Đây chính là nơi y học cannabinoid thực sự bắt đầu. Không phải từ việc chữa ung thư hay những tuyên bố về sức khỏe, mà từ một vấn đề cụ thể, đo lường được và đầy khổ sở — bệnh nhân nôn suốt quá trình hóa trị — khi các thử nghiệm trong thập niên 1970 và 1980 cho thấy một cannabinoid vượt trội hơn các thuốc chống nôn (antiemetic) thời đó. Công trình ấy đã tạo ra những phê duyệt thuốc cannabinoid đầu tiên trên thế giới. Điều xảy ra sau đó là phần thường bị bỏ qua.
Đây không phải là lý do để thay đổi bất kỳ thuốc chống nôn (antiemetic) nào. Việc kiểm soát buồn nôn trong quá trình hóa trị được đội ngũ ung bướu lên kế hoạch dựa trên nguy cơ gây nôn của phác đồ cụ thể. Nếu buồn nôn không được kiểm soát, cách xử lý là báo cho đội ngũ điều trị — không phải tự thay thế bằng bất cứ thứ gì. Tại Thái Lan, hoa cần sa là dược liệu kiểm soát, được cấp theo mẫu đơn thuốc PT 33 bởi người hành nghề có thẩm quyền.
1. Vì sao chỉ định này khác với phần còn lại
Hầu hết mọi thứ khác được bàn dưới tên gọi “cần sa y tế” đều nằm đâu đó trên một dải từ hợp lý đến chưa được chứng minh. Chỉ định này khác ở một điểm cụ thể và có thể kiểm chứng: nó đã tạo ra các loại thuốc được cấp phép, qua quy trình quản lý thông thường, từ bốn mươi năm trước, và vẫn xuất hiện trong các hướng dẫn ung bướu chính thống ngày nay.
Đây cũng là một ví dụ rõ ràng cho sự phân biệt mà diễn đàn này luôn nhắc lại. Kiểm soát buồn nôn là kiểm soát triệu chứng. Nó hoàn toàn không nói lên điều gì về khối u. Một phương pháp giúp người bệnh giữ được thức ăn trong suốt một chu kỳ hóa trị đang làm một việc thực sự có giá trị và hoàn toàn khác với điều trị ung thư — và giá trị đó có thật chính vì tuyên bố này khiêm tốn. Về thảo luận rộng hơn liên quan đến ung thư, xem chủ đề diễn đàn 1308.
Chán ăn và suy mòn là một chỉ định liên quan nhưng riêng biệt, có cơ chế khác và cơ sở bằng chứng riêng, và không được đề cập ở đây.
2. Buồn nôn và nôn do hóa trị thực chất là gì
CINV không phải là một hiện tượng duy nhất, và cách điều trị khác nhau theo từng giai đoạn.
| Giai đoạn | Thời điểm | Cơ chế chính |
|---|---|---|
| Cấp tính | Trong vòng khoảng 24 giờ sau hóa trị | Serotonin (5-HT3) được giải phóng từ các tế bào ruột ưa crôm (enterochromaffin), truyền tín hiệu qua các sợi hướng tâm của dây thần kinh phế vị lên thân não |
| Muộn | Từ khoảng 24 giờ đến vài ngày | Chất P tác động lên các thụ thể neurokinin-1 (NK1) ở trung ương |
| Dự đoán trước | Trước khi chu kỳ tiếp theo bắt đầu | Phản ứng học được, có điều kiện, sau các chu kỳ trước đó được kiểm soát kém |
Từ đó rút ra hai hệ quả, và cả hai đều quan trọng hơn bất kỳ lựa chọn thuốc nào. Các giai đoạn khác nhau đáp ứng với các nhóm thuốc khác nhau, nên một thuốc chống nôn (antiemetic) không thể thay thế cho thuốc khác. Và buồn nôn dự đoán trước do việc kiểm soát không đầy đủ ở các chu kỳ trước tạo ra — điều này khiến việc làm đúng ngay chu kỳ đầu tiên trở thành can thiệp hiệu quả nhất trong toàn bộ lĩnh vực.
Các thụ thể cannabinoid có mặt ở những vùng thân não điều phối phản xạ nôn, trong đó có phức hợp phế vị lưng, vốn là cơ sở cơ chế được đề xuất cho tác dụng chống nôn (antiemetic) của cannabinoid. Đây là một con đường khác với các con đường serotonin và chất P, và sự khác biệt đó có thể giải thích vì sao cannabinoid đôi khi có ích khi các thuốc kia không hiệu quả — một lời giải thích hợp lý, chứ chưa được chứng minh.
3. Các thử nghiệm lịch sử
Các thử nghiệm xác lập tác dụng này được tiến hành trong thập niên 1970 và đầu thập niên 1980, vào thời điểm các thuốc chống nôn (antiemetic) sẵn có gồm prochlorperazine và metoclopramide, và khi việc kiểm soát buồn nôn do hóa trị thường kém đến mức bệnh nhân bỏ điều trị.
Một số thử nghiệm thời đó báo cáo cannabinoid vượt trội hơn các thuốc chống nôn (antiemetic) cũ, kể cả ở trẻ em. Ở trẻ em, các so sánh được công bố chủ yếu thử nghiệm nabilone, không phải THC đường uống. Trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên, mù đôi trên 30 trẻ, tình trạng nôn khan và nôn cải thiện ở 70% chu kỳ dùng nabilone so với 30% chu kỳ dùng prochlorperazine, kèm chóng mặt, buồn ngủ và thay đổi tâm trạng nhiều hơn khi dùng nabilone (Chan et al., Pediatrics, 1987). Một thử nghiệm chéo nhỏ hơn cho thấy nabilone giảm nôn và buồn nôn nhiều hơn domperidone, cũng kèm buồn ngủ và chóng mặt nhiều hơn (Dalzell et al., Archives of Disease in Childhood, 1986). Các thử nghiệm thời kỳ đó đủ để hỗ trợ việc phê duyệt theo quy định.
4. Các phê duyệt
Nabilone, một chất tương tự cannabinoid tổng hợp, được phê duyệt tại Canada vào đầu thập niên 1980 và bởi FDA năm 1985. Dronabinol, delta-9-THC tổng hợp dạng viên nang đường uống, được FDA phê duyệt năm 1985 cho chứng buồn nôn và nôn do hóa trị ở bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc chống nôn (antiemetic) thông thường. Chỉ định thứ hai, chán ăn kèm sụt cân ở bệnh nhân AIDS, được bổ sung vào năm 1992.
Cả hai thuốc đều không được cấp phép làm thuốc chống nôn (antiemetic) hàng đầu. Cả hai đều là hợp chất tổng hợp đơn lẻ ở liều uống xác định. Không thuốc nào là cần sa, và việc phê duyệt của chúng không mở rộng sang cần sa. Bài viết riêng của chúng tôi về các thuốc cannabinoid đã được phê duyệt trình bày đầy đủ hồ sơ của dronabinol và nabilone.
5. Điều xảy ra sau đó — phần thường bị bỏ qua
Giữa các phê duyệt thập niên 1980 và ngày nay, chăm sóc chống nôn (antiemetic) đã được biến đổi bởi hai nhóm thuốc chưa tồn tại khi các thử nghiệm cannabinoid được thực hiện: thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 (ondansetron và các thuốc kế tiếp) và thuốc đối kháng thụ thể NK1 (aprepitant và các thuốc kế tiếp), thường được phối hợp với corticosteroid. Olanzapine từ đó đã trở thành một lựa chọn tiêu chuẩn bổ sung.
Những thuốc đối chứng mà cannabinoid vượt qua vào khoảng năm 1980 không phải là thuốc đối chứng mà bệnh nhân nhận được ngày nay. Điều đó không làm mất hiệu lực của các thử nghiệm cũ một cách hồi tố — nó chỉ chuyển vị trí của phát hiện. Cannabinoid đi từ “tốt hơn những gì chúng ta có” đến “một lựa chọn khi những gì chúng ta có không hiệu quả.”
Đó chính xác là vị trí mà các hướng dẫn đặt chúng. Hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN trong ung bướu: Chống nôn (Antiemesis) (Phiên bản 2.2025) liệt kê dronabinol trong số các lựa chọn cho buồn nôn và nôn bột phát hoặc kháng trị. Các phiên bản NCCN được sửa đổi thường xuyên, nên hãy kiểm tra phiên bản hiện hành. Bản cập nhật hướng dẫn chống nôn (antiemetic) của ASCO (2017) khuyến cáo các cannabinoid được FDA phê duyệt là dronabinol hoặc nabilone cho buồn nôn và nôn kháng với các thuốc chống nôn (antiemetic) tiêu chuẩn, và nhận thấy bằng chứng không đủ để khuyến cáo cần sa y tế (medical marijuana) trong bối cảnh này. ASCO đã cập nhật hướng dẫn chống nôn (antiemetic) một lần nữa vào năm 2020. Tất cả đều là vị trí hàng thứ hai hoặc muộn hơn, sau khi phòng ngừa tiêu chuẩn đã tỏ ra không đầy đủ — không phải để thay thế nó.
Bức tranh tiến thêm một bước vào năm 2024. Hướng dẫn của ASCO về cần sa và cannabinoid ở người lớn mắc ung thư (2024) nêu rằng người lớn bị CINV kháng trị dù đã được phòng ngừa theo đúng hướng dẫn có thể bổ sung dronabinol, nabilone, hoặc chiết xuất THC:CBD tỷ lệ 1:1 đường uống được kiểm soát chất lượng vào phác đồ chống nôn (antiemetic) của mình, như một liệu pháp bổ sung chứ không phải thay thế. ASCO đánh giá mức độ mạnh của khuyến cáo này là yếu. Thử nghiệm chính đứng sau lựa chọn chiết xuất là một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược, với viên nang THC 2,5 mg/CBD 2,5 mg đường uống ở bệnh nhân CINV kháng trị (Grimison et al., Annals of Oncology, 2020). Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tăng từ 14% ở nhóm giả dược lên 25% ở nhóm THC:CBD. Các tác dụng phụ liên quan đến cannabinoid ở mức vừa hoặc nặng như an thần, chóng mặt hoặc mất định hướng được báo cáo ở 31% người tham gia, và đa số thích THC:CBD hơn giả dược.
Điều không thay đổi là thứ bậc của bằng chứng. Bằng chứng ủng hộ các cannabinoid dược phẩm và các chiết xuất đường uống được kiểm soát chất lượng có thành phần xác định. Đối với hoa hút, hít hoặc không được quản lý, bằng chứng trong chỉ định này vẫn yếu nhất, và không có khuyến cáo hướng dẫn nào dựa trên nó.
6. Đọc vấn đề này một cách trung thực, theo cả hai hướng
Điều cần tránh khi phóng đại: rằng cần sa nói chung là thuốc chống nôn (antiemetic) đã được chứng minh cho bệnh nhân hóa trị. Điều được ủng hộ là các sản phẩm cannabinoid cụ thể — hai hợp chất tổng hợp được cấp phép và, kể từ ASCO 2024, các chiết xuất THC:CBD đường uống được kiểm soát chất lượng — như liệu pháp bổ sung cho các trường hợp kháng trị.
Điều cần tránh khi hạ thấp: rằng cannabinoid không có vai trò nào được bằng chứng ủng hộ trong ung bướu. Chúng có, ở đây, trong các hướng dẫn, như liệu pháp hàng thứ hai — điều mà hầu như không tuyên bố nào khác về cần sa có thể sánh được.
Cả hai sai lầm đều phổ biến, và sai lầm thứ hai thường do những người phản ứng lại sai lầm thứ nhất mắc phải.
7. Những điểm thực hành cho bệnh nhân và người chăm sóc
Hãy báo cho đội ngũ ung bướu nếu buồn nôn không được kiểm soát. Đó là một vấn đề có thể điều trị với nhiều lựa chọn còn lại, và đội ngũ chỉ có thể hành động nếu họ biết. Buồn nôn kiểm soát kém ở một chu kỳ sẽ khiến chu kỳ tiếp theo khó khăn hơn do buồn nôn dự đoán trước.
Đừng tự thay thế. Tự thêm hoặc đổi bất cứ thứ gì có nguy cơ vừa làm mất sự kiểm soát hiện có vừa gây ra tương tác. Cannabinoid được chuyển hóa bởi hệ cytochrome P450, và bệnh nhân ung thư thường dùng nhiều thuốc được thải trừ bởi cùng các enzyme đó. Liệu pháp miễn dịch là một lý do cụ thể để đội ngũ cần biết. Trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 140 bệnh nhân được điều trị bằng nivolumab, tỷ lệ đáp ứng là 15,9% ở người dùng cần sa so với 37,5% ở người không dùng, không có khác biệt đáng kể về sống còn không tiến triển hay sống còn toàn bộ (Taha et al., The Oncologist, 2019). Các tác giả nhấn mạnh rằng cần có các nghiên cứu tiến cứu. Điều này không chứng minh có hại, nhưng đủ là lý do để báo cho đội ngũ thay vì đoán mò.
Ô nhiễm quan trọng ở đây hơn hầu như bất kỳ nhóm bệnh nhân nào khác. Bệnh nhân hóa trị thường bị suy giảm miễn dịch, và cần sa không được quản lý mang những nguy cơ đã được ghi nhận về nấm mốc và vi khuẩn — trong đó các đường hít là mối lo ngại lớn nhất. Bất cứ thứ gì sử dụng đều nên đến từ kênh được quản lý có kiểm nghiệm theo lô sản xuất.
Hãy biết về hội chứng nôn do cannabinoid. Có một tình trạng trong đó việc dùng cần sa thường xuyên tự nó gây nôn theo chu kỳ, đặc trưng là giảm tạm thời khi tắm nước nóng, và không đáp ứng với việc dùng thêm cần sa — chỉ khỏi khi ngừng dùng. Ở bệnh nhân vốn đã nôn vì lý do khác, tình trạng này dễ bị bỏ sót, và phản ứng tự nhiên là tăng lượng dùng sẽ làm nó nặng hơn.
8. Tại Thái Lan
Điểm liên quan nhất ở đây: hướng dẫn của Cục Dịch vụ Y tế về sử dụng cần sa trong y tế liệt kê buồn nôn và nôn do hóa trị trong số các tình trạng mà các sản phẩm cần sa được xem là có lợi. Điều đó xếp CINV vào nhóm bằng chứng cao nhất của hướng dẫn, cùng với các tình trạng như động kinh kháng trị, co cứng cơ trong xơ cứng rải rác và đau thần kinh. Điều này phù hợp với các hướng dẫn quốc tế nêu trên. Nó không biến cần sa thành thuốc chống nôn (antiemetic) hàng đầu, và mọi việc sử dụng đều thuộc về kế hoạch của đội ngũ ung bướu.
Bản thân hoa cần sa vẫn là dược liệu kiểm soát theo Thông báo Bộ Y tế về Dược liệu Kiểm soát (Cần sa) B.E. 2568, chỉ được cấp theo mẫu PT 33 — xem chủ đề 1358 về các quy định kê đơn.
Việc dronabinol hay nabilone có được đăng ký và có sẵn tại Thái Lan hay không là một câu hỏi quản lý riêng, khác với việc hoa cần sa có thể được kê đơn hay không. Hãy hỏi bác sĩ ung bướu điều trị hoặc khoa dược bệnh viện thay vì giả định. Một phê duyệt ở nước ngoài không phải là đăng ký tại Thái Lan.
Nếu bạn hoặc người thân của bạn đã trải qua hóa trị tại Thái Lan: việc kiểm soát buồn nôn có được thảo luận trước chu kỳ đầu tiên, hay chỉ sau khi nó trở thành vấn đề? Bằng chứng cho thấy chu kỳ đầu tiên là chu kỳ quyết định các chu kỳ còn lại diễn ra thế nào, và việc cuộc trao đổi đó diễn ra thường xuyên đến đâu ở đây là điều đáng biết.
Tài liệu tham khảo
- US FDA. Marinol (dronabinol) capsules, prescribing information. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- US FDA. Cesamet (nabilone) capsules, prescribing information.
- Chan HS et al. Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1987;79(6):946-952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3035479/
- Dalzell AM et al. Nabilone: an alternative antiemetic for cancer chemotherapy. Arch Dis Child 1986;61(5):502-505. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1777777
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017.
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38(24):2782-2797. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32658626/
- Braun IM et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2024;42(13):1575-1593. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38478773/
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis, Version 2.2025. nccn.org
- Grimison P et al. Oral THC:CBD cannabis extract for refractory chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomised, placebo-controlled, phase II crossover trial. Ann Oncol 2020;31(11):1553-1560. doi:10.1016/j.annonc.2020.07.020
- Taha T et al. Cannabis Impacts Tumor Response Rate to Nivolumab in Patients with Advanced Malignancies. Oncologist 2019;24(4):549-554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670598/
- Department of Medical Services, Ministry of Public Health. คำแนะนำการใช้กัญชาทางการแพทย์ (Hướng dẫn sử dụng y tế cần sa). https://cpg.dms.go.th
Bài viết giáo dục của Cộng đồng Asiannabis. Đây là thông tin chung, không phải lời khuyên y tế, và không phải cơ sở để thay đổi bất kỳ phác đồ chống nôn (antiemetic) nào. Việc kiểm soát buồn nôn trong quá trình hóa trị do đội ngũ ung bướu điều trị lên kế hoạch.