Каннабиноиды стимулируют аппетит. Это известно всем, и механизм хорошо описан. Дронабинол, синтетический THC, также имеет в США показание по аппетиту: оно было добавлено в 1992 году для анорексии, связанной со СПИДом, через семь лет после первого одобрения препарата при тошноте на фоне химиотерапии. Затем появились исследования у онкологических больных. Экстракт каннабиса, THC и плацебо не показали значимой разницы. Когда дронабинол напрямую сравнили с более старым препаратом, он проиграл и по аппетиту, и по массе тела. Это разрыв между реальным фармакологическим эффектом и полезным клиническим лечением.
Ничто из изложенного здесь не является медицинской рекомендацией или поводом что-либо менять. Потерей аппетита и снижением массы тела при тяжёлых заболеваниях занимается лечащая команда, а необъяснимая потеря массы тела всегда требует медицинского обследования, а не народного средства. В Таиланде соцветие каннабиса является контролируемым растением и отпускается только по рецепту формы PT 33, выписанному уполномоченным специалистом.
1. Две разные проблемы с одним симптомом
Самое важное различие в этой теме — то, которое немедицинские источники регулярно смешивают.
Анорексия означает потерю аппетита. Человек не хочет есть. Восстановите аппетит, и, в принципе, он будет есть.
Кахексия — это нечто иное: метаболический синдром истощения, вызванный воспалением, при котором организм расщепляет мышцы и жир независимо от поступления пищи. Это не просто «не есть», и — это самое важное — её нельзя обратить одними калориями. Пациент с установившейся раковой кахексией, который стал есть больше, не восстанавливает за счёт этого мышечную массу.
В реальных пациентах эти состояния пересекаются, а стимуляция аппетита воздействует лишь на одно из них. Этот единственный факт объясняет большую часть дальнейшего: стимулирующий аппетит препарат может работать ровно так, как задумано, и всё же не лечить кахексию, потому что аппетит никогда не был ограничивающим фактором.
2. Механизм, который реален
Собственные эндоканнабиноиды организма действуют на те же рецепторы CB1, что и растительный THC, и являются признанной частью регуляции аппетита; их даже обнаружили в молоке, где, как предположили исследователи, они помогают стимулировать кормление младенца. Этот механизм хорошо обоснован, и ничто в этой статье его не оспаривает.
3. Утверждение о «двойном эффекте» под лупой
Широко распространено утверждение: каннабис снижает массу тела у людей с избыточным весом и повышает её у людей с недостаточным весом — двойное действие, которого не может обеспечить ни один другой препарат.
Приводимые доказательства реальны, но от них требуют больше, чем они способны вынести. Исследование в American Journal of Epidemiology проанализировало более 52 000 участников двух национальных опросов в США и выявило распространённость ожирения 22% среди непользователей против 14% среди пользователей в первом опросе и 25% против 17% во втором, причём связь сохранялась после поправки на курение, состояние здоровья, возраст и пол.
У этих доказательств три проблемы. Это перекрёстная эпидемиология — моментальная ассоциация, а не доказательство того, что каннабис изменил чью-либо массу тела. Направление причинной связи не установлено, а правдоподобных альтернатив множество, включая различия по возрасту, активности и тому, кто вообще употребляет каннабис. И сами исследователи назвали эту связь необъяснённой.
Итак: подлинная и неоднократно наблюдавшаяся ассоциация, но не доказанное двойное фармакологическое действие. «Ни один другой препарат не может и то и другое» — риторическая красивость, прикреплённая к корреляции.
4. Что одобрили регуляторы и для чего
Дронабинол — это синтетический дельта-9-THC в пероральной капсуле. FDA одобрило его в 1985 году по одному показанию: тошнота и рвота, вызванные химиотерапией (CINV), у пациентов, не ответивших на обычные противорвотные (антиэметики). Набилон, другой ранний препарат на основе каннабиноида, был одобрен в США в декабре 1985 года, также по поводу CINV. Ни одно из первоначальных одобрений не касалось аппетита.
Показание по аппетиту появилось позже: в 1992 году FDA добавило в инструкцию дронабинола анорексию, связанную с потерей массы тела у пациентов со СПИДом.
Обратите внимание, что есть в этом перечне, а чего нет. Кахексия, связанная с раком, не является одобренным показанием. Показание по аппетиту — это СПИД. Оно было установлено в эпоху до эффективной антиретровирусной терапии, когда истощение при СПИДе было частым и нередко терминальным проявлением.
5. Что показали исследования при раке
Фаза III исследования Cannabis-In-Cachexia-Study-Group (Strasser и соавторы, J Clin Oncol 2006;24:3394-3400) была многоцентровым рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием у пациентов с распространённым раком. В нём было три группы, каждая принимала препарат перорально два раза в сутки в течение 6 недель: экстракт каннабиса, стандартизованный до 2,5 мг THC плюс 1 мг CBD (n=95), один THC в дозе 2,5 мг (n=100) или плацебо (n=48).
Результат: значимого разделения групп нет. Об усилении аппетита сообщили 73% пациентов, получавших экстракт каннабиса, 58% — получавших THC и 69% — получавших плацебо. Значимых различий между группами по аппетиту, качеству жизни или токсичности, связанной с каннабиноидами, не было. Независимый совет по анализу данных рекомендовал досрочно прекратить набор, поскольку различия между группами были слишком малы.
Jatoi и соавторы, J Clin Oncol 2002;20:567-573, включили 469 пациентов, пригодных для оценки, с распространённым раком, анорексией и потерей массы тела. Их рандомизировали на мегестрола ацетат 800 мг/сут (n=159), дронабинол 2,5 мг два раза в сутки (n=152) или оба препарата (n=158).
| Исход | Мегестрол | Дронабинол | Комбинация |
|---|---|---|---|
| Улучшение аппетита | 75% | 49% (p = 0,0001) | 66% (н.з. по сравнению с мегестролом) |
| Прибавка массы тела ≥10% от исходной | 11% | 3% (p = 0,02) | 8% (н.з. по сравнению с мегестролом) |
Мегестрола ацетат, препарат 1980-х годов, значимо превзошёл дронабинол по обоим исходам. Добавление дронабинола к мегестролу не дало дополнительной пользы.
6. Вердикты
NASEM (2017). Национальные академии наук, инженерии и медицины США рассмотрели данные, доступные до 2017 года, и пришли к двум разным выводам для двух групп пациентов:
- ВИЧ/СПИД: ограниченные данные о том, что каннабис и пероральные каннабиноиды эффективны для повышения аппетита и уменьшения потери массы тела.
- Синдром анорексии-кахексии, связанный с раком: недостаточно данных, чтобы подтвердить или опровергнуть вывод о том, что каннабиноиды являются эффективным лечением.
ASCO (2020). Руководство Американского общества клинической онкологии по кахексии при раке (Roeland и соавторы, J Clin Oncol 2020) пришло к схожему выводу на более поздней доказательной базе. Аналоги прогестерона и кортикостероиды были единственными препаратами, которые связывали с улучшением аппетита или прибавкой массы тела, и клиницисты могут предложить краткосрочный курс любого из них. Для других средств, включая каннабиноиды, было обнаружено либо отсутствие пользы, либо слишком мало данных, чтобы их рекомендовать. Был сделан вывод, что ни один препарат нельзя рекомендовать в качестве стандарта лечения. Обновление 2023 года добавило низкие дозы оланзапина как вариант. Ни одна из версий не одобряет каннабиноиды.
Азиатский пример. В январе 2021 года Япония одобрила анаморелин (Adlumiz), агонист рецепторов грелина. Он лицензирован для лечения кахексии при немелкоклеточном раке лёгкого, раке желудка, поджелудочной железы и колоректальном раке. Компания Ono назвала его первым препаратом, одобренным в Японии для этого состояния. Это не лекарство, излечивающее кахексию. Одобрение опиралось главным образом на японские исследования и было признано не во всех других юрисдикциях. Тем не менее оно показывает, куда сместилась разработка препаратов от кахексии: в сторону средств, созданных для этого состояния, а не в сторону каннабиноидов.
Взятые вместе, эти вердикты — честное резюме по данному показанию, и они почти противоположны тому, как его обычно описывают. Репутация препарата в отношении аппетита опирается на одобрение 1992 года для истощения при СПИДе. Это одобрение касалось другой группы пациентов, в другую эпоху лечения, на уровне доказательности, который рецензенты оценивают как ограниченный.
О том, что каннабиноиды делают и чего не делают в онкологии в целом, см. тему форума о каннабисе и раке (тема 1308).
7. Почему эффект реален, а лечение всё равно не работает
Три объяснения соответствуют картине, и они не исключают друг друга.
Доза в исследованиях была небольшой. Дронабинол по 2,5 мг два раза в сутки — скромная доза, выбранная для ограничения психоактивных эффектов у ослабленных пациентов. Ослабленные, пожилые, нередко когнитивно уязвимые онкологические больные — именно та группа, которая хуже всего способна переносить бо́льшие дозы. Доза, которая работает, и доза, которая переносима, могут не пересекаться.
Аппетит не был узким местом. При установившейся кахексии воспалительный катаболический процесс продолжается независимо от поступления пищи. Стимуляция аппетита в такой ситуации — это лечение не той переменной.
Конкуренты не слабы. Мегестрол не был плацебо. Дронабинол проиграл активному препарату сравнения с подтверждённой историей применения. Это не то же самое, что сказать, что мегестрол — ответ, как показывает следующий раздел.
8. Мегестрол тоже не простой ответ
Преимущество мегестрола над дронабинолом по аппетиту и массе тела реально, но скромно и достаётся ценой. Кокрейновский обзор мегестрола при анорексии-кахексии (Ruiz Garcia и соавторы, 2013) показал, что он улучшает аппетит и даёт небольшую прибавку массы тела. Качество жизни он не улучшал. Отёки, тромбоэмболические события (тромбы) и смерти встречались чаще у пациентов, принимавших его. Мегестрол может также подавлять надпочечники. Исследования указывают, что набранная масса — в основном жир и жидкость, а не мышцы, то есть как раз та ткань, которую разрушает кахексия. Поэтому руководства, такие как ASCO 2020, ограничивают его краткосрочным курсом, с учётом риска тромбозов у каждого пациента, и не представляют его как долгосрочное решение.
9. Что действительно помогает
Потеря аппетита при тяжёлых заболеваниях часто вызвана чем-то устранимым, и первым шагом должно быть выяснение причины, а не назначение стимулятора аппетита. Распространённые обратимые факторы: боль во рту, молочница полости рта, плохо контролируемая тошнота, запор, неконтролируемая боль, депрессия, побочные эффекты лекарств и изменения вкуса из-за химиотерапии. Для каждого есть специфическое лечение, и каждое с большей вероятностью поможет, чем стимулятор аппетита поверх них.
Помимо этого помогают три вещи: консультация диетолога; правильное лечение тошноты — единственная область здесь, где у каннабиноидов действительно есть позиция в руководствах как у средства более поздней линии при тошноте от химиотерапии; и раннее подключение паллиативной помощи, которая уменьшает бремя симптомов и улучшает качество жизни при распространённом раке.
И ещё один момент, не клинический, но важнее большинства перечисленного. При распространённом заболевании масса тела часто — неверная цель. Семьи нередко воспринимают отказ пациента от еды как победу болезни, а давление вокруг еды становится источником страданий для всех. Когда кахексия установилась и необратима, достижимая цель, как правило, в том, чтобы еда оставалась комфортной и приятной, а не в том, чтобы сдвинулась цифра на весах. Клиницисты, говорящие это вслух заранее, избавляют семьи от многого.
10. В Таиланде
Соцветие каннабиса является контролируемым растением согласно Приказу Министерства общественного здравоохранения о контролируемых растениях (каннабис) 2568 г. буддийской эры, изданному 26 июня 2025 года. Соцветия могут отпускаться только по рецепту формы PT 33 от уполномоченного специалиста. Каждый рецепт действует не более 30 дней и является одноразовым (без повторных отпусков), а продаваемые соцветия должны происходить с участка выращивания, сертифицированного по GACP. Продажа или реклама соцветий в интернете не разрешена, рекреационное использование не допускается.
Два министерских регламента 2569 г. буддийской эры ужесточили лицензирование в 2026 году: один об экстрактах каннабиса/конопли (вступил в силу 26 апреля 2026 года) и один о лицензиях на контролируемые растения (вступил в силу 30 апреля 2026 года). Они не меняют правила рецептов PT 33. Закон о контроле каннабиса по-прежнему остаётся проектом: кабинет министров одобрил его 22 сентября 2026 года и направил в палату представителей. (Проверено по состоянию на октябрь 2026 года.) Подробности о процессе PT 33 и более поздние обновления см. в теме форума о медицинском каннабисе и PT 33 (тема 1358).
Зарегистрированы ли дронабинол, мегестрол или анаморелин и доступны ли они в Таиланде — это отдельный регуляторный вопрос. Уточните его у лечащей команды, а не предполагайте.
Если вы ухаживаете за человеком с тяжёлым заболеванием, который перестал есть: что команда проверила, прежде чем к чему-либо прибегать — рот, тошноту, кишечник, настроение? Этот перечень — часть темы, которая с наибольшей вероятностью действительно изменит исход, и та, которую описывают реже всего.
Эта статья — общая образовательная информация, а не медицинская рекомендация. Необъяснимая потеря массы тела требует медицинского обследования.