuyết phục lớn hơn bất kỳ phân tích gộp (meta-analysis) nào từng được viết, và chúng lại thuộc loại bằng chứng yếu nhất hiện có. Bài viết này giải thích vì sao cả hai điều đó đều đúng cùng một lúc, và cách đọc một câu chuyện hồi phục mà không gạt bỏ người kể cũng không tin vào lời khẳng định của họ.
1. Bắt đầu bằng sự tôn trọng, rồi áp dụng phương pháp
Những người đăng câu chuyện hồi phục thường không nói dối. Họ đang mô tả điều họ đã trải qua, với thiện chí, thường là sau năm tồi tệ nhất cuộc đời, và thường vì họ muốn giúp một người xa lạ. Coi họ là kẻ lừa đảo vừa thiếu tử tế vừa là lối phân tích lười biếng.
Vấn đề không nằm ở sự trung thực. Vấn đề là trải nghiệm của một cá nhân — dù được kể chân thành đến đâu — cũng không thể phân biệt được giữa phương pháp điều trị này có tác dụng, một yếu tố khác có tác dụng, không có gì có tác dụng và bệnh tự thay đổi, và cảm nhận thay đổi trong khi bệnh thì không. Không mức độ chân thành nào có thể tách bạch bốn khả năng đó. Chỉ có thiết kế nghiên cứu mới làm được.
Điều này có ý nghĩa thực tế trên một diễn đàn như thế này, nơi một người đọc lúc hai giờ sáng sau khi nhận chẩn đoán có thể đưa ra quyết định dựa trên những gì họ tìm thấy ở đây.
2. Mẫu vật
Một cuốn sách tự xuất bản về dầu cần sa có một chương dài toàn những lời chứng thực. Bài viết này cố ý không trích dẫn lời nào trong số đó, vì việc tái hiện một câu chuyện cụ thể — dù để phê bình — cũng cho nó một đời sống thứ hai như một ví dụ, mà lập luận thì không cần đến ví dụ ấy. (Lịch sử của các tuyên bố về việc dầu cần sa chữa khỏi bệnh, vốn là nguồn mà loại tài liệu này dựa vào, được trình bày trong chủ đề 1314.)
Điều đáng nêu là cấu trúc của bộ sưu tập. Đọc từ đầu đến cuối, cùng một mô típ tự sự lặp lại ở u hắc tố, đa xơ cứng, mất ngủ, lo âu, bỏng, sẹo, mụn cóc, cân nặng, mãn kinh và nghiện: một hoàn cảnh tuyệt vọng, quyết định thử dùng dầu, sự cải thiện, lòng biết ơn.
Chính sự đồng nhất đó là phát hiện. U hắc tố và mất ngủ không phải là những bệnh tương tự nhau và không thuyên giảm theo những cơ chế tương tự. Khi cùng một mạch tự sự phù hợp với mọi bệnh như nhau, thì mạch ấy là đặc tính của cách các lời chứng thực được viết và được chọn lọc, chứ không phải đặc tính của các bệnh. Một bộ sưu tập như vậy không thể là bằng chứng cho bất kỳ tuyên bố cụ thể nào, vì nó tương thích như nhau với mọi tuyên bố.
3. Tám bộ lọc giữa một ca hồi phục và một câu chuyện hồi phục
Bộ lọc 1 — Chọn lọc, hay thiên lệch người sống sót
Người hồi phục thì viết. Người xấu đi thì viết ít hơn, còn người qua đời thì không viết gì. Vì vậy, thứ tích lũy trong một bộ sưu tập lời chứng thực, theo cách hình thành của nó, là những kết quả tốt. Nó trông như một tỷ lệ thành công. Nhưng không phải vậy — mẫu số bị thiếu và chưa bao giờ được ghi lại.
Đây không phải là lập luận cho rằng các ca thất bại nhiều hơn các ca thành công. Đây là lập luận rằng bộ sưu tập không thể cho bạn biết tỷ lệ, và mọi ấn tượng về tỷ lệ mà nó mang lại đều là sản phẩm phụ của việc ai là người đã viết.
Bộ lọc 2 — Không có nhóm đối chứng
Câu hỏi cốt lõi trong mọi tuyên bố về điều trị mang tính phản thực tế: nếu không điều trị thì chuyện gì sẽ xảy ra với người này? Một ca đơn lẻ không thể trả lời, vì không thể quan sát cùng một người vừa dùng vừa không dùng phương pháp điều trị.
Nhóm đối chứng tồn tại để bổ sung nhánh còn thiếu đó. Không có nó, “tôi đã dùng X và đã khá hơn” chỉ là một trình tự, và trình tự không phải là nguyên nhân.
Bộ lọc 3 — Giả dược, và mức độ lớn của nó ở đây
Đáp ứng giả dược thường bị gạt đi là “chỉ do tưởng tượng”, điều này đánh giá thấp nó một cách nghiêm trọng. Trong nghiên cứu về đau với cần sa, nó đã được đo trực tiếp, và kết quả hẳn sẽ khiến cả hai phía của cuộc tranh luận khó chịu.
Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2022 của Gedin và cộng sự đăng trên JAMA Network Open đã xem xét 20 thử nghiệm mù đôi, đối chứng giả dược về các liệu pháp dựa trên cần sa cho cơn đau, với 1.459 người tham gia. Giả dược gây ra mức giảm đau từ trung bình đến lớn, Hedges g = 0,64. Các nhánh dùng cannabinoid hoạt tính cho thấy mức giảm gộp lớn hơn, g = 0,95 — nhưng chênh lệch giữa hai nhóm là thuốc hoạt tính và giả dược (g = 0,32) không có ý nghĩa thống kê (P = 0,09).
Hãy đọc kỹ điều này. Những người được dùng một sản phẩm trơ đã báo cáo giảm đau đáng kể và có thật. Nếu các thử nghiệm mù, có đối chứng được gộp lại mà vẫn không thể tách bạch đáng tin cậy giữa thuốc và giả dược, thì một lời kể cá nhân không đối chứng hoàn toàn không có cơ hội nào.
Cũng bài báo đó nêu một phát hiện thứ hai giải thích nhiều điều về môi trường thông tin. Các thử nghiệm cannabinoid về đau thu hút lượng truyền thông tương đối cao và rất tích cực, và mức độ đưa tin không liên quan đến kết quả lâm sàng của các thử nghiệm. Mối lo của các tác giả là việc đưa tin này làm tăng kỳ vọng, và kỳ vọng chính là thứ thúc đẩy đáp ứng giả dược — một vòng phản hồi trong đó việc đưa tin thổi phồng chính hiệu quả mà nó đang đưa tin.
Bộ lọc 4 — Điều trị thông thường đồng thời
Nhiều lời kể hồi phục mô tả một người cũng đang được phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị. Một khảo sát năm 2024 trên 13.180 bệnh nhân được điều trị tại 12 Trung tâm Ung thư do NCI chỉ định của Hoa Kỳ (Ellison và cộng sự, JNCI Monographs) cho thấy khoảng một phần ba (32,9%, có trọng số) cho biết đã dùng cần sa kể từ khi được chẩn đoán. Tất cả những người được khảo sát đều là bệnh nhân của trung tâm ung thư, và khoảng 72% người dùng cần sa cho biết họ dùng trong thời gian điều trị. Do đó, trong nhóm dân số này, việc dùng cần sa chủ yếu diễn ra song song với chăm sóc thông thường. Khảo sát không được thiết kế để cho thấy có ai dùng cần sa thay cho điều trị hay không.
Khi hai việc xảy ra cùng lúc và một trong số đó là liệu pháp có lợi ích sống còn đã biết, thì quy kết kết quả cho việc còn lại đòi hỏi một lập luận, chứ không phải một giả định.
Bộ lọc 5 — Thuyên giảm tự phát và dao động tự nhiên
Ung thư đôi khi thoái triển mà không cần điều trị. Điều này hiếm, tỷ lệ thực sự chưa được biết và có lẽ bị ghi nhận thiếu, và y văn được công bố chủ yếu gồm các báo cáo ca đơn lẻ ở nhiều loại khối u. Nhưng trong hàng triệu bệnh nhân, những sự kiện hiếm vẫn xảy ra — và bất kỳ ai gặp phải sẽ ghi công cho bất cứ điều gì họ đang làm vào lúc đó.
Với các bệnh mạn tính, vấn đề tương tự xuất hiện ở dạng nhẹ hơn và phổ biến hơn nhiều. Đau, mệt mỏi, tâm trạng, co cứng và giấc ngủ đều dao động. Người ta tìm đến điều trị khi triệu chứng ở mức tệ nhất, đó là điểm mà từ đó sự cải thiện có khả năng xảy ra nhất bất kể làm gì. Đó là hồi quy về trung bình, và nó tạo ra các hiệu quả điều trị bề ngoài một cách đều đặn, trong mọi lĩnh vực y học.
Bộ lọc 6 — Thiếu theo dõi
Các lời chứng thực được viết vào lúc đang hy vọng, thường chỉ sau vài tuần hoặc vài tháng. Kết quả ung thư được đo bằng năm. Hầu như không lời chứng thực nào có kèm cập nhật sau năm năm, và những lời chứng thực mang nhiều thông tin nhất — những trường hợp về sau diễn biến xấu — lại chính là những trường hợp không ai quay lại để viết.
Bộ lọc 7 — Chẩn đoán chưa được xác minh
Các báo cáo ca được công bố đều có chẩn đoán, phân giai đoạn, hình ảnh học và giải phẫu bệnh, vì đó là những thứ làm cho ca bệnh có thể diễn giải được. Các lời kể trực tuyến không có thứ nào trong số đó. Thường không có cách nào xác lập được bệnh là gì, tiến triển đến mức nào, có được xác nhận hay không, hoặc diễn tiến dự kiến sẽ ra sao. “Giai đoạn 4” là cụm từ mà người ta dùng khá tùy tiện.
Bộ lọc 8 — Thiên kiến xác nhận, theo cả hai chiều
Người viết đã quyết định rằng điều trị có hiệu quả, và sắp xếp lời kể xoay quanh kết luận đó — chi tiết phù hợp thì được nhớ, chi tiết không phù hợp thì không được nhắc đến. Người thu thập lời chứng thực cho một cuốn sách hay một trang web thì chọn những lời ủng hộ luận điểm. Còn người đọc, nếu đang sợ hãi và tìm kiếm hy vọng, sẽ cân nhắc bằng chứng theo hướng đó.
Không điều nào trong số này đòi hỏi ác ý từ bất kỳ ai trong chuỗi. Đó là nhận thức bình thường của con người, và chính vì thế mới có các phương pháp chính thức để kiềm chế nó.
4. Các thiết kế nghiên cứu thực sự kiểm soát những gì
| Thiết kế | Kiểm soát được gì | Vẫn không loại trừ được gì |
|---|---|---|
| Lời chứng thực cá nhân | Không gì cả | Mọi điều trong mục 3 |
| Báo cáo ca được công bố | Chẩn đoán được xác minh, diễn tiến được ghi lại | Ngẫu nhiên, điều trị đồng thời, chọn lọc |
| Chuỗi ca bệnh | Nhiều bệnh nhân được mô tả nhất quán | Không có nhóm so sánh; chọn lọc |
| Nghiên cứu thuần tập quan sát | Nhóm so sánh, cỡ mẫu | Yếu tố gây nhiễu — các nhóm khác nhau ở những điểm ngoài điều trị |
| Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên | Yếu tố gây nhiễu, nhờ phân bổ ngẫu nhiên | Thất bại của việc làm mù; các thử nghiệm nhỏ vẫn gây hiểu lầm |
| RCT mù, đối chứng giả dược | Yếu tố gây nhiễu và kỳ vọng | Thiên lệch công bố; có thể không khái quát hóa được |
| Tổng quan hệ thống / phân tích gộp | Kết quả may rủi của từng nghiên cứu đơn lẻ và việc báo cáo có chọn lọc | Chỉ tốt bằng các thử nghiệm mà nó gộp lại |
Không điều gì trong bảng đó nói rằng lời chứng thực là vô giá trị. Nó nói rằng lời chứng thực nằm ở hàng trên cùng của bảng này, là thiết kế yếu nhất, còn các phê duyệt dựa trên những hàng ở dưới cùng.
5. Lời chứng thực thực sự có ích cho việc gì
Gạt bỏ hoàn toàn các báo cáo của bệnh nhân cũng là một sai lầm, và là sai lầm tốn kém.
Đề xuất giả thuyết. Báo cáo của bệnh nhân thường là tín hiệu đầu tiên cho thấy có điều đáng được thử nghiệm, và chúng đã nhiều lần thúc đẩy các nghiên cứu chính thức. Một ví dụ riêng về cần sa: trước khi cannabidiol được thử nghiệm ngẫu nhiên cho hội chứng Dravet, một dạng động kinh nặng ở trẻ em, đã có những báo cáo của các gia đình được lan truyền rộng rãi và một khảo sát phụ huynh năm 2013 mô tả mức giảm cơn co giật rất ấn tượng. Thử nghiệm mù đôi, đối chứng giả dược sau đó (Devinsky và cộng sự, New England Journal of Medicine, 2017; 120 bệnh nhân) xác nhận rằng cannabidiol làm giảm các cơn động kinh co giật nhiều hơn giả dược. Nhưng việc hoàn toàn hết co giật là hiếm (5% so với 0%, không có ý nghĩa thống kê), thấp hơn nhiều so với những gì các báo cáo nổi bật nhất gợi ý. Phản ứng đúng đắn trước một báo cáo nổi bật là một nghiên cứu, không phải một kết luận — nhưng báo cáo đáng được nghiên cứu, và nghiên cứu đo xem hiệu quả thực sự lớn đến đâu.
Phát hiện tác dụng không mong muốn. Đây là nơi báo cáo của bệnh nhân không chỉ hữu ích mà còn không thể thiếu. Các tác hại hiếm thường xuất hiện sau khi được phê duyệt, trong những nhóm dân số lớn hơn nhiều so với bất kỳ thử nghiệm nào, và các hệ thống cảnh giác dược tồn tại chính là để thu thập chúng. Một bệnh nhân mô tả phản ứng bất ngờ đang đóng góp dữ liệu vững chắc.
Mô tả cuộc sống khi dùng một phương pháp điều trị. Các thử nghiệm đo các tiêu chí đánh giá. Chúng hiếm khi ghi nhận được liệu một loại thuốc có thể dung nạp để dùng hằng ngày suốt một thập kỷ hay không, nó có cản trở công việc không, hoặc tác dụng phụ nào thực sự khiến người ta ngừng thuốc.
Vạch ra nơi chăm sóc đang thất bại. Khi nhiều bệnh nhân cho biết họ tự tìm nguồn vì không bác sĩ nào chịu tiếp nhận, đó là một phát hiện thực sự về hệ thống y tế, và nó không phụ thuộc vào việc phương pháp điều trị có hiệu quả hay không.
6. Đọc một bài đăng về hồi phục
| Hãy hỏi | Một lời kể đáng tin hơn có những gì |
|---|---|
| Chẩn đoán là gì, và được xác nhận như thế nào? | Tên bệnh, phân giai đoạn, cách xác lập |
| Họ còn nhận gì khác cùng lúc? | Danh sách điều trị đầy đủ, bao gồm điều trị thông thường |
| Theo dõi kéo dài bao lâu? | Nhiều năm, có cập nhật — không phải vài tuần |
| Còn ai khác đã dùng mà không cải thiện? | Bất kỳ sự thừa nhận nào rằng có tồn tại một mẫu số |
| Có gì được đo lường, hay chỉ là cảm nhận? | Kết quả chụp, giá trị xét nghiệm, điểm số chuẩn hóa |
| Ai tập hợp bộ sưu tập này, và họ được lợi gì? | Độc lập với bất kỳ ai đang bán sản phẩm |
| Cùng một mô típ câu chuyện có xuất hiện ở các bệnh không liên quan không? | Nếu có, hãy coi mô típ đó là của tác giả, không phải của bệnh |
7. Nếu bạn là người đang mang chẩn đoán
Không điều nào ở trên là lý do để không tin trải nghiệm của chính bạn hay để im lặng về nó. Đó là lý do để không để lời kể của một người xa lạ quyết định việc điều trị của bạn.
Có ba điều đáng ghi nhớ. Giảm triệu chứng và thay đổi diễn tiến bệnh là những câu hỏi khác nhau, và bằng chứng cho điều thứ nhất không phải là bằng chứng cho điều thứ hai — một chế phẩm có thể thực sự giúp bạn ăn, ngủ hoặc cảm thấy đỡ mệt mỏi, khó chịu hơn mà không tác động gì đến căn bệnh. Đội ngũ điều trị của bạn cần biết mọi thứ bạn đang dùng, vừa vì tương tác thuốc vừa vì nếu không họ không thể diễn giải kết quả của bạn. Và quyết định từ chối hoặc trì hoãn một phương pháp điều trị có lợi ích sống còn đã biết là quyết định có mức rủi ro cao nhất mà bạn có thể đưa ra; bài viết liên quan về từ chối điều trị thông thường trình bày những gì đã biết về kết quả của lựa chọn đó.
Nếu bạn đã đọc một câu chuyện hồi phục mà bạn thấy thực sự thuyết phục, hãy đăng nó vào phần trả lời và chúng ta hãy cùng xem xét nó theo mục 6 — không phải để ghi điểm, mà vì làm việc này một lần với một ví dụ có thật sẽ dạy kỹ năng tốt hơn bất kỳ danh sách kiểm tra nào. Và nếu bạn có câu chuyện của riêng mình không kết thúc như bạn mong đợi, lời kể đó có giá trị với cộng đồng này hơn bất kỳ câu chuyện thành công nào, và đăng nó cần nhiều can đảm hơn.
Chủ đề liên quan: chủ đề 1314 (lịch sử của các tuyên bố về việc dầu cần sa chữa khỏi bệnh), chủ đề 1308, chủ đề 1312, và bài viết liên quan về việc từ chối điều trị thông thường.
Nguồn tham khảo
- Gedin F, Blomé S, Pontén M, Lalouni M, Fust J, Raquette A, Vadenmark Lundquist V, Thompson WH, Jensen K. Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
- Ellison GL, Helzlsouer KJ, Rosenfield SM, et al. Perceptions, prevalence, and patterns of cannabis use among cancer patients treated at 12 NCI-Designated Cancer Centers. J Natl Cancer Inst Monogr. 2024;2024(66):202–217. doi:10.1093/jncimonographs/lgae029
- Devinsky O, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017. doi:10.1056/NEJMoa1611618
- Koubeissi M. Anticonvulsant Effects of Cannabidiol in Dravet Syndrome. Epilepsy Curr. 2017;17(5):281–282.
Bài viết này là một phần của loạt bài giáo dục của Cộng đồng Asiannabis về đánh giá các tuyên bố y học. Đây là thông tin chung, không phải lời khuyên y tế. Nếu bạn đang đứng trước một quyết định điều trị, những người có thể giúp bạn đưa ra quyết định đó là các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ trường hợp của bạn.