Боль — главная причина, по которой люди обращаются к медицинскому каннабису. Это также показание, при котором разрыв между уверенностью, с которой о нём говорят, и реальной неопределённостью доказательств наиболее велик. Обзор Cochrane, опубликованный в январе 2026 года, сделал этот разрыв ещё труднее игнорировать.
Не прекращайте и не сокращайте приём назначенного анальгетика из-за этой статьи. Ничто здесь не является основанием для изменения какого-либо лекарственного лечения. Резкая отмена опиоидов или других назначенных обезболивающих препаратов может быть опасной. В Таиланде соцветие каннабиса — контролируемое растение, которое отпускается только по рецепту на бланке PT 33, выданному уполномоченным специалистом. Любые изменения следует согласовывать с врачом, который назначил лечение.
1. Не всякая боль — одна и та же проблема
Прежде чем читать любое исследование по этой теме, полезнее всего понять, что «боль» — это не одно состояние, и каннабиноиды действуют на разные её виды по-разному.
| Тип | Что это | Типичные примеры |
|---|---|---|
| Ноцицептивная | Нормальная передача сигналов при повреждении тканей | Перелом, ожог, послеоперационная боль |
| Нейропатическая | Повреждение или заболевание, затрагивающее сами чувствительные нервы | Диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, фантомные боли, невралгия тройничного нерва, ВИЧ-ассоциированная нейропатия |
| Ноципластическая | Изменённая центральная обработка боли без выявляемого повреждения тканей или нервов | Фибромиалгия и сходные состояния |
Хронизация — это отдельная ось. Острая боль — это сигнал. Хроническая боль сохраняется после заживления и лучше понимается как состояние самой системы боли.
Это важно, потому что клинические доказательства для каннабиноидов сосредоточены почти исключительно на хронической нейропатической боли. Исследования острой боли, например послеоперационной, как правило, не показали пользы. Вероятное объяснение связано с разной ролью эндоканнабиноидов в этих двух случаях, но механизм, лежащий в основе этой разницы, до конца не изучен. Фраза «каннабис помогает при боли», сказанная пациенту, слишком общая, чтобы на неё можно было опираться в действиях.
2. Механизм
Эндоканнабиноидная система глубоко вовлечена в то, как организм модулирует боль, поэтому гипотезу в принципе стоило проверять.
Эндоканнабиноиды не накапливаются и не высвобождаются, как классические нейромедиаторы. Они вырабатываются по требованию в условиях стресса или повреждения. Повреждение тканей и воспаление вызывают быстрое локальное повышение уровня эндоканнабиноидов, что модулирует передачу сигналов в иммунных и других клетках.
Важны две популяции рецепторов. Рецепторы CB1 плотно представлены в тех областях головного и спинного мозга, которые регулируют проведение болевых сигналов, а также присутствуют на периферических нервных окончаниях. Их активация ослабляет передачу сигнала в нескольких точках пути. Рецепторы CB2 расположены в основном на иммунных клетках и связаны с нейровоспалением, которое помогает поддерживать состояния хронической боли.
Механизм реален и хорошо изучен. Далее следует урок, к которому этот форум возвращается часто: хороший механизм не гарантирует клинически полезного эффекта. Величина эффекта — отдельный вопрос, и ответить на него могут только клинические исследования.
3. Исследование, которое цитируют чаще всего
Чаще всего в этой дискуссии вспоминают исследование из Университета Макгилла: Ware и соавторы, Canadian Medical Association Journal, 2010 [1]. Его стоит описывать точно, а не просто ссылаться на него.
Дизайн. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрёстное исследование с четырьмя 14-дневными периодами лечения. Включены двадцать три взрослых, завершили 21. Средний возраст — 45,4 года. У всех была посттравматическая или послеоперационная нейропатическая боль длительностью не менее трёх месяцев, и все принимали анальгетики по стабильной схеме.
Вмешательство. Четыре варианта каннабиса по содержанию: 0% (плацебо), 2,5%, 6% и 9,4% THC. Каждый вдыхали в виде однократной дозы 25 мг через титановую трубку три раза в день в течение пяти дней в каждом цикле, затем следовал девятидневный период отмывки.
Результат. По 11-балльной шкале интенсивности боли препарат с 9,4% THC дал средний балл 5,4 против 6,1 при плацебо. Это разница в 0,7 балла, 95% ДИ от 0,02 до 1,4.
Вторичные исходы. Сон значимо улучшился при 9,4% THC: участники засыпали легче и быстрее, с меньшим числом периодов бодрствования. Пункт «тревога/депрессия» опросника качества жизни EQ-5D также улучшился по сравнению с плацебо. Однако исследование не выявило различий в настроении по шкале настроения или в общем качестве жизни.
Нежелательные эффекты. Наиболее частыми связанными с препаратом нежелательными эффектами при 9,4% THC были головная боль, сухость глаз, жжение в болезненных областях, головокружение, онемение и кашель. В статье сообщается о 248 лёгких и шести умеренных нежелательных явлениях за время исследования и об отсутствии серьёзных.
Теперь посмотрите на цифру. Разница составляет 0,7 балла по одиннадцатибалльной шкале, а нижняя граница её доверительного интервала равна 0,02, что лишь едва исключает ноль. Результат статистически значим, и он невелик. Пороги клинически значимого снижения боли обычно устанавливают заметно выше.
Это не критика исследования. Оно было тщательным, честно описанным и влиятельным по веским причинам. Критика относится к тому, как его цитируют. «Рандомизированное контролируемое исследование показало, что курение каннабиса уменьшает нейропатическую боль» — точное утверждение. Без величины эффекта оно также вводит в заблуждение.
Родственное перекрёстное исследование в Калифорнийском университете в Сан-Диего (Ellis и соавторы, Neuropsychopharmacology, 2009 [2]) проверяло курение каннабиса при ВИЧ-ассоциированной нейропатической боли. Каннабис добавляли к существующим схемам анальгетиков участников, и он уменьшал боль сильнее, чем плацебо. Обратите внимание на формулировку: добавляли к, а не вместо.
4. Как выглядит база доказательств в целом
Отдельные исследования в этой области небольшие. Чтобы прочитать массив небольших исследований, их объединяют, и теперь это снова сделано с использованием современных методов.
Ateş, Häuser и соавторы, Cochrane Database of Systematic Reviews, январь 2026 [3] обновляет действующий обзор Cochrane о лекарственных средствах на основе каннабиса при хронической нейропатической боли у взрослых. Он охватывает 21 исследование и более 2 100 взрослых, с периодами лечения от двух до 26 недель.
Его выводы:
- Нет высококачественных доказательств того, что лекарственные средства на основе каннабиса (с преобладанием THC, с преобладанием CBD или со сбалансированным соотношением THC/CBD) облегчают нейропатическую боль лучше плацебо.
- Сбалансированные продукты THC/CBD показали небольшие улучшения, но они не достигали клинической значимости.
- Качество большинства исследований слишком низкое, чтобы делать твёрдые выводы.
- Продукты, содержащие THC, были связаны с большей частотой головокружения и сонливости и, возможно, с большим числом выходов из исследований из-за побочных эффектов. О нежелательных явлениях сообщалось непоследовательно, поэтому достоверность даже этого вывода низкая или очень низкая.
- Авторы призывают к более крупным исследованиям длительностью не менее 12 недель, включающим людей с теми физическими и психическими сопутствующими заболеваниями, которые есть у реальных пациентов.
Это нынешняя позиция методологически наиболее консервативной организации в области синтеза доказательств, опубликованная в январе 2026 года. Она более негативна, чем предполагает большинство публичных обсуждений.
Два более ранних руководящих документа дополняют картину. В марте 2021 года Международная ассоциация по изучению боли (IASP) заявила, что не поддерживает общее применение каннабиноидов при боли, сославшись на отсутствие высококачественных доказательств [4]. Позже в 2021 году быстрая рекомендация BMJ (BMJ Rapid Recommendation) [5] дала слабую рекомендацию: клиницисты могут предложить взрослым с хронической болью пробное применение невдыхаемого медицинского каннабиса или каннабиноидов, когда стандартной помощи недостаточно. Группа сочла пользу небольшой и близко уравновешенной вредом, что делает это случаем для совместного принятия решения. Ни один из документов не утверждает, что каннабис — эффективное средство первой линии при боли.
У одного препарата отдельная регуляторная история. Набиксимолс (Sativex), спрей для полости рта с THC/CBD, лицензирован в ряде стран, главным образом для лечения спастичности при РС. В 2005 году Канада также предоставила ему условное одобрение как дополнительному средству лечения нейропатической боли при рассеянном склерозе. Подробнее см. bai99 и статью о РС.
5. Проблема плацебо, которая здесь выражена сильнее, чем почти где-либо
Боль — субъективная конечная точка, а ответ на плацебо сильнее всего именно на субъективных конечных точках.
Gedin и соавторы, JAMA Network Open, 2022 [6] объединили 20 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований методов лечения на основе каннабиса у взрослых с клинической болью, в общей сложности 1 459 участников. Одно плацебо дало значимое снижение интенсивности боли от умеренного до большого (g Хеджеса = 0,64), а исследования с низким риском систематической ошибки показали более выраженный ответ на плацебо. В основных результатах в статье сообщается о большом эффекте активного каннабиноида (g = 0,95). Разница между активным препаратом и плацебо не была статистически значимой (g = 0,32, P = 0,09).
Тот же анализ выявил активное освещение этих исследований в СМИ с сильным позитивным смещением. Ни число положительных новостных материалов, ни показатели внимания не были связаны с тем, насколько велики были реальные эффекты.
Это не означает, что облегчение боли, которое испытывают пациенты, воображаемо. Плацебо-анальгезия — подлинное физиологическое явление, и облегчение реально для того, кто его чувствует. Вывод уже и сложнее: очень трудно установить, какая доля этого облегчения обусловлена каннабиноидом, и проведённые до сих пор исследования в основном не смогли этого установить.
6. Что скромный средний эффект означает для одного человека
Небольшая средняя разница в исследовании совместима с несколькими разными реальностями, и это различие чрезвычайно важно для отдельного пациента.
Это может означать, что каждый получает небольшую пользу. А может означать, что меньшинство получает существенную пользу, а большинство — никакой. Такая картина с ответившими на лечение в среднем даёт нечто скромное. Исследования, измеряющие средние значения, с трудом различают эти случаи, а надёжных предикторов того, кто отвечает на лечение, исследования пока не выявили.
Это честная причина, по которой индивидуальная проба под наблюдением может быть разумной даже там, где средний эффект неубедителен. Вопрос для пациента не «каков средний эффект на 2 100 человек», а «отношусь ли я к тем, кому это помогает?». Единственный способ выяснить это — структурированная проба с определённой конечной точкой и определённым моментом прекращения.
Две вещи делают это оправданным, а не желанием выдать желаемое за действительное. Проба должна проходить под наблюдением, чтобы ответ оценивался, а не предполагался. И у неё должно быть заранее согласованное правило прекращения, чтобы «пока не работает» не превращалось в бесконечное наращивание.
Некоторые опросы пациентов добавляют находку, которую стоит поставить рядом с данными исследований (см. bai165). Некоторые респонденты говорят, что обычные анальгетики облегчали их боль эффективнее, но они всё равно выбрали каннабис, потому что предпочли его профиль побочных эффектов. Это последовательное, рациональное предпочтение, и это иное утверждение, чем «он работает лучше». Любой честный рассказ об этой области должен удерживать оба.
7. Две вещи, которые эта статья не утверждает
Она не утверждает, что каннабис ничего не даёт при боли. Механизм реален, некоторые исследования положительны, улучшение сна отмечается стабильно, а описанное выше предпочтение пациентов обоснованно.
Она не является основанием для отмены чего-либо. Позволяет ли каннабис пациентам снижать дозы опиоидов — отдельный, спорный вопрос, рассмотренный в bai181. Каким бы ни был ответ, резкая отмена назначенного опиоида или другого анальгетика опасна. Это решение принадлежит врачу, назначающему лечение, а не форуму.
8. В Таиланде
Соцветие каннабиса — контролируемое растение согласно Уведомлению Министерства здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568, действующему с 26 июня 2025 года [7]. Для отпуска требуется рецепт на бланке PT 33, выданный уполномоченным специалистом для его собственного пациента. Каждый рецепт может охватывать не более 30 дней, а соцветие должно поступать из источников, сертифицированных по стандарту надлежащей практики выращивания и сбора (GACP) Департамента тайской традиционной и альтернативной медицины. Продажа и реклама соцветий в интернете не разрешены. Отдельный Закон о контроле над каннабисом пока остаётся лишь проектом.
В руководстве тайского Департамента медицинских услуг (DMS) по медицинскому каннабису нейропатическая боль указана среди состояний, при которых есть данные исследований о пользе. В том же руководстве сказано, что продукты каннабиса не должны быть лечением первой линии: сначала идёт стандартное лечение. Это руководство появилось до обновления Cochrane 2026 года, которое оценивает данные исследований осторожнее.
Если вы применяете каннабис при хронической боли по рецепту: какого рода у вас боль и что именно изменилось? Изменилась ли сама интенсивность боли, ваш сон или то, насколько боль вас беспокоила? Это три разных исхода, и исследования позволяют предположить, что они могут меняться не вместе. Пожалуйста, описывайте результаты, а не дозы, и не советуйте никому менять лекарственное лечение.
Список литературы
- Ware MA, et al. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ. 2010;182(14):E694–E701. doi:10.1503/cmaj.091414
- Ellis RJ, Toperoff W, Vaida F, et al. Smoked medicinal cannabis for neuropathic pain in HIV: a randomized, crossover clinical trial. Neuropsychopharmacology. 2009;34:672–680. doi:10.1038/npp.2008.120
- Ateş G, Welsch P, Klose P, Phillips T, Lambers B, Häuser W, Radbruch L. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2026, Issue 1. doi:10.1002/14651858.CD012182.pub3
- International Association for the Study of Pain. IASP Position Statement on the Use of Cannabinoids to Treat Pain. 18 March 2021. https://www.iasp-pain.org/advocacy/iasp-statements/iasp-position-statement-on-the-use-of-cannabinoids-to-treat-pain/
- Busse JW, et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2021;374:n2040. doi:10.1136/bmj.n2040
- Gedin F, Blomé S, Pontén M, et al. Placebo response and media attention in randomized clinical trials assessing cannabis-based therapies for pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Network Open. 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
- Уведомление Министерства здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568 (Королевская газета, 25 июня 2025 года). Краткое изложение: https://med-cannabis.dtam.moph.go.th/law/2418/
Эта статья входит в образовательную серию сообщества Asiannabis о медицинском каннабисе. Это общая информация, а не медицинская рекомендация. Не меняйте никакое назначенное лечение на основании чего-либо из написанного здесь.