В Нидерландах программа медицинского каннабиса с участием врача-назначающего и аптеки непрерывно действует с 2003 года — это одна из самых давно работающих программ с отпуском через аптеки в мире. Клиницисты описывают не набор протоколов, а набор привычек: назначать только там, где есть доказательная база, начинать с малых доз и относиться к аптечному прилавку как ко второму клиническому контрольному пункту, а не как к кассе.
Источник и статус. В этой статье изложены рассказы лейденского специалиста по лечению боли и гаагского фармацевта, с которыми проводились интервью в книге Мартина Вудбриджа A primer to medicinal cannabis (вводный текст, Bedrocan International, 2018). Книга финансировалась голландским производителем медицинского каннабиса Bedrocan International, которому принадлежат авторские права на неё. Читателям следует учитывать этот конфликт интересов. Роли практиков указаны так, как они были описаны в 2018 году, и с тех пор могли измениться. Это контекстный справочный материал из другой юрисдикции для медицинских работников, регуляторов и операторов. Это не клиническое руководство, не протокол и не медицинская рекомендация. Два клинициста в одной стране — это разбор случая, а не доказательство.
Таиланд по состоянию на октябрь 2026 года. Соцветие каннабиса является контролируемым растением в соответствии с Уведомлением Министерства общественного здравоохранения о контролируемых растениях (каннабис) B.E. 2568 (издано 26 июня 2025 года). Его можно отпускать только по рецепту на бланке PT 33 от уполномоченного практикующего специалиста. Каждый рецепт действует не более 30 дней и является одноразовым (без повторного отпуска), а продаваемое соцветие должно происходить с участка выращивания, сертифицированного по GACP. Онлайн-продажа и реклама соцветий запрещены, а рекреационное использование не допускается. Два министерских постановления B.E. 2569 ужесточили лицензирование в апреле 2026 года, но не изменили правила PT 33. Закон о контроле каннабиса по-прежнему остаётся проектом: Кабинет министров одобрил его 22 сентября 2026 года и направил в Палату представителей. В тайских условиях каждое клиническое решение, описанное ниже, остаётся за назначающим специалистом, работающим в рамках этой нормативной базы.
1. Последовательность консультирования
Подход фармацевта — это то, что стоит перенять в первую очередь: роль фармацевта так же важна, как и роль врача, выписывающего рецепт. Эта роль включает поддержку врача через анализ принимаемых лекарств, обсуждение с пациентом пользы и рисков, снижение злоупотребления и вреда, а также сбор обратной связи о безопасности, эффективности и нежелательных реакциях.
Её последовательность работает как универсальная структура в любой юрисдикции:
- Сначала спросите, что пациент уже знает о медицинском каннабисе. Исходите из его представлений, а не из заготовленного сценария.
- Объясните, как он действует, как его применять, схему дозирования, возможные побочные эффекты и безопасное хранение.
- Убедитесь, что пациент понимает возможные взаимодействия с другими его лекарствами и противопоказания.
- При следующем контакте спросите о его опыте, уделяя внимание эффективности и побочным эффектам.
Первый шаг чаще всего пропускают. Её совет фармацевтам, только начинающим работать в этой области, объясняет, почему он важен: пройдите обучение или читайте много, потому что пациенты, как правило, знают очень много, но при этом несут и ложную информацию. Клиницист, который сначала не выяснил, где что, спорит не с тем.
Что касается сроков, в её аптеке практиковали отводить одну-две недели, прежде чем оценивать, действует ли лекарство. Фармакокинетика THC сильно различается у разных людей, продуктов и путей введения, поэтому считайте это внутренним правилом одной аптеки, а не измеренной константой.
2. Мониторинг злоупотребления по записям об отпуске
Фармацевт описала злоупотребление как редкое. В её аптеке его выявляли с помощью мониторинга отпущенного количества и частоты отпуска. Если злоупотребление обнаруживалось, фармацевт согласовывала с пациентом подход. Если это не помогало, аптека обращалась к врачу, выписавшему рецепт, за решением. Фармаконадзор, то есть сбор и оценку сообщений о нежелательных эффектах от медицинских работников и пациентов, она считала основной функцией фармацевта наряду с предоставлением правдивой информации о пользе и рисках.
Врач описал другую сторону. Когда голландские медицинские страховщики широко возмещали расходы на медицинский каннабис, некоторые пациенты приходили с расплывчатыми показаниями. Некоторые видели в рецепте дешёвый путь к веществу, которое они уже употребляли. Они могли сильно настаивать и резко реагировать, когда поднимался вопрос о злоупотреблении. Его ответом была последовательность, а не интуитивный отказ: назначать только при показаниях с достаточной доказательной базой и открыто обсуждать злоупотребление, когда оно становится очевидным.
Это работоспособный низкотехнологичный контроль. Для него нужно лишь, чтобы существовали записи об отпуске и чтобы кто-то их читал. При 30-дневных одноразовых рецептах PT 33 и после кампании по обеспечению соблюдения требований PT 33, о которой сообщалось в июне 2026 года, это самая непосредственно полезная привычка из описанных здесь для тайских аптек.
3. Рассказ врача, выписывающего рецепты
В 2018 году специалист по лечению боли работал в области анестезиологии и медицины боли в Лейдене. Он видел в основном две группы: пациентов с онкологическим заболеванием в продвинутой стадии с потерей аппетита, тошнотой и рвотой, уже принимающих несколько лекарств; и пациентов с центральной нейропатической болью, у которых не помогли более распространённые препараты.
Начинайте там, где доказательная база прочна. Его совет новым врачам — придерживаться показаний с убедительной доказательной базой, в определённой популяции взрослых, и накапливать опыт там, где ожидаемый эффект известен. По его мнению, люди, уже использующие каннабис в рекреационных целях, — не та группа, с которой стоит начинать, поскольку они могут настаивать на рецептах по сомнительным показаниям. Речь о том, где формируется компетентность, а не об оценке пациентов.
Преимущества и их пределы. Он назвал анальгетический эффект при нейропатической боли и, в зависимости от препарата, противорвотный эффект и эффект стимуляции аппетита. Он также назвал успокаивающее действие некоторых сортов и отсутствие известных побочных эффектов, повреждающих органы, у взрослых, за исключением потенциального риска для психического здоровья, сравнивая это с НПВП, применяемыми неправильно. Этот последний пункт требует противовеса. Каннабиноидный гиперемезис-синдром, сердечно-сосудистые события (которые он сам связывает с курением, см. ниже) и зависимость — всё это документированные нежелательные эффекты. См. нашу статью о противопоказаниях и предостережениях. Всё в его списке относится к контролю симптомов. Ничто из этого не касается изменения течения болезни.
Практики, которые, по его словам, улучшают результаты:
- Начинать с малых доз, в спокойной и комфортной обстановке. У пациентов, ранее не употреблявших каннабис, настоящую озабоченность вызывают психологические реакции, а обстановка является частью назначения.
- Соцветие в вапорайзере, а не пероральный путь, для обезболивания в голландских условиях — ради точности дозы, более быстрого начала действия и отсутствия продуктов горения.
- Никогда не курить. Он связывал курение каннабиса с инфарктом миокарда и инсультом — через стимуляцию сердечно-сосудистой системы у уязвимого сердца плюс карбоксигемоглобин от дыма.
- Знать, что вы назначаете. Соцветие от законно регулируемых производителей гарантирует пациенту, что содержание действующих веществ контролируется, а продукт не содержит загрязнений. Наша статья о том, что на самом деле означает GMP для медицинского каннабиса, раскрывает этот механизм.
Примечание для Таиланда о путях введения. Таиланд запрещает электронные сигареты и устройства для вейпинга, а их ввоз, продажа и хранение могут преследоваться по закону. Не считайте, что вапорайзер — законный путь введения в Таиланде. В Таиланде законными являются пути, указанные в рецепте PT 33 и в регистрации отпускаемого продукта.
Две первые консультации. Он редко сам поднимал тему каннабиса с пожилым пациентом, ранее не употреблявшим его, на первом приёме. Если такой пациент в остальном подходил и другие методы лечения давали недостаточное облегчение, он упоминал каннабис как вариант и оставлял пациенту и семье время подумать до следующего приёма. Опытный пациент, активно ищущий каннабис, иногда преувеличивая неудачу других методов терапии, обсуждал его подробно уже на первом приёме. Главным вопросом там была пригодность пациента.
4. Дозирование и безопасность: принципы, а не цифры
Рекомендации аптеки по дозированию были написаны для голландских стандартизированных продуктов по состоянию на 2018 год. Мы не воспроизводим её цифры: без концентрации THC/CBD в продукте они клинически ничего не значат, и их нельзя переносить на другой препарат. Переносится принцип. Начинайте с малых доз, титруйте медленно и дозируйте по конкретному назначенному продукту.
При ингаляции аптека советовала пациентам делать паузы между вдохами и остановиться при первых психоактивных эффектах, которые сигнализируют о слишком высокой дозе. Она также предупреждала, что смена сорта, особенно с менее сильного, требует пересчёта дозы.
Она назвала шизофрению, сердечную аритмию и другие заболевания сердца противопоказаниями. Наибольшими рисками она считала интоксикацию, психотические симптомы (особенно у психиатрических пациентов), ухудшение депрессии и назначение пожилым пациентам, а также отметила, что долгосрочные эффекты у детей неизвестны. Главной проблемой лекарственного взаимодействия для врача были другие депрессанты ЦНС, в том числе опиоиды, которые могут заметно усиливать седацию у пожилых пациентов. Фармацевт также указала на взаимодействия, опосредованные CYP450. Эти темы подробно рассмотрены в наших статьях о противопоказаниях и о лекарственных взаимодействиях.
5. О чём сообщают пациенты
В той же книге обобщены качественные интервью исследовательницы из Гентского университета Фредерик Бавен (Frédérique Bawin) с самоназванными пользователями медицинского каннабиса во Фландрии, Бельгия. Её полные результаты приведены в её докторской диссертации Self-reported medicinal cannabis use in Flanders: a study of user profiles and patterns of use (Гентский университет, 2020). В книге также цитируется голландский опрос пациентов 2016 года. Это был студенческий проект университета, а не рецензируемое исследование, и мы не смогли его найти, поэтому не повторяем его цифры.
Подавление симптомов, а не излечение. Пациенты описывали каннабис как средство, подавляющее симптомы, но не устраняющее их. Как правило, они не считали его лекарством от болезни, а некоторые сообщали о частичном успехе или его отсутствии при отдельных симптомах. Что касается боли, она не исчезала, а становилась терпимой. Более высокие дозы снимали больше боли, но вызывали больше побочных эффектов. Некоторые пациенты говорили, что обычные обезболивающие действовали лучше, но всё равно выбирали каннабис из-за профиля побочных эффектов.
Разрыв между пациентом и врачом. Как сообщает книга об этом исследовании, многие пациенты доставали каннабис сами и не обсуждали его со своим врачом общей практики. Они выбирали продукт, дозу и путь введения без наблюдения. Они не предпочитали такой порядок: они хотели медицинского наблюдения и находили мало врачей с соответствующим опытом. Когда они всё же получали медицинскую помощь, это часто был рецепт плюс очень общие советы. Книга называет это инверсией отношений врача и пациента, при которой пациент становится тем, кто поставляет информацию. Именно этот разрыв и призвана устранить последовательность консультирования из раздела 1.
6. Что переносится, а что нет
| Элемент | Переносится на тайские условия? |
|---|---|
| Назначать только при показаниях с достаточной доказательной базой | Да, не зависит от юрисдикции |
| Начинать с малых доз, титровать медленно, по конкретному продукту; спокойная обстановка для пациентов без опыта | Да |
| Дать время, прежде чем оценивать эффект, а не на 2-й день | Да, как принцип; сроки зависят от пациента и продукта |
| Избегать курения | Да, как клинический принцип |
| Вапоризация | Нет. Устройства для вейпинга в Таиланде запрещены; используйте только пути введения, указанные в рецепте PT 33 и в регистрации продукта |
| Фармацевт как второй клинический контрольный пункт | Да, в принципе; зависит от того, как устроен местный канал отпуска |
| Отслеживать количество и частоту для выявления злоупотребления | Да; нужны лишь записи об отпуске |
| Сначала спросить, что пациент уже знает | Да, и это ничего не стоит |
| Голландские подсчёты капель и объёмы | Нет. Зависят от продукта и препарата |
7. Оговорки, изложенные прямо
Это два практика в одной стране, записанные в 2018 году, в книге, финансируемой Bedrocan International и защищённой её авторским правом. Сам источник говорит, что его разборы случаев зависят от контекста и не являются основанием для решений врачей и фармацевтов. Клинические данные, которые он отражает, были актуальны на июнь 2018 года, и с тех пор эта область продвинулась. Относитесь к нему как к рассказу о том, как ведёт себя зрелая программа, полезному для проектирования службы. Он не заменяет рекомендаций органа, который вас регулирует.
8. Вопрос для Таиланда
Там, где до официального канала трудно добраться, пациенты не останавливаются. Они достают каннабис сами, без наблюдения, из материала неизвестного состава. Это проблема безопасности пациентов. На наш взгляд, что является мнением, а не выводом, число практиков, достаточно обученных и уверенных, чтобы правильно использовать канал PT 33, теперь, возможно, ограничивает его не меньше, чем правила, даже когда правила ужесточаются.
Для клиницистов и фармацевтов в Таиланде и регионе: какую часть из этого сложнее всего воспроизвести там, где вы работаете: обучение, стабильность продукта, время для полноценного консультирования или ведение записей? А если вы пациент: дал ли вам ваш врач конкретные рекомендации или общие советы?
Сообщество Asiannabis: общая информация для профессионального использования, не медицинская рекомендация и не клиническое руководство. В Таиланде соцветие каннабиса отпускается только по рецепту уполномоченного практикующего специалиста на бланке PT 33.