«Это меня вылечило». Эти три слова убеждают сильнее любого когда-либо написанного метаанализа, и при этом они относятся к самым слабым формам доказательств из существующих. В этой статье объясняется, почему верно и то и другое одновременно и как читать историю выздоровления, не отмахиваясь от человека и не принимая утверждение на веру.
1. Начните с уважения, затем применяйте метод
Люди, которые публикуют истории выздоровления, обычно не лгут. Они описывают то, что пережили, добросовестно, часто после худшего года в своей жизни и нередко потому, что хотят помочь незнакомому человеку. Считать их мошенниками и недобро, и аналитически лениво.
Проблема не в честности. Проблема в том, что опыт одного человека — как бы искренне о нём ни рассказывали — не позволяет различить четыре варианта: это лечение помогло, помогло что-то другое, ничего не помогло, а болезнь изменилась сама по себе и изменилось восприятие, а болезнь осталась прежней. Никакая искренность не разделяет эти четыре варианта. Это под силу только дизайну исследования.
Это важно на практике на таком форуме, как этот, где человек, читающий в два часа ночи после постановки диагноза, может принять решение на основании того, что найдёт здесь.
2. Образец
Книга о масле каннабиса, изданная автором самостоятельно, содержит длинную главу с отзывами. В этой статье намеренно не приводится ни один из них, потому что воспроизведение конкретной истории — даже с целью её критики — даёт ей вторую жизнь в качестве примера, а для аргументации в этом нет необходимости. (История утверждений об исцелении маслом каннабиса, на которые опирается подобный материал, рассматривается в теме 1314.)
Стоит сообщить о структуре этой подборки. При чтении от начала до конца одна и та же форма повествования повторяется при меланоме, рассеянном склерозе, бессоннице, тревожности, ожогах, шрамах, бородавках, весе, менопаузе и зависимости: отчаянное положение, решение попробовать масло, улучшение, благодарность.
Именно эта однородность и есть вывод. Меланома и бессонница — не похожие состояния, и они не проходят по сходным механизмам. Когда одна и та же сюжетная дуга одинаково хорошо подходит к любой болезни, эта дуга — свойство того, как отзывы пишутся и отбираются, а не свойство болезней. Подобная подборка не может служить доказательством какого-либо конкретного утверждения, потому что она одинаково совместима с любым утверждением.
3. Восемь фильтров между выздоровлением и историей выздоровления
Фильтр 1 — отбор, или ошибка выжившего
Тот, кто выздоровел, пишет. Тот, кому стало хуже, пишет меньше, а тот, кто умер, не пишет ничего. Поэтому в подборке отзывов по построению накапливаются хорошие исходы. Это выглядит как доля успехов. Но это не она — знаменатель отсутствует и никогда не фиксировался.
Это не довод в пользу того, что неудач больше, чем успехов. Это довод в пользу того, что подборка не может сообщить вам соотношение, а любое впечатление о соотношении, которое она создаёт, — артефакт того, кто писал.
Фильтр 2 — отсутствие контрольной группы
Ключевой вопрос в любом утверждении о лечении контрфактический: что произошло бы с этим человеком в противном случае? Один случай на него ответить не может, потому что нельзя наблюдать одного и того же человека одновременно принимающим и не принимающим лечение.
Контрольные группы существуют, чтобы восполнить эту недостающую ветвь. Без неё «я принимал X и мне стало лучше» — это последовательность, а последовательность не есть причина.
Фильтр 3 — плацебо и его величина в данном случае
Ответ на плацебо часто отметают как «просто самовнушение», что сильно преуменьшает его значение. В исследованиях боли при применении каннабиса он был измерен напрямую, и результат должен быть неприятен обеим сторонам спора.
Систематический обзор и метаанализ 2022 года, выполненный Gedin и коллегами и опубликованный в JAMA Network Open, охватил 20 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований терапии боли на основе каннабиса с участием 1 459 человек. Плацебо дало умеренное или значительное снижение боли, g Хеджеса = 0,64. В группах с активным каннабиноидом совокупное снижение было больше, g = 0,95, — но межгрупповая разница между активным препаратом и плацебо (g = 0,32) не была статистически значимой (P = 0,09).
Прочтите это внимательно. Люди, получавшие инертный продукт, сообщали о существенном, реальном облегчении боли. Если объединённые слепые контролируемые исследования не способны надёжно отличить препарат от плацебо, то у неконтролируемого личного рассказа нет ни малейших шансов.
В той же работе был получен второй результат, который многое объясняет в информационной среде. Исследования боли с каннабиноидами получали пропорционально высокое и резко положительное освещение в СМИ, и объём этого освещения не был связан с клиническими исходами исследований. Авторы опасались, что такое освещение повышает ожидания, а ожидание — это именно то, что запускает ответ на плацебо; возникает петля обратной связи, в которой сообщения раздувают эффект, о котором сообщают.
Фильтр 4 — одновременное традиционное лечение
Во многих рассказах о выздоровлении речь идёт о человеке, который одновременно получал хирургическое лечение, химиотерапию или лучевую терапию. Опрос 2024 года, охвативший 13 180 пациентов, получавших лечение в 12 онкологических центрах США, имеющих статус NCI-Designated (Ellison et al., JNCI Monographs), показал, что около трети (32,9%, с учётом взвешивания) сообщили об использовании каннабиса с момента постановки диагноза. Все опрошенные были пациентами онкологических центров, и около 72% потребителей каннабиса сказали, что использовали его во время лечения. Таким образом, в этой популяции употребление каннабиса в основном происходило наряду с традиционной помощью. Опрос не был рассчитан на то, чтобы показать, использовал ли кто-нибудь каннабис вместо лечения.
Когда одновременно происходят две вещи и одна из них — терапия с известной пользой для выживаемости, отнесение исхода на счёт другой требует аргумента, а не допущения.
Фильтр 5 — спонтанная ремиссия и естественные колебания
Опухоли иногда регрессируют без лечения. Это редкость, истинная частота неизвестна и, вероятно, недоучитывается, а опубликованная литература состоит преимущественно из отдельных описаний случаев при многих типах опухолей. Но среди миллионов пациентов редкие события случаются — и тот, с кем это произошло, припишет заслугу тому, что делал в то время.
При хронических состояниях та же проблема проявляется в более мягкой и гораздо более частой форме. Боль, усталость, настроение, спастичность и сон — всё это колеблется. Люди обращаются за лечением, когда симптомы наиболее выражены, а с этой точки улучшение наиболее вероятно независимо от того, что делается. Это регрессия к среднему, и она надёжно создаёт кажущиеся эффекты лечения во всех областях медицины.
Фильтр 6 — отсутствие последующего наблюдения
Отзывы пишутся в момент надежды, обычно через недели или месяцы. Исходы при раке измеряются годами. Почти ни к одному отзыву не прилагается обновление через пять лет, а самые информативные — те, где потом всё пошло плохо, — это как раз те, к которым никто не возвращается, чтобы написать.
Фильтр 7 — непроверенный диагноз
Опубликованные описания случаев содержат диагноз, стадию, данные визуализации и патологии, потому что именно это делает случай интерпретируемым. В онлайн-рассказах ничего из этого нет. Обычно невозможно установить, какое это было состояние, насколько запущенное, было ли оно подтверждено и каким было бы ожидаемое течение. «4-я стадия» — выражение, которое люди употребляют вольно.
Фильтр 8 — систематическая ошибка подтверждения, в обе стороны
Пишущий уже решил, что лечение помогло, и выстраивает рассказ вокруг этого вывода: подходящие детали запоминаются, неподходящие не упоминаются. Тот, кто собирает отзывы для книги или сайта, отбирает те, что подтверждают тезис. А читающий, если он напуган и ищет надежду, соответственно взвешивает доказательства.
Ничто из этого не требует недобросовестности ни от кого в этой цепочке. Это обычное человеческое мышление, и именно поэтому существуют формальные методы, призванные его ограничивать.
4. Что на самом деле контролируют различные дизайны исследований
| Дизайн | Что он контролирует | Что он по-прежнему не может исключить |
|---|---|---|
| Личный отзыв | Ничего | Всё, что перечислено в разделе 3 |
| Опубликованное описание случая | Проверенный диагноз, документированное течение | Случайность, одновременное лечение, отбор |
| Серия случаев | Несколько пациентов, описанных единообразно | Нет группы сравнения; отбор |
| Наблюдательное когортное исследование | Группа сравнения, размер | Искажающие факторы — группы различаются не только лечением |
| Рандомизированное контролируемое исследование | Искажающие факторы благодаря случайному распределению | Нарушение маскировки; небольшие исследования всё равно вводят в заблуждение |
| Слепое плацебо-контролируемое РКИ | Искажающие факторы и ожидания | Систематическая ошибка публикации; результаты могут не обобщаться |
| Систематический обзор / метаанализ | Случайные результаты отдельных исследований и избирательное сообщение данных | Качество не выше качества объединяемых исследований |
Ничто в этой таблице не говорит, что отзывы ничего не стоят. Она говорит, что отзывы находятся в верхней строке этой таблицы, то есть имеют самый слабый дизайн, а одобрения опираются на строки внизу.
5. Для чего отзывы действительно полезны
Полностью отвергать сообщения пациентов — тоже ошибка, и дорогостоящая.
Формирование гипотез. Сообщения пациентов часто становятся первым сигналом о том, что что-то стоит проверить, и неоднократно давали толчок формальным исследованиям. Один пример, связанный с каннабисом: до того как каннабидиол испытали в рандомизированных исследованиях при синдроме Драве, тяжёлой детской эпилепсии, были широко разошедшиеся сообщения семей и опрос родителей 2013 года, описывавшие резкое сокращение приступов. Последовавшее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Devinsky et al., New England Journal of Medicine, 2017; 120 пациентов) подтвердило, что каннабидиол снижал число судорожных приступов сильнее, чем плацебо. Но полное отсутствие приступов встречалось редко (5% против 0%, статистически не значимо), что гораздо меньше, чем предполагали самые яркие сообщения. Правильная реакция на яркое сообщение — исследование, а не вывод; но сообщение заслуживает исследования, а исследование измеряет, насколько велик эффект на самом деле.
Выявление нежелательных эффектов. Здесь сообщения пациентов не просто полезны, но незаменимы. Редкий вред обычно проявляется после одобрения, в популяциях, намного больших, чем в любом исследовании, а системы фармаконадзора существуют именно для того, чтобы его собирать. Пациент, описывающий неожиданную реакцию, предоставляет весомые данные.
Описание того, каково жить с лечением. Исследования измеряют конечные точки. Они редко фиксируют, переносимо ли лекарство при ежедневном приёме в течение десяти лет, мешает ли оно работе и какой именно побочный эффект заставляет людей прекращать приём.
Выявление того, где помощь не справляется. Когда многие пациенты сообщают, что добывали средство самостоятельно, потому что ни один врач не хотел с ними заниматься, это реальный вывод о системе здравоохранения, и он не зависит от того, работает ли лечение.
6. Как читать пост о выздоровлении
| Вопрос | Что содержит более убедительный рассказ |
|---|---|
| Каким был диагноз и как он был подтверждён? | Названное состояние, стадия, способ установления |
| Что ещё они получали одновременно? | Полный список лечения, включая традиционную терапию |
| Какова продолжительность наблюдения? | Годы, с обновлениями — а не недели |
| Кто ещё это принимал и не улучшился? | Любое признание того, что знаменатель существует |
| Что-то измерялось или только ощущалось? | Снимки, лабораторные показатели, стандартизированные шкалы |
| Кто составил эту подборку и что он за это получает? | Независимость от тех, кто продаёт продукт |
| Появляется ли та же форма рассказа при несвязанных болезнях? | Если да, считайте эту форму принадлежащей автору, а не болезни |
7. Если диагноз поставлен вам
Ничто из сказанного выше не является поводом не верить собственному опыту или молчать о нём. Это повод не позволять рассказу незнакомого человека определять ваше лечение.
Стоит запомнить три вещи. Облегчение симптомов и изменение течения болезни — разные вопросы, и доказательства первого не являются доказательствами второго: препарат может действительно помогать вам есть, спать или меньше страдать от тошноты, ничего не делая с самой болезнью. Вашей лечащей команде нужно знать всё, что вы принимаете, и из-за взаимодействий, и потому, что иначе она не сможет интерпретировать ваши результаты. И наконец, решение отказаться от лечения с известной пользой для выживаемости или отложить его — самое рискованное решение из доступных вам; связанная статья об отказе от традиционного лечения излагает, что известно об исходах такого выбора.
Если вы прочли историю выздоровления, которая показалась вам по-настоящему убедительной, опубликуйте её в ответах, и давайте разберём её вместе по разделу 6 — не ради набора очков, а потому что разбор одного реального примера учит этому навыку лучше любого списка проверки. А если у вас есть собственная история, закончившаяся не так, как вы надеялись, этот рассказ ценнее для нашего сообщества, чем любой из успешных, и для его публикации требуется больше мужества.
Связанные темы: тема 1314 (история утверждений об исцелении маслом каннабиса), тема 1308, тема 1312 и связанная статья об отказе от традиционного лечения.
Источники
- Gedin F, Blomé S, Pontén M, Lalouni M, Fust J, Raquette A, Vadenmark Lundquist V, Thompson WH, Jensen K. Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243848. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
- Ellison GL, Helzlsouer KJ, Rosenfield SM, et al. Perceptions, prevalence, and patterns of cannabis use among cancer patients treated at 12 NCI-Designated Cancer Centers. J Natl Cancer Inst Monogr. 2024;2024(66):202–217. doi:10.1093/jncimonographs/lgae029
- Devinsky O, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017. doi:10.1056/NEJMoa1611618
- Koubeissi M. Anticonvulsant Effects of Cannabidiol in Dravet Syndrome. Epilepsy Curr. 2017;17(5):281–282.
Эта статья входит в образовательную серию сообщества Asiannabis по оценке медицинских утверждений. Это общая информация, а не медицинская рекомендация. Если вам предстоит принять решение о лечении, помочь вам в этом могут врачи, знающие ваш случай.