На протяжении десяти лет аргументы в пользу каннабиса при посттравматическом стрессовом расстройстве строились на одном сравнении: ветеранам с ПТСР опиоиды назначали более чем вдвое чаще, чем ветеранам без диагнозов психического здоровья, тогда как растение с менее очевидным вредом оставалось недоступным. Это сравнение было верным и остаётся верным. А потом кто-то провёл исследование.
Ничто здесь не является медицинской рекомендацией. Для лечения ПТСР существуют методы с хорошей доказательной базой, и эту статью не следует воспринимать как повод отказываться от них или откладывать их. В Таиланде соцветие каннабиса — контролируемое растение, которое отпускается только по рецептурной форме PT 33, выписанной уполномоченным специалистом. Если вы мучаетесь симптомами травмы, пожалуйста, обратитесь к врачу или специалисту по психическому здоровью, а не справляйтесь в одиночку.
1. Механизм
ПТСР — это расстройство памяти о страхе. Основные симптомы — навязчивые воспоминания, кошмары, гипербдительность, избегание — отражают реакцию страха, которая в своё время была уместной, но так и не отключилась.
Эндоканнабиноидная система напрямую участвует в угасании страха — процессе, при котором усвоенная реакция страха разучивается, когда опасность перестаёт повторяться, а рецепторы CB1 в большом количестве представлены в миндалевидном теле и связанных с ним нейронных цепях. Отсюда следует конкретная проверяемая гипотеза: сигнальные пути каннабиноидов могут способствовать угасанию страха, снижать эмоциональный заряд травматических воспоминаний, улучшать сон и уменьшать гипервозбуждение.
Это одна из наиболее хорошо сформулированных гипотез во всей этой области. Именно поэтому результат исследования так важен.
2. Довод 2012 года: проверка
Прежний аргумент сторонников был скорее политическим, чем клиническим, и его фактическое ядро выдерживает проверку.
Seal с соавторами, JAMA, 2012 изучили 141 029 ветеранов войн в Ираке и Афганистане с диагнозами, связанными с болью. Назначение опиоидов в зависимости от состояния психического здоровья:
| Группа | Получали опиоиды от боли |
|---|---|
| ПТСР | 17,8% |
| Другой диагноз психического здоровья | 11,7% |
| Нет диагноза психического здоровья | 6,5% |
Среди тех, кому назначали опиоиды, ветераны с ПТСР неизменно оказывались в более рискованной схеме: 23% получали высокие дозы (против 16%), 41% одновременно принимали седативно-снотворные средства (против 8%), 34% получали препараты досрочно (против 20%), 20% принимали два или более опиоидов одновременно (против 11%). Серьёзные неблагоприятные клинические исходы наблюдались у 10% получавших опиоиды против 4% не получавших.
Таким образом, исходное наблюдение верно и, скорее, даже преуменьшено: группа, наименее подходящая для опиоидной терапии, получала её чаще всех, в более высоких дозах, чаще в сочетании с седативными средствами и с худшими исходами.
Но довод о том, что опиоиды — неподходящий препарат, не является доводом в пользу того, что каннабис — подходящий. Это два разных утверждения, и данные выше подтверждают только первое. Понимание этого различия и составляет всю разницу между пропагандой и доказательной базой.
3. Исследование
Bonn-Miller с соавторами, PLOS ONE, 2021 — первое рандомизированное контролируемое исследование цельного растения каннабиса при ПТСР у ветеранов.
Дизайн. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое перекрёстное исследование в два этапа. Включено 80 участников, 76 завершили первый этап.
Препараты. Курительные соцветия каннабиса: с высоким содержанием THC (~12% THC, <0,05% CBD); с высоким содержанием CBD (11% CBD, 0,50% THC); комбинированные (~7,9% THC, 8,1% CBD); и плацебо (<0,03% THC). Участники курили по желанию (ad libitum), до 1,8 г в день, в течение трёх недель на каждом этапе.
Путь введения имеет значение. Поскольку каннабис курили, результат нельзя напрямую переносить на масла, капсулы, съедобные продукты или продукты для вапоризации, а курение несёт собственные риски для дыхательной системы, которых нет у других путей введения.
Первичная конечная точка. Изменение тяжести симптомов ПТСР по шкале CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale).
Результат. Во всех группах, включая плацебо, наблюдалось значимое улучшение симптомов ПТСР внутри группы испытуемых. Ни одна активная концентрация каннабиса не превзошла плацебо. Все три активных препарата в целом хорошо переносились, с нежелательными эффектами от лёгкой до умеренной степени.
Собственное резюме авторов: во всех группах лечения отмечалась хорошая переносимость и значимое улучшение в течение трёх недель терапии, но ни одно активное лечение статистически не превзошло плацебо в этом кратком предварительном исследовании.
4. Как понимать «всем стало лучше, включая плацебо»
В этом суть, и она работает сразу в двух направлениях.
Это не доказывает, что каннабис бесполезен. Три недели — это мало. Исследование было предварительным и скромным по размеру. Приём по желанию (ad libitum) означает, что фактическое воздействие различалось. А реальный эффект, меньший, чем исследование способно выявить, выглядел бы именно так.
Это серьёзно подрывает доверие к неконтролируемым данным. Подумайте, что произошло: люди с ПТСР, получавшие внутри исследования инертный продукт, заметно улучшили своё состояние. Любой пациент из группы плацебо мог бы правдиво сказать, что он что-то принимал и ему стало лучше. Отзывы о каннабисе и ПТСР сами по себе невозможно отличить от того, что показала группа плацебо в этом исследовании.
Вот почему исследование важнее накопленного веса отдельных свидетельств, какими бы искренними они ни были. Только контролируемый дизайн способен разделить эти два случая, и когда он был применён, разницы он не обнаружил.
5. Что говорит руководство VA/DoD и почему
Клиническое руководство VA/DoD 2023 года по ведению ПТСР и острого стрессового расстройства, подготовленное Министерствами по делам ветеранов и обороны США (учреждениями, у которых есть все стимулы найти что-то, что помогает их пациентам с ПТСР), рекомендует не применять каннабис или производные каннабиса при ПТСР с оценкой «сильная рекомендация против». В нём приводятся отсутствие данных об эффективности, известные нежелательные эффекты и связанные риски.
Его заявленное обоснование:
- Данные систематического обзора не подтвердили пользу каннабиса для улучшения общих симптомов ПТСР.
- Единственное РКИ цельного растения каннабиса в сравнении с плацебо не показало значимой разницы в уменьшении симптомов.
- Наблюдательные данные противоречивы и ненадёжны: в одном исследовании, сообщавшем о большем улучшении у потребителей каннабиса, был высокий риск систематической ошибки, поскольку в него набирали людей, уже использовавших каннабис при ПТСР; в другом было обнаружено кратковременное облегчение во время употребления, но никаких долгосрочных изменений симптомов ПТСР.
И четыре конкретных риска:
- Развитие толерантности и зависимости.
- Хроническое употребление, потенциально ухудшающее симптомы, связанные с травмой, со временем.
- У ветеранов с сочетанием ПТСР и расстройства, связанного с употреблением каннабиса, более выражены тяга и абстиненция, а доля рецидивов выше.
- Употребление каннабиса связывали с более частым прекращением травмофокусированной терапии в некоторых исследованиях, хотя не все исследования с этим согласны.
Последний пункт важнее всего, даже при противоречивых данных, потому что он показывает, как нечто без прямого эффекта всё же может причинять вред. Травмофокусированная психотерапия работает, но она трудна: она предполагает намеренное приближение к воспоминаниям, избегание которых определило жизнь человека, и отказ от неё — её главный способ неудачи. Всё, что облегчает избегание, напрямую конкурирует с лечением, имеющим доказательную базу.
6. Вопрос о сне этим не решён
Одно из того, что исследование отдельно не проверяло, стоит отметить, потому что именно это часто описывают пациенты: не то, что их ПТСР улучшилось, а то, что они стали спать.
Нарушения сна и кошмары — ключевая часть ПТСР и одни из самых мучительных его проявлений. Существует отдельная литература о каннабиноидах и сне, включая набилон — синтетический каннабиноид, изучавшийся именно при кошмарах. Эти данные ограничены и получены в небольших исследованиях. Руководство VA/DoD 2023 года не включает набилон в число рекомендуемых методов лечения кошмаров (единственный препарат, который оно предлагает при кошмарах, — празозин), поэтому его упоминание здесь не является одобрением. Каннабис и хроническая бессонница — отдельная тема, включая то, что пациентам нравится меньше всего: влияние на архитектуру сна и то, что происходит при отмене.
Пациент, который говорит «мне это помогает спать», и пациент, который говорит «это лечит мой ПТСР», делают разные утверждения, и только второе опровергается приведённым выше исследованием.
7. Что в прежнем доводе сторонников остаётся в силе
Две части прежнего довода выдерживают проверку, и их не следует отбрасывать вместе с остальным.
Опиоиды не подходят при ПТСР, а практика назначений, задокументированная в 2012 году, была настоящим провалом — особенно одновременное назначение седативно-снотворных средств вместе с опиоидами в 41% случаев в этой популяции.
Ветеранов не слушали. Схема, когда пациенты ищут помощь, получают отказ и самостоятельно достают средство без наблюдения, — та же самая, что встречается во всех областях медицинского каннабиса, и это реальный вывод о системах здравоохранения независимо от того, работает ли запрашиваемое лечение.
Не выдерживает проверку скачок от этих двух наблюдений к выводу о том, что каннабис — эффективное лечение ПТСР. Единственное контролируемое исследование на сегодня было небольшим и коротким, и оно не обнаружило отличий от плацебо. Пока не опубликованы результаты более крупных исследований, эффективность остаётся недоказанной.
8. В Таиланде
Соцветие каннабиса — контролируемое растение согласно документу «Уведомление Министерства здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568». В соответствии с этим Уведомлением оно может отпускаться только по рецептурной форме PT 33 от уполномоченного специалиста, в объёме до 30 дней на одно одноразовое назначение, причём отпускаемые соцветия должны происходить с участка выращивания, сертифицированного по GACP. Два министерских постановления B.E. 2569 ужесточили лицензирование, но не изменили эти правила назначения. Закон о контроле каннабиса по-прежнему остаётся проектом: Кабинет министров одобрил его 22 сентября 2026 года и направил в Палату представителей, поэтому правила могут измениться.
ПТСР не входит в число показаний с подтверждающей доказательной базой, и врач, рассматривающий такое назначение, взвешивал бы недоказанную пользу против задокументированных рисков зависимости и отказа от видов лечения, которые действительно работают. Почти все приведённые выше данные также получены на американских ветеранах. Они не проверялись на гражданских, переживших травму, в Таиланде или в других частях Юго-Восточной Азии.
Если симптомы травмы влияют на вашу жизнь, лечение с наиболее убедительной доказательной базой — травмофокусированные психологические терапии. В Таиланде практичный первый шаг — психиатрическая служба государственной больницы или горячая линия Департамента психического здоровья 1323, где помогут определить дальнейшие шаги. Это не отписка — это самый полезный совет в этой статье.
Если у вас ПТСР и вы употребляли каннабис, стоит ответить здесь на узкий вопрос: что именно изменилось? Сон, кошмары, гипербдительность, избегание или сами воспоминания? И изменило ли это то, как вы участвовали в другом лечении? Именно этих различий не хватает исследованиям.
Список литературы
- Seal KH, et al. Association of mental health disorders with prescription opioids and high-risk opioid use in US veterans of Iraq and Afghanistan. JAMA. 2012;307(9):940–947. doi:10.1001/jama.2012.234
- Bonn-Miller MO, et al. The short-term impact of 3 smoked cannabis preparations versus placebo on PTSD symptoms: A randomized cross-over clinical trial. PLOS ONE. 2021;16(3):e0246990. doi:10.1371/journal.pone.0246990
- US Department of Veterans Affairs and Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder, 2023. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/ (published synopsis: Schnurr et al., Annals of Internal Medicine, 2024; PubMed 38408360)
Эта статья содержит общую информацию для сообщества Asiannabis и не является медицинской рекомендацией. Если вам тяжело, пожалуйста, обратитесь сегодня к медицинскому специалисту или к тому, кому вы доверяете. В Таиланде вы также можете позвонить на горячую линию Департамента психического здоровья 1323.