Если вы хотите понять, насколько убедительными могут быть данные о медицинском каннабисе, посмотрите на рассеянный склероз. Здесь есть лицензированный препарат, несколько рандомизированных контролируемых исследований и положительный вывод обзора Национальных академий США 2017 года. Есть и результат, который получили те же самые исследования и который почти никто не цитирует: пациенты стабильно сообщают, что это помогает, а клиницисты, измеряющие состояние тех же пациентов, часто не могут этого увидеть.
О чём эта статья. Ничто здесь не касается лечения самого рассеянного склероза. Каннабис не изменяет течение болезни, не замедляет прогрессирование, не влияет на частоту обострений и не восстанавливает миелин. Всё, о чём речь ниже, относится к симптомам — спастичности, императивным позывам мочевого пузыря, боли — у людей, которые уже находятся под наблюдением невролога. Это общая информация, а не медицинский совет. В Таиланде соцветие каннабиса является контролируемым растением и отпускается только по рецептурной форме PT 33, и никому не следует менять терапию, изменяющую течение болезни, или противоспастический препарат на основании статьи на форуме.
1. Почему РС — образцовый случай для проверки
Рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание головного и спинного мозга, при котором иммунная система атакует миелиновую оболочку вокруг нервных волокон. Спектр симптомов широк, и три из них — спастичность (непроизвольная мышечная скованность и спазмы), императивные позывы мочевого пузыря и ургентное недержание мочи и невропатическая боль — плохо поддаются существующим препаратам у значительного меньшинства пациентов.
Именно это сочетание сделало РС полигоном для медицины на основе каннабиноидов: чётко определённый симптом, недостаточный стандарт лечения, измеримая конечная точка и группа пациентов, готовых участвовать в исследованиях. В результате симптомы РС — одно из наиболее интенсивно исследованных показаний для каннабиноидов.
2. Исследование спастичности
Corey-Bloom и коллеги, Canadian Medical Association Journal, 2012 — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрёстное исследование с одиннадцатидневным периодом отмывки между фазами.
Участники. Рандомизированы 37, завершили 30; средний возраст около 50 лет; 63% женщин; средний исходный балл по модифицированной шкале Эшворта 9,3. Модифицированная шкала Эшворта оценивает мышечный тонус от 0 до 4 в каждой мышечной группе, поэтому 9,3 — это суммарный балл по нескольким мышечным группам, а не оценка одного сустава. Важно, что это были пациенты, у которых спастичность не отвечала на стандартное лечение.
Вмешательство. Сигареты с каннабисом с содержанием примерно 4% THC, по одной в день в течение трёх дней подряд в каждой фазе, около четырёх затяжек каждая.
Результаты.
| Показатель | Каннабис по сравнению с плацебо |
|---|---|
| Балл спастичности по модифицированной шкале Эшворта (суммарно по мышечным группам) | −2,74 балла (p < 0,0001) |
| Боль, визуальная аналоговая шкала (0–100) | −5,28 балла (p = 0,008) |
| Когнитивный тест PASAT | −8,67 балла (p = 0,003) — хуже |
Сначала прочитайте шкалы, потом цифры. Изменение по Эшворту на 2,74 балла происходит от суммарного исходного уровня 9,3, что составляет примерно 30%-ное снижение. Показатель боли измерен по шкале 0–100, поэтому 5,28 балла — это скромный эффект. Это не тот резкий сдвиг, каким он был бы по шкале 0–10.
Пять участников выбыли из-за нежелательных явлений: неприятное опьянение, головокружение, утомляемость. Серьёзных нежелательных явлений не было.
Два момента заслуживают внимания. Эффект при спастичности существенный, и он наблюдался у пациентов, которым не помогли другие методы лечения. И третья строка — часть результата, а не сноска. То же исследование, которое выявило пользу, измерило острое когнитивное ухудшение и сообщило о нём, а собственная рекомендация авторов состояла в том, что в будущих работах следует проверить, дают ли более низкие дозы ту же пользу при меньшем влиянии на когнитивные функции.
Исследование, сообщающее и о том и о другом, заслуживает доверия. Источники, которые цитируют первую строку и опускают третью, не пересказывают его, а редактируют.
3. Исследование мочевого пузыря
Freeman и коллеги, International Urogynecology Journal, 2006 — исследование CAMS-LUTS. Это подисследование крупного британского исследования CAMS (Zajicek et al., Lancet, 2003), и о нём стоит сказать точно, потому что его часто описывают неверно.
Дизайн. 630 пациентов были рандомизированы на приём перорального экстракта каннабиса, перорального THC или идентичного плацебо. Первичная конечная точка: эпизоды ургентного недержания, записанные в дневниках пациентов.
Результаты. Снижение частоты эпизодов: экстракт каннабиса 38%, THC 33%, плацебо 18%. Во всех трёх группах наблюдалось значимое снижение по сравнению с исходным уровнем (p < 0,01). Обе активные группы превзошли плацебо — экстракт p = 0,005, THC p = 0,039.
Обратите внимание на группу плацебо. Восемнадцать процентов эпизодов исчезли на инертной капсуле. Эффект, который можно отнести на счёт препарата, — это разница между группами в среднем снижении частоты эпизодов (около 15–20 пунктов), а не заглавные 38%. Игнорирование группы плацебо — самая распространённая ошибка при чтении результатов исследований, и она завышает любое утверждение о каннабисе, которого касается.
Формулировка самих авторов была уместно сдержанной: результаты позволяют предположить клинический эффект в отношении эпизодов недержания при РС.
4. Расхождение, которое важнее всего
Вот результат, который отличает внимательное прочтение этой литературы от рекламного.
Национальные академии наук, инженерии и медицины США рассмотрели всю доказательную базу в 2017 году и пришли к двум разным выводам об одном и том же симптоме:
- Существенные доказательства того, что пероральные каннабиноиды эффективны для улучшения сообщаемых пациентами симптомов спастичности при РС.
- Ограниченные доказательства эффекта в отношении спастичности, измеряемой клиницистом.
Та же картина проявилась и в исходном исследовании CAMS (Zajicek et al., Lancet, 2003). Его объективная конечная точка, балл по Эшворту, оказалась отрицательной, тогда как сообщаемая пациентами спастичность улучшилась.
Есть несколько честных объяснений, и данные не позволяют выбрать между ними. Шкала Эшворта может быть слишком грубой, чтобы уловить то, что чувствуют пациенты. То, что пациенты переживают как «меньшую скованность», может отчасти быть уменьшением боли и дистресса, а не снижением мышечного тонуса. Либо ослепление может не сработать — препарат с заметным психоактивным действием подсказывает пациенту, в какой он группе, а остальное делает ожидание.
Ни одна из этих возможностей не означает, что пациент неправ. Если повседневное ощущение скованности у человека улучшается, это реальный результат и, возможно, самый важный. Но это означает, что утверждение «каннабис уменьшает спастичность при РС» — это утверждение о самоотчёте, которое измерительный инструмент подтверждал не всегда, и тот, кто цитирует эти данные, должен сказать, какое из двух он имеет в виду.
5. Лицензированный препарат
Набиксимолс (Sativex) — оромукозальный спрей, содержащий THC и CBD в соотношении примерно 1:1, при этом одно впрыскивание доставляет около 2,7 мг THC и 2,5 мг CBD. Впервые он был одобрен в Канаде (2005, условно, для невропатической боли при РС). В Великобритании он был одобрен в 2010 году при спастичности при РС, затем в нескольких странах ЕС. В Соединённых Штатах он не одобрен. Более широкую картину одобренных препаратов на основе каннабиноидов см. в статье на эту тему (bai99), а не повторять её здесь.
Его доказательная база неоднозначна, и об этом стоит сказать прямо, а не сглаживать:
- Collin et al., 2007 (European Journal of Neurology, 189 пациентов, шесть недель): оцениваемая пациентами спастичность снизилась на 1,18 балла по числовой шкале 0–10 против 0,63 при плацебо (p = 0,048). Около 4 из 10 леченых пациентов достигли улучшения не менее чем на 30%.
- Collin et al., 2010: 15-недельное исследование 337 пациентов не достигло статистической значимости в первичном анализе.
- Lakhan & Rowland, 2009 (BMC Neurology): систематический обзор шести исследований экстрактов THC/CBD. Он выявил тенденцию к снижению спастичности, но отметил, что показатели результата сильно различались между исследованиями.
- Novotna et al., 2011 (European Journal of Neurology): в этом исследовании использовался «обогащённый» дизайн. Все 572 пациента сначала четыре недели принимали спрей в одинарном слепом режиме. В рандомизированную фазу перешли только те, кто улучшился не менее чем на 20%, а это было чуть меньше половины из них (272). В этой предварительно отобранной группе набиксимолс явно превзошёл плацебо.
Обзор Американской академии неврологии 2014 года классифицировал набиксимолс как вероятно эффективный при сообщаемых пациентами симптомах спастичности и боли. Тот же обзор признал доказательства для курения каннабиса при РС недостаточными. Это важно, потому что основное исследование спастичности в разделе 2 использовало сигареты. Лицензированный продукт — оромукозальный спрей, а курение не является рекомендуемым медицинским путём введения (см. тему 1311).
Эти данные об ответивших на лечение — самые полезные цифры в этой статье. Они показывают, что препарат хорошо работает у одних пациентов и совсем не работает у других. Именно поэтому лицензированное показание в Европе сформулировано как дополнительная терапия для пациентов, у которых не было адекватного ответа на другие противоспастические препараты. Поэтому же в практике назначения используется определённый пробный период с правилом прекращения, а не бессрочный приём.
6. О чём это не говорит
Это не изменение течения болезни. Ничто из сказанного выше не влияет на лежащий в основе аутоиммунный процесс. Это делают препараты, изменяющие течение болезни, и они не взаимозаменяемы с облегчением симптомов.
Это не повод что-либо прекращать. Баклофен, тизанидин, терапия, изменяющая течение болезни, антихолинергические средства для мочевого пузыря — ничто из этого не следует менять без указаний невролога.
Это не общее разрешение. Исследования проводились у пациентов, у которых симптомы уже не поддались стандартному лечению. Это изученная популяция, и именно к ней относится лицензированное показание.
Это не одобрение курения. Положительное исследование курения каннабиса небольшое и непродолжительное, а AAN оценила доказательства для курения каннабиса при РС как недостаточные.
Спастичность по другим причинам, например при травме спинного мозга, рассматривается отдельно (bai183). Не следует предполагать, что результаты по РС переносятся на неё.
7. В Таиланде
Соцветие каннабиса является контролируемым растением в соответствии с Уведомлением Министерства здравоохранения о контролируемых травах (каннабис) B.E. 2568, изданным 26 июня 2025 года. Оно может быть отпущено только по рецептурной форме PT 33 от уполномоченного специалиста, не более чем на тридцать дней по одному рецепту, без повторных отпусков и из источника, сертифицированного по GACP. Онлайн-продажа и реклама соцветий не разрешены. Два министерских положения 2026 года ужесточили лицензирование, но не изменили эти правила назначения.
Вопрос о том, зарегистрирован ли и доступен ли сам набиксимолс в Таиланде, отделён от вопроса о том, можно ли назначить соцветие. Уточните это у невролога или в больничной аптеке, а не предполагайте: одобрение в Европе — это не регистрация в Таиланде.
РС относительно нечасто встречается в Таиланде и остальной Юго-Восточной Азии. Значительная доля демиелинизирующих заболеваний в регионе приходится на спектр оптиконевромиелита (NMOSD). NMOSD — отдельное состояние с другим лечением, и его нельзя лечить как РС. Ни одно из перечисленных выше исследований не включало пациентов с NMOSD, поэтому их результаты к нему неприменимы.
Связанные обсуждения: тема 1358 и тема 1311.
Если вы живёте с РС в Таиланде или в регионе: поднимал ли тему каннабиса ваш невролог или вы сами? А если вы использовали его по рецепту, то изменение, которое вы заметили, касалось самой скованности, боли или того, насколько сильно симптом вас беспокоил? Исследования позволяют предположить, что это могут быть три разные вещи, а описания пациентов — единственный способ увидеть, какая именно.
Общая информация, а не медицинский совет. Каннабис не лечит рассеянный склероз; решения об управлении симптомами принимает ваш невролог.