Существует категория препаратов на основе каннабиса, о которой говорят гораздо меньше, чем следовало бы: продукты, прошедшие регуляторное одобрение. Три каннабиноидных препарата получили одобрение регуляторов лекарственных средств в одной или нескольких странах. Их регистрационные документы — самая надёжная информация о том, что каннабиноиды делают в организме человека, потому что регулятор изучил данные исследований и записал, какие именно заявления выдержали проверку.
В этом посте три препарата сопоставлены друг с другом: что собой представляет каждый из них, для чего он одобрен, что показали исследования (включая случаи, когда они потерпели неудачу) и чем стандартизированный фармацевтический препарат отличается от нестандартизированных соцветий или масла. Он продолжает предыдущие посты об эндоканнабиноидной системе и о THC и CBD. Подробное обсуждение исследований вынесено в отдельные посты о спастичности при рассеянном склерозе и о тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией. Общая доказательная база и дозирование рассмотрены в теме 1358 и теме 1312.
Везде указаны действующие вещества; торговые названия приводятся только там, где это необходимо для идентификации продукта в регуляторных документах.
Все дозы в этом посте скопированы с инструкций к препаратам исключительно для справки. Это не рекомендации по дозированию.
Набиксимолс
Что это. Стандартизированный экстракт цельного растения каннабиса, выпускаемый в виде орально-слизистого спрея. Каждая доза спрея объёмом 100 микролитров содержит 2,7 мг THC и 2,5 мг CBD, то есть примерно в соотношении 1:1. В отличие от двух других препаратов в этом списке, он получен из растения, а не синтезирован, и сохраняет другие компоненты растения.
Одобрен для. Улучшения симптомов у взрослых с умеренной или тяжёлой спастичностью вследствие рассеянного склероза, у которых не было достаточного ответа на другие препараты против спастичности и у которых отмечается значимое улучшение в ходе начального пробного периода терапии. Применяется как дополнение к уже принимаемым препаратам против спастичности. Это единственное показание в британской краткой характеристике лекарственного препарата, и теперь это единственное показание в Канаде.
Где. Одобрен в Великобритании (2010), Канаде и ряде европейских стран. В 2022 году Jazz Pharmaceuticals описала его как одобренный на 29 рынках за пределами США. Не одобрен в Соединённых Штатах.
Что показали исследования. Размеры эффекта скромные, и их нужно читать внимательно. Регистрационное досье в Великобритании и ЕС включало дизайн с обогащением ответчиками (Novotna et al., 2011). Все участники сначала принимали набиксимолс в течение четырёх недель в простом слепом режиме. Только те, у кого спастичность улучшилась не менее чем на 20% (241 пациент), были затем рандомизированы: продолжить приём или перейти на плацебо. За 12-недельную рандомизированную фазу разница между группами составила 0,84 балла по шкале спастичности от 0 до 10. Такой дизайн измеряет эффект у людей, о которых уже известно, что они отвечают на препарат, а не у всех пациентов со спастичностью при рассеянном склерозе, поэтому он приукрашивает средний эффект. Эффект реальный, в популяции с небольшим выбором вариантов, но не драматичный. Полное обсуждение исследования — в посте о спастичности при рассеянном склерозе.
Где он потерпел неудачу. В Канаде набиксимолс также имел два условных одобрения (NOC/c): при нейропатической боли при рассеянном склерозе (2005) и как дополнительный анальгетик при боли у больных с запущенным раком (2007). Позже Health Canada отозвала оба, о чём сообщила в январском выпуске 2020 года Health Product InfoWatch, поскольку подтверждающие исследования «не подтвердили терапевтического преимущества» препарата при нейропатической и онкологической боли. В США Jazz сообщила в июне 2022 года, что её исследование III фазы RELEASE MSS1 при спастичности вследствие рассеянного склероза не достигло первичной конечной точки (изменение тонуса мышц нижних конечностей на 21-й день). Позже в том же году Jazz прекратила американскую программу по набиксимолсу.
Это самый полезный отдельный факт в данном разделе: каннабиноидный препарат был должным образом испытан при онкологической боли, и регулятор отозвал показание, когда подтверждающие данные не выдержали проверки. Об этом результате в популярной литературе о каннабисе и боли почти никогда не упоминают.
Нежелательные эффекты по британской инструкции: головокружение и утомляемость — наиболее часто сообщаемые реакции в первые четыре недели, при этом головокружение возникает главным образом во время начального титрования дозы. Также указаны сонливость и дезориентация.
Дронабинол
Что это. Синтетический дельта-9-THC в кунжутном масле, принимаемый внутрь в виде капсулы или раствора для приёма внутрь. Одна молекула, точно дозированная: без CBD, без терпенов, без других каннабиноидов.
Одобрен FDA США для двух показаний:
- Тошнота и рвота, связанные с противоопухолевой химиотерапией, у пациентов, у которых не было достаточного ответа на обычные противорвотные средства; одобрено в 1985 году. Доза по инструкции для капсул: 5 мг/м² за один–три часа до химиотерапии, затем каждые два–четыре часа после неё, от четырёх до шести доз в сутки; максимум 15 мг/м² на одну дозу. Подробное обсуждение — в посте о тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией.
- Анорексия, связанная с потерей веса у пациентов со СПИДом, добавлено в 1992 году. Доза по инструкции для капсул: 2,5 мг два раза в сутки за один час до обеда и ужина, до максимума 10 мг два раза в сутки.
Раствор для приёма внутрь дозируется иначе, чем капсулы.
Механизм. Частичный агонист CB1.
Фармакокинетика. Именно здесь THC при приёме внутрь резко отличается от ингаляционного:
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Биодоступность при приёме внутрь | 10–20% |
| Начало действия | 0,5–1 час |
| Период полувыведения | начальный ~4 ч; терминальный 25–36 ч |
| Метаболизм | CYP2C9 и CYP3A4 |
Низкая биодоступность и медленное начало действия — фармакологическое объяснение того, почему пероральные каннабиноиды так легко передозировать из-за нетерпения. Длительный терминальный период полувыведения означает, что повторные дозы накапливаются на протяжении нескольких дней. Тот же механизм лежит в основе съедобных продуктов, о которых рассказано в предыдущем посте о съедобных продуктах и декарбоксилировании.
Нежелательные эффекты с частотой ≥3%: боль в животе, головокружение, эйфория, тошнота, параноидная реакция, сонливость, нарушение мышления, рвота. Дополнительные опасения: нейропсихиатрические эффекты, гемодинамическая нестабильность у кардиологических пациентов, риск судорог у предрасположенных лиц и потенциал злоупотребления.
Противопоказан при гиперчувствительности к дронабинолу или к кунжутному маслу.
Обратите внимание, что это за показание при СПИДе. Это аппетит. Дронабинол не обладает противовирусной активностью и не заменяет антиретровирусную терапию. Это различие дополнительно обсуждается в посте о завышенных заявлениях о показаниях.
Набилон
Что это. Синтетический каннабиноид, по структуре похожий на THC, но не идентичный ему. Капсулы для приёма внутрь.
Где. Одобрен в Соединённых Штатах (FDA, 1985) и Канаде, а также лицензирован в Великобритании, в каждом случае для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией.
Одобрен для — формулировка из американской инструкции, которую стоит процитировать точно: «лечение тошноты и рвоты, связанных с противоопухолевой химиотерапией, у пациентов, у которых не было достаточного ответа на обычные противорвотные средства.»
Это заключительное положение — вся суть регуляторного статуса набилона. Это препарат второй линии. Регулятор не пришёл к выводу, что он лучше стандартных противорвотных средств; он пришёл к выводу, что ему есть место для пациентов, которым стандартные противорвотные не помогли. Обсуждение эффективности — в посте о тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией.
Список контролируемых веществ. Список II DEA США (высокий потенциал злоупотребления) — более строгая классификация, чем у капсул дронабинола (список III).
Доза (по инструкции). Обычно 1–2 мг два раза в сутки, максимум 6 мг в сутки, разделённых на три приёма в день, при этом первая доза принимается за один–три часа до химиотерапии.
Предупреждения из инструкции, причём они необычно строгие для противорвотного средства:
- Психиатрические эффекты могут сохраняться 48–72 часа после прекращения лечения. Не часы. Дни.
- Эффекты со стороны ЦНС, включая головокружение, сонливость, галлюцинации и психоз
- Тахикардия и ортостатическая гипотензия
- Запрет на управление транспортом и работу с механизмами
- Противопоказан при одновременном применении с алкоголем и другими депрессантами ЦНС
- Требуется тщательное наблюдение со стороны взрослого, особенно в начале применения
Почему это важно: стандартизация
Самое большое практическое различие между этими тремя препаратами и нестандартизированным каннабисом — не активность и не чистота. Оно в том, что вы знаете, что приняли.
Капсула дронабинола содержит 2,5, 5 или 10 мг THC. Каждая капсула. Каждая серия. Спрей набиксимолса содержит 2,7 мг THC и 2,5 мг CBD. Каждая доза спрея.
Нестандартизированные соцветия или масло различаются по культивару, по серии, по урожаю, по сроку хранения, по способу приготовления, а при ингаляционных путях введения — и по технике вдыхания. Два грамма из одной банки, употреблённые с разницей в месяц, — это не одна и та же доза.
Именно поэтому данные исследований существуют для этих трёх продуктов, а для соцветий — нет. Нельзя провести исследование зависимости «доза — эффект» на том, что невозможно дозировать. Это также объясняет, почему одобренные показания узкие: регулятор одобряет только то, что продемонстрировало исследование, а исследования проводились на фиксированном, воспроизводимом продукте.
Компромисс работает и в обратную сторону, и об этом стоит сказать честно. Набиксимолс дорог. У дронабинола медленное и непостоянное начало действия, которое некоторые пациенты считают непригодным при прорывных симптомах. Кроме того, продукт на основе одной молекулы THC даёт иной опыт, чем препарат из цельного растения, и отчасти поэтому некоторые пациенты предпочитают соцветия, даже когда доступен фармацевтический препарат.
Стандартизация даёт предсказуемость и доказательства. Она стоит денег и ограничивает гибкость. Обе половины этого утверждения верны.
Чего нет в этом списке и почему
Каннабидиол как фармацевтический препарат, одобренный для определённых тяжёлых эпилептических синдромов, — это четвёртый одобренный каннабиноидный препарат, и он требует отдельного обсуждения.
Всё остальное этот процесс не проходило: оздоровительные продукты с CBD, масла каннабиса, соцветия, продаваемые для медицинского использования, экстракты «полного спектра». Это не утверждение о том, что они ни на что не влияют. Это утверждение о том, что ни один регулятор не изучил исследование и не записал, что они делают, а значит, связанные с ними заявления — это заявления продавца, а не выводы регулятора.
Тайский контекст
Нам не удалось подтвердить, что какой-либо из этих трёх продуктов зарегистрирован в тайском FDA, поэтому не стоит полагать, что они доступны в Таиланде как одобренные лекарственные препараты. Тайская система направляет пациентов иначе.
Согласно Приказу Министерства общественного здравоохранения о контролируемых растениях (каннабис) 2568 г. буддийской эры, изданному 26 июня 2025 года, соцветие каннабиса является контролируемым растением. Оно может отпускаться только по рецепту на бланке ภ.ท. 33 (PT 33) от уполномоченного специалиста, не более чем на 30 дней по одному рецепту и только для однократного использования (без повторного отпуска). Продаваемые соцветия должны происходить с места выращивания, сертифицированного по GACP. Онлайн-продажа и реклама соцветий не допускаются, рекреационное использование не допускается. В 2026 году два министерских постановления 2569 г. буддийской эры ужесточили лицензирование: одно — для экстрактов каннабиса и конопли (вступило в силу 26 апреля 2026 года) и одно — для лицензий на контролируемые растения (№ 2, вступило в силу 30 апреля 2026 года). Ни одно из них не меняет правил рецептов PT 33. Закон о контроле каннабиса пока остаётся лишь проектом: Кабинет министров одобрил его 22 сентября 2026 года и направил в Палату представителей.
В Таиланде есть и собственные стандартизированные продукты. С 2019 года Государственная фармацевтическая организация (GPO) выпускает масла каннабиса по формулам с преобладанием THC, с преобладанием CBD и в соотношении THC:CBD 1:1 для использования в государственных больницах. Актуальные формулы и наличие следует уточнять в лечащей больнице.
Таким образом, медицинский каннабис тайского пациента — это, как правило, либо соцветия по рецепту, либо экстракт, выдаваемый в больнице, а не один из трёх продуктов выше с их регистрационными досье. Из этого следует вывод, который стоит сформулировать прямо: описанная в этом посте доказательная база автоматически не переносится. Исследования проводились на набиксимолсе, дронабиноле и набилоне. Препарат из соцветий по рецепту и даже стандартизированный тайский экстракт — это другой продукт, и вывод о его эффектах на основании этих исследований — экстраполяция, а не цитирование.
Источники: Sativex Oromucosal Spray, UK Summary of Product Characteristics (MHRA-approved, via electronic medicines compendium), https://www.medicines.org.uk/emc/product/602/smpc; Sativex Product Monograph, Canada, https://pp.jazzpharma.com/pi/sativex.ca.PM-en.pdf; Health Canada, Health Product InfoWatch, January 2020, https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/medeffect-canada/health-product-infowatch/january-2020.html; Novotna A, et al. Eur J Neurol 2011;18(9):1122–31 (PMID 21362108); Jazz Pharmaceuticals, third-quarter 2022 results (SEC filing), https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1232524/000123252422000045/a3q22financialpr.htm; Marinol (dronabinol) capsules, US prescribing information, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=628f9609-6583-49be-be77-b64cfbc46fd7; Syndros (dronabinol) oral solution, FDA label, NDA 205525; Institute of Medicine, Marijuana and Medicine (1999), ch. “Development of Cannabinoid Drugs”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK230708/; Cesamet (nabilone) FDA prescribing information, NDA 018677; Cesamet Product Monograph, Health Canada; Nabilone 1 mg Capsules, UK SmPC, https://www.medicines.org.uk/emc/product/12767/smpc; GPO cannabis oil supply to public hospitals (2019), https://idpc.net/news/2019/08/thai-health-ministry-receives-cannabis-oil-for-medical-use.