Именно здесь на самом деле началась медицина каннабиноидов. Не с излечения рака и не с заявлений о пользе для здоровья, а с конкретной, измеримой и мучительной проблемы — рвоты у пациентов во время химиотерапии, — когда испытания 1970-х и 80-х годов показали, что каннабиноид превосходит противорвотные (антиэметики) того времени. Эта работа привела к первым в мире одобрениям препаратов на основе каннабиноидов. О том, что произошло дальше, обычно умалчивают.
Это не повод менять какой-либо противорвотный (антиэметик). Контроль тошноты во время химиотерапии планирует онкологическая команда с учётом эметогенного риска конкретной схемы. Если тошнота не контролируется, нужно сообщить об этом команде, а не подменять что-либо самостоятельно. В Таиланде соцветие каннабиса — контролируемое растение, которое отпускается по рецептурной форме PT 33 уполномоченным специалистом.
1. Чем это показание отличается от остальных
Почти всё остальное, что обсуждается под названием «медицинский каннабис», находится где-то на шкале от правдоподобного до недоказанного. Это показание отличается конкретным и проверяемым образом: по нему были созданы лицензированные лекарства в рамках обычной регуляторной процедуры сорок лет назад, и оно по-прежнему фигурирует в основных онкологических руководствах сегодня.
Это также наглядный пример различия, к которому этот форум постоянно возвращается. Контроль тошноты — это облегчение симптомов. Он ничего не говорит об опухоли. Лечение, позволяющее человеку удерживать пищу на протяжении цикла химиотерапии, делает нечто действительно ценное и совершенно отличное от лечения рака, и эта ценность реальна именно потому, что заявление скромное. Более широкое обсуждение темы рака см. в теме форума 1308.
Потеря аппетита и кахексия — связанное, но отдельное показание с другим механизмом и собственной доказательной базой, и здесь они не рассматриваются.
2. Что на самом деле представляют собой тошнота и рвота, вызванные химиотерапией
CINV — это не одно явление, и лечение различается по фазам.
| Фаза | Время | Основной механизм |
|---|---|---|
| Острая | Примерно в течение 24 часов после химиотерапии | Серотонин (5-HT3), высвобождаемый энтерохромаффинными клетками кишечника и передающий сигнал через вагусные афференты в ствол мозга |
| Отсроченная | Примерно от 24 часов до нескольких дней | Вещество P, действующее на нейрокининовые-1 (NK1) рецепторы в центральной нервной системе |
| Антиципаторная | Перед началом следующего цикла | Приобретённая, условно-рефлекторная реакция после плохо контролируемых предыдущих циклов |
Отсюда следуют два вывода, и оба важнее любого выбора препарата. Разные фазы отвечают на разные классы препаратов, поэтому один противорвотный (антиэметик) не взаимозаменяем с другим. И антиципаторная тошнота возникает из-за недостаточного контроля предыдущих циклов, поэтому правильный подход с первого цикла — самое эффективное вмешательство во всей этой области.
Каннабиноидные рецепторы присутствуют в областях ствола мозга, координирующих рвоту, включая дорсальный вагальный комплекс; это предполагаемая механистическая основа противорвотного (антиэметического) эффекта каннабиноидов. Это иной путь, чем серотониновый и путь вещества P, и такое различие может объяснять, почему каннабиноид иногда помогает, когда эти препараты не помогли, — это правдоподобное объяснение, но не доказанное.
3. Исторические испытания
Испытания, установившие этот эффект, проводились в 1970-х и начале 1980-х годов, когда среди доступных противорвотных (антиэметиков) были прохлорперазин и метоклопрамид, а контроль тошноты при химиотерапии часто был настолько плохим, что пациенты бросали лечение.
В нескольких испытаниях той эпохи сообщалось, что каннабиноиды превосходят более старые противорвотные (антиэметики), в том числе у детей. У детей в опубликованных сравнениях в основном тестировался набилон, а не пероральный THC. В рандомизированном двойном слепом перекрёстном испытании с участием 30 детей рвотные позывы и рвота уменьшались в 70% циклов с набилоном против 30% циклов с прохлорперазином, при этом на набилоне отмечалось больше головокружения, сонливости и изменений настроения (Chan et al., Pediatrics, 1987). Небольшое перекрёстное испытание показало, что набилон уменьшал рвоту и тошноту сильнее, чем домперидон, опять же с более выраженной сонливостью и головокружением (Dalzell et al., Archives of Disease in Childhood, 1986). Испытаний того периода было достаточно для обоснования регуляторного одобрения.
4. Одобрения
Набилон, синтетический аналог каннабиноида, был одобрен в Канаде в начале 1980-х годов, а FDA — в 1985 году. Дронабинол, синтетический дельта-9-THC в пероральной капсуле, получил одобрение FDA в 1985 году для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, у пациентов, не ответивших на обычные противорвотные (антиэметики). Второе показание — анорексия, связанная с потерей веса при СПИДе, было добавлено в 1992 году.
Ни один из препаратов не был лицензирован как противорвотный (антиэметик) первой линии. Оба — отдельные синтетические соединения в определённой пероральной дозе. Ни один из них не является каннабисом, и их одобрения не распространяются на каннабис. Полные профили дронабинола и набилона рассмотрены в нашей отдельной статье об одобренных каннабиноидных лекарствах.
5. Что произошло дальше — то, что обычно опускают
Между одобрениями 1980-х годов и сегодняшним днём противорвотная помощь изменилась благодаря двум классам препаратов, которых не существовало, когда проводились испытания каннабиноидов: антагонисты рецепторов 5-HT3 (ондансетрон и его преемники) и антагонисты рецепторов NK1 (апрепитант и его преемники), обычно в сочетании с кортикостероидом. С тех пор оланзапин стал ещё одним стандартным вариантом.
Препараты сравнения, которые каннабиноиды превзошли около 1980 года, — это не те препараты, которые пациент получил бы сегодня. Это не обесценивает задним числом старые испытания, а смещает значение результата. Каннабиноиды перешли от статуса «лучше того, что у нас есть» к статусу «вариант, когда то, что у нас есть, не помогает».
Именно туда их и помещают руководства. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis (Version 2.2025) включают дронабинол в число вариантов при прорывной или рефрактерной тошноте и рвоте. Версии NCCN пересматриваются часто, поэтому проверяйте актуальную. Обновление руководства ASCO по противорвотным средствам (2017) рекомендует одобренные FDA каннабиноиды дронабинол или набилон при тошноте и рвоте, устойчивых к стандартным противорвотным (антиэметикам), и сочло доказательства недостаточными для рекомендации медицинской марихуаны в этой ситуации. ASCO обновила своё руководство по противорвотным средствам ещё раз в 2020 году. Все эти позиции относятся ко второй или более поздней линии, после того как стандартная профилактика оказалась недостаточной, и не заменяют её.
В 2024 году картина изменилась ещё больше. Руководство ASCO по каннабису и каннабиноидам у взрослых с онкологическими заболеваниями (2024) указывает, что взрослые с рефрактерными CINV, несмотря на профилактику в соответствии с руководствами, могут добавить к своей противорвотной схеме дронабинол, набилон или пероральный экстракт THC:CBD 1:1 контролируемого качества — как дополнение, а не замену. ASCO оценивает силу этой рекомендации как слабую. Основное испытание, лежащее в основе варианта с экстрактом, — рандомизированное плацебо-контролируемое перекрёстное испытание пероральных капсул THC 2,5 мг/CBD 2,5 мг у пациентов с рефрактерными CINV (Grimison et al., Annals of Oncology, 2020). Полный ответ вырос с 14% на плацебо до 25% на THC:CBD. Умеренные или тяжёлые побочные эффекты, связанные с каннабиноидами, такие как седация, головокружение или дезориентация, отмечали 31% участников, и большинство предпочли THC:CBD плацебо.
Неизменной остаётся иерархия доказательств. Доказательства поддерживают фармацевтические каннабиноиды и пероральные экстракты контролируемого качества определённого состава. Для курения, ингаляции или нерегулируемых соцветий доказательства по этому показанию остаются самыми слабыми, и ни одна рекомендация руководств на них не опирается.
6. Честное прочтение — в обе стороны
Преувеличение, которого следует избегать: что каннабис — доказанное противорвотное (антиэметик) для пациентов на химиотерапии в целом. Подтверждены конкретные каннабиноидные продукты — два лицензированных синтетических соединения и, начиная с ASCO 2024, пероральные экстракты THC:CBD контролируемого качества — в качестве дополнения при рефрактерных случаях.
Преуменьшение, которого следует избегать: что у каннабиноидов нет подтверждённой доказательствами роли в онкологии. Она есть — здесь, в руководствах, как терапия второй линии, — а это больше, чем можно сказать почти о любом другом утверждении в пользу каннабиса.
Обе ошибки распространены, и вторую нередко совершают люди, реагирующие против первой.
7. Практические моменты для пациентов и ухаживающих
Сообщайте онкологической команде, если тошнота не контролируется. Это поддающаяся лечению проблема, для которой остаётся несколько вариантов, и команда может действовать, только если знает о ней. Плохо контролируемая тошнота в одном цикле усложняет следующий цикл из-за антиципаторной тошноты.
Не подменяйте. Самостоятельное добавление или замена чего-либо рискует и потерей достигнутого контроля, и возникновением взаимодействия. Каннабиноиды метаболизируются системой цитохрома P450, а онкологические пациенты, как правило, принимают несколько препаратов, выводимых теми же ферментами. Иммунотерапия — особая причина, по которой команде нужно знать. В ретроспективном обсервационном исследовании 140 пациентов, получавших ниволумаб, частота ответа составила 15,9% среди потребителей каннабиса против 37,5% среди непотребителей, без значимой разницы в выживаемости без прогрессирования или общей выживаемости (Taha et al., The Oncologist, 2019). Авторы подчеркнули, что необходимы проспективные исследования. Это не доказывает вред, но достаточная причина, чтобы сообщить команде, а не гадать.
Загрязнение здесь важнее, чем почти в любой другой группе пациентов. Пациенты на химиотерапии часто имеют ослабленный иммунитет, а нерегулируемый каннабис несёт документированные риски плесени и бактерий, причём наибольшее беспокойство вызывают ингаляционные способы. Всё, что используется, должно поступать по регулируемому каналу с тестированием по сериям.
Знайте о каннабиноидном гиперемезисном синдроме. Существует состояние, при котором регулярное употребление каннабиса само вызывает циклическую рвоту, характерно временно облегчаемую горячим душем, и которое не реагирует на увеличение дозы каннабиса — оно проходит только после прекращения. У пациента, который уже страдает от рвоты по другой причине, его легко пропустить, а естественная реакция — увеличить потребление — ухудшает состояние.
8. В Таиланде
Самый важный здесь момент: руководство Департамента медицинских услуг по медицинскому использованию каннабиса включает тошноту и рвоту, вызванные химиотерапией, в число состояний, при которых продукты каннабиса считаются полезными. Это относит CINV к группе с наивысшим уровнем доказательств в руководстве, наряду с такими состояниями, как рефрактерная эпилепсия, спастичность при рассеянном склерозе и нейропатическая боль. Это согласуется с международными руководствами, приведёнными выше. Это не делает каннабис противорвотным (антиэметиком) первой линии, и любое использование должно входить в план онкологической команды.
Само соцветие каннабиса остаётся контролируемым растением согласно Уведомлению Министерства здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568 и отпускается только по форме PT 33 — правила выписки рецептов см. в теме 1358.
Зарегистрированы ли и доступны ли в Таиланде дронабинол или набилон — это отдельный регуляторный вопрос, не связанный с тем, можно ли выписать соцветие каннабиса. Уточните у лечащего онколога или в больничной аптеке, а не предполагайте. Зарубежное одобрение — это не тайская регистрация.
Если вы или кто-то из ваших близких проходил химиотерапию в Таиланде: обсуждался ли контроль тошноты до первого цикла или только после того, как она стала проблемой? Доказательства говорят, что именно первый цикл определяет, как пройдут остальные, и стоило бы знать, насколько обычно такой разговор происходит здесь.
Литература
- US FDA. Marinol (dronabinol) capsules, prescribing information. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- US FDA. Cesamet (nabilone) capsules, prescribing information.
- Chan HS et al. Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1987;79(6):946-952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3035479/
- Dalzell AM et al. Nabilone: an alternative antiemetic for cancer chemotherapy. Arch Dis Child 1986;61(5):502-505. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1777777
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017.
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38(24):2782-2797. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32658626/
- Braun IM et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2024;42(13):1575-1593. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38478773/
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis, Version 2.2025. nccn.org
- Grimison P et al. Oral THC:CBD cannabis extract for refractory chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomised, placebo-controlled, phase II crossover trial. Ann Oncol 2020;31(11):1553-1560. doi:10.1016/j.annonc.2020.07.020
- Taha T et al. Cannabis Impacts Tumor Response Rate to Nivolumab in Patients with Advanced Malignancies. Oncologist 2019;24(4):549-554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670598/
- Department of Medical Services, Ministry of Public Health. คำแนะนำการใช้กัญชาทางการแพทย์ (Руководство по медицинскому использованию каннабиса). https://cpg.dms.go.th
Образовательная статья сообщества Asiannabis. Это общая информация, а не медицинская консультация, и она не является основанием для изменения какой-либо противорвотной схемы. Контроль тошноты во время химиотерапии планирует лечащая онкологическая команда.