Hier hat die Cannabinoid-Medizin tatsächlich begonnen. Nicht mit Krebsheilung oder Wellness-Versprechen, sondern mit einem konkreten, messbaren, quälenden Problem – Patienten, die sich während der Chemotherapie übergeben müssen –, bei dem Studien in den 1970er und 80er Jahren zeigten, dass ein Cannabinoid den damaligen Mitteln gegen Übelkeit (Antiemetika) überlegen war. Diese Arbeit führte zu den weltweit ersten Zulassungen von Cannabinoid-Arzneimitteln. Was danach geschah, ist der Teil, der gern weggelassen wird.
Dies ist kein Grund, ein Mittel gegen Übelkeit (Antiemetikum) zu ändern. Die Kontrolle der Übelkeit während der Chemotherapie wird vom Onkologie-Team anhand des Emetogenitätsrisikos des jeweiligen Therapieschemas geplant. Wenn die Übelkeit nicht unter Kontrolle ist, besteht die Lösung darin, das Team zu informieren – nicht darin, irgendetwas zu ersetzen. In Thailand ist Cannabisblüte ein kontrolliertes Kraut, das von einer autorisierten Fachperson auf dem Rezeptformular PT 33 abgegeben wird.
1. Warum sich diese Indikation von den übrigen unterscheidet
Fast alles andere, was unter „medizinisches Cannabis" diskutiert wird, liegt irgendwo auf einem Spektrum zwischen plausibel und unbewiesen. Diese Indikation unterscheidet sich auf eine konkrete und überprüfbare Weise: Sie hat vor vierzig Jahren im ordentlichen Zulassungsverfahren zugelassene Arzneimittel hervorgebracht, und sie taucht bis heute in den Leitlinien der etablierten Onkologie auf.
Sie ist zudem ein klares Beispiel für die Unterscheidung, auf die dieses Forum immer wieder zurückkommt. Die Kontrolle von Übelkeit ist Symptomlinderung. Über den Tumor sagt sie überhaupt nichts aus. Eine Behandlung, die es jemandem ermöglicht, während eines Chemotherapiezyklus Nahrung bei sich zu behalten, leistet etwas wirklich Wertvolles, das mit der Behandlung des Krebses nichts zu tun hat – und ihr Wert ist gerade deshalb real, weil der Anspruch bescheiden ist. Zur allgemeineren Krebsdiskussion siehe Forumsthema 1308.
Appetitlosigkeit und Kachexie sind eine verwandte, aber getrennte Indikation mit einem anderen Mechanismus und einer eigenen Evidenzbasis und werden hier nicht behandelt.
2. Was chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen eigentlich ist
CINV ist kein einheitliches Phänomen, und die Behandlungen unterscheiden sich je nach Phase.
| Phase | Zeitpunkt | Hauptmechanismus |
|---|---|---|
| Akut | Innerhalb von etwa 24 Stunden nach der Chemotherapie | Serotonin (5-HT3), das aus enterochromaffinen Zellen des Darms freigesetzt wird und über vagale Afferenzen Signale an den Hirnstamm sendet |
| Verzögert | Ab etwa 24 Stunden bis zu mehreren Tagen | Substanz P, die zentral an Neurokinin-1-(NK1-)Rezeptoren wirkt |
| Antizipatorisch | Vor Beginn des nächsten Zyklus | Eine erlernte, konditionierte Reaktion nach schlecht kontrollierten früheren Zyklen |
Daraus ergeben sich zwei Folgerungen, und beide sind wichtiger als jede Wirkstoffwahl. Verschiedene Phasen sprechen auf verschiedene Wirkstoffklassen an, sodass ein Mittel gegen Übelkeit (Antiemetikum) nicht einfach gegen ein anderes austauschbar ist. Und antizipatorische Übelkeit entsteht durch unzureichende Kontrolle früherer Zyklen – weshalb es die wirksamste Einzelmaßnahme in diesem gesamten Bereich ist, den ersten Zyklus richtig zu gestalten.
Cannabinoid-Rezeptoren finden sich in den Hirnstammregionen, die das Erbrechen koordinieren, darunter dem dorsalen Vaguskomplex; dies ist die vorgeschlagene mechanistische Grundlage für eine antiemetische Wirkung von Cannabinoiden. Es ist ein anderer Signalweg als die Serotonin- und Substanz-P-Wege, und dieser Unterschied könnte erklären, warum ein Cannabinoid manchmal hilft, wenn diese Wirkstoffe nicht geholfen haben – eine plausible Erklärung, keine bewiesene.
3. Die historischen Studien
Die Studien, die die Wirkung belegten, wurden in den 1970er und frühen 1980er Jahren durchgeführt, zu einer Zeit, als zu den verfügbaren Mitteln gegen Übelkeit (Antiemetika) Prochlorperazin und Metoclopramid gehörten und als die Kontrolle der Chemotherapie-Übelkeit häufig so schlecht war, dass Patienten die Behandlung abbrachen.
Mehrere Studien jener Zeit berichteten, dass Cannabinoide den älteren Antiemetika überlegen waren, auch bei Kindern. Bei Kindern testeten die veröffentlichten Vergleiche überwiegend Nabilon, nicht orales THC. In einer randomisierten, doppelblinden Crossover-Studie an 30 Kindern besserten sich Würgen und Erbrechen bei 70 % der Nabilon-Zyklen gegenüber 30 % der Prochlorperazin-Zyklen, wobei unter Nabilon mehr Schwindel, Schläfrigkeit und Stimmungsveränderungen auftraten (Chan et al., Pediatrics, 1987). Eine kleinere Crossover-Studie fand, dass Nabilon Erbrechen und Übelkeit stärker verringerte als Domperidon, wiederum mit mehr Somnolenz und Schwindel (Dalzell et al., Archives of Disease in Childhood, 1986). Die Studien jener Zeit reichten aus, um eine behördliche Zulassung zu stützen.
4. Die Zulassungen
Nabilon, ein synthetisches Cannabinoid-Analogon, wurde Anfang der 1980er Jahre in Kanada und 1985 von der FDA zugelassen. Dronabinol, synthetisches Delta-9-THC in einer oralen Kapsel, erhielt 1985 die FDA-Zulassung für chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen bei Patienten, die auf konventionelle Antiemetika nicht angesprochen haben. Eine zweite Indikation, Anorexie im Zusammenhang mit Gewichtsverlust bei AIDS, wurde 1992 hinzugefügt.
Keines der beiden Arzneimittel wurde als Antiemetikum der ersten Wahl zugelassen. Beide sind einzelne synthetische Verbindungen in einer definierten oralen Dosis. Keines von beiden ist Cannabis, und ihre Zulassungen gelten nicht für Cannabis. Unser separater Artikel über zugelassene Cannabinoid-Arzneimittel behandelt die vollständigen Profile von Dronabinol und Nabilon.
5. Was danach geschah – der meist ausgelassene Teil
Zwischen den Zulassungen der 1980er Jahre und heute wurde die antiemetische Versorgung durch zwei Wirkstoffklassen verändert, die es zur Zeit der Cannabinoid-Studien noch nicht gab: die 5-HT3-Rezeptorantagonisten (Ondansetron und seine Nachfolger) und die NK1-Rezeptorantagonisten (Aprepitant und seine Nachfolger), typischerweise kombiniert mit einem Kortikosteroid. Olanzapin ist inzwischen eine weitere Standardoption geworden.
Die Vergleichssubstanzen, die Cannabinoide um 1980 übertrafen, sind nicht die Vergleichssubstanzen, die ein Patient heute erhalten würde. Das entwertet die alten Studien nicht rückwirkend – es verschiebt den Befund. Cannabinoide wandelten sich von „besser als das, was wir haben" zu „eine Option, wenn das, was wir haben, nicht wirkt".
Genau dort verorten sie die Leitlinien. Die NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis (Version 2.2025) führen Dronabinol unter den Optionen für Durchbruchs- oder refraktäre Übelkeit und Erbrechen auf. NCCN-Versionen werden häufig überarbeitet, prüfen Sie also die aktuelle. Das Update der ASCO-Leitlinie zu Antiemetika (2017) empfiehlt die von der FDA zugelassenen Cannabinoide Dronabinol oder Nabilon bei Übelkeit und Erbrechen, die gegen Standard-Antiemetika resistent sind, und hielt die Evidenz für unzureichend, um medizinisches Marihuana in diesem Zusammenhang zu empfehlen. ASCO aktualisierte seine Leitlinie zu Antiemetika 2020 erneut. Alle diese Positionen sind Zweitlinien- oder spätere Positionen, nachdem sich die Standardprophylaxe als unzureichend erwiesen hat – kein Ersatz dafür.
Das Bild veränderte sich 2024 weiter. Die ASCO-Leitlinie zu Cannabis und Cannabinoiden bei Erwachsenen mit Krebs (2024) besagt, dass Erwachsene mit refraktärem CINV trotz leitliniengerechter Prophylaxe ihrem antiemetischen Regime Dronabinol, Nabilon oder einen qualitätskontrollierten oralen 1:1-THC:CBD-Extrakt hinzufügen können, als Ergänzung und nicht als Ersatz. ASCO bewertet die Stärke dieser Empfehlung als schwach. Die wichtigste Studie hinter der Extrakt-Option ist eine randomisierte, placebokontrollierte Crossover-Studie mit oralen THC-2,5-mg/CBD-2,5-mg-Kapseln bei Patienten mit refraktärem CINV (Grimison et al., Annals of Oncology, 2020). Das vollständige Ansprechen stieg von 14 % unter Placebo auf 25 % unter THC:CBD. Mäßige oder schwere Cannabinoid-bedingte Nebenwirkungen wie Sedierung, Schwindel oder Desorientierung wurden von 31 % der Teilnehmer berichtet, und die meisten bevorzugten THC:CBD gegenüber Placebo.
Unverändert ist die Hierarchie der Evidenz. Die Evidenz stützt pharmazeutische Cannabinoide und qualitätskontrollierte orale Extrakte mit definierter Zusammensetzung. Für gerauchte, inhalierte oder unregulierte Blüten bleibt die Evidenz in dieser Indikation am schwächsten, und keine Leitlinienempfehlung stützt sich darauf.
6. Ehrliche Einordnung in beide Richtungen
Die zu vermeidende Übertreibung: dass Cannabis ganz allgemein ein bewiesenes Mittel gegen Übelkeit (Antiemetikum) für Chemotherapie-Patienten sei. Gestützt sind spezifische Cannabinoid-Produkte – zwei zugelassene synthetische Verbindungen und, seit ASCO 2024, qualitätskontrollierte orale THC:CBD-Extrakte – als Ergänzung in refraktären Fällen.
Die zu vermeidende Untertreibung: dass Cannabinoide in der Onkologie keine evidenzgestützte Rolle hätten. Sie haben sie, hier, in Leitlinien, als Zweitlinientherapie – und das ist mehr, als sich für fast jede andere Behauptung über Cannabis sagen lässt.
Beide Fehler sind häufig, und der zweite wird oft von Menschen begangen, die auf den ersten reagieren.
7. Praktische Hinweise für Patienten und Pflegende
Informieren Sie das Onkologie-Team, wenn die Übelkeit nicht kontrolliert ist. Das ist ein behandelbares Problem mit mehreren verbleibenden Optionen, und das Team kann nur handeln, wenn es davon weiß. Schlecht kontrollierte Übelkeit in einem Zyklus erschwert den nächsten Zyklus durch antizipatorische Übelkeit.
Ersetzen Sie nichts eigenmächtig. Wer auf eigene Faust etwas hinzufügt oder austauscht, riskiert sowohl, die bestehende Kontrolle zu verlieren, als auch, eine Wechselwirkung zu verursachen. Cannabinoide werden über das Cytochrom-P450-System verstoffwechselt, und Krebspatienten nehmen typischerweise mehrere Arzneimittel ein, die über dieselben Enzyme abgebaut werden. Die Immuntherapie ist ein besonderer Grund, das Team zu informieren. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie an 140 mit Nivolumab behandelten Patienten betrug die Ansprechrate 15,9 % bei Cannabiskonsumenten gegenüber 37,5 % bei Nichtkonsumenten, ohne signifikanten Unterschied beim progressionsfreien oder Gesamtüberleben (Taha et al., The Oncologist, 2019). Die Autoren betonten, dass prospektive Studien erforderlich sind. Das beweist keinen Schaden, ist aber Grund genug, das Team zu informieren, statt zu raten.
Verunreinigungen sind hier wichtiger als in fast jeder anderen Patientengruppe. Chemotherapie-Patienten sind häufig immungeschwächt, und unregulierte Cannabisprodukte bergen dokumentierte Risiken durch Schimmelpilze und Bakterien – wobei inhalative Anwendungswege die größte Sorge darstellen. Alles, was verwendet wird, sollte über einen regulierten Kanal mit Chargenprüfung bezogen werden.
Kennen Sie das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom. Es gibt ein Krankheitsbild, bei dem regelmäßiger Cannabiskonsum selbst zyklisches Erbrechen verursacht, das charakteristischerweise durch heiße Duschen vorübergehend gelindert wird und auf mehr Cannabis nicht anspricht – es klingt nur mit dem Absetzen ab. Bei einem Patienten, der bereits aus einem anderen Grund erbricht, wird es leicht übersehen, und die naheliegende Reaktion, den Konsum zu steigern, verschlimmert es.
8. In Thailand
Der hier wichtigste Punkt: Die Leitlinie der Abteilung für medizinische Dienste (Department of Medical Services) zur medizinischen Verwendung von Cannabis führt chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen unter den Erkrankungen auf, bei denen Cannabisprodukte als nützlich gelten. Damit ordnet sie CINV in die höchste Evidenzgruppe der Leitlinie ein, neben Erkrankungen wie refraktärer Epilepsie, Spastik bei multipler Sklerose und neuropathischen Schmerzen. Das steht im Einklang mit den oben genannten internationalen Leitlinien. Es macht Cannabis nicht zu einem Antiemetikum der ersten Wahl, und jede Anwendung gehört in den Plan des Onkologie-Teams.
Cannabisblüte selbst bleibt ein kontrolliertes Kraut gemäß der Bekanntmachung des Gesundheitsministeriums über kontrollierte Kräuter (Cannabis) B.E. 2568 und wird nur auf dem Formular PT 33 abgegeben – die Verschreibungsregeln finden Sie in Thema 1358.
Ob Dronabinol oder Nabilon in Thailand registriert und verfügbar sind, ist eine andere regulatorische Frage als die, ob Cannabisblüte verschreibbar ist. Klären Sie das mit dem behandelnden Onkologen oder der Krankenhausapotheke, statt es anzunehmen. Eine ausländische Zulassung ist keine thailändische Registrierung.
Wenn Sie oder jemand, den Sie betreuen, in Thailand eine Chemotherapie durchlaufen haben: Wurde die Kontrolle der Übelkeit vor dem ersten Zyklus besprochen oder erst, nachdem sie zum Problem geworden war? Die Evidenz sagt, dass der erste Zyklus darüber entscheidet, wie die übrigen verlaufen, und es lohnt sich zu wissen, wie routinemäßig dieses Gespräch hier stattfindet.
Literatur
- US FDA. Marinol (dronabinol) capsules, prescribing information. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- US FDA. Cesamet (nabilone) capsules, prescribing information.
- Chan HS et al. Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1987;79(6):946-952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3035479/
- Dalzell AM et al. Nabilone: an alternative antiemetic for cancer chemotherapy. Arch Dis Child 1986;61(5):502-505. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1777777
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017.
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38(24):2782-2797. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32658626/
- Braun IM et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2024;42(13):1575-1593. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38478773/
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis, Version 2.2025. nccn.org
- Grimison P et al. Oral THC:CBD cannabis extract for refractory chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomised, placebo-controlled, phase II crossover trial. Ann Oncol 2020;31(11):1553-1560. doi:10.1016/j.annonc.2020.07.020
- Taha T et al. Cannabis Impacts Tumor Response Rate to Nivolumab in Patients with Advanced Malignancies. Oncologist 2019;24(4):549-554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670598/
- Department of Medical Services, Ministry of Public Health. คำแนะนำการใช้กัญชาทางการแพทย์ (Leitlinie zur medizinischen Verwendung von Cannabis). https://cpg.dms.go.th
Lehrartikel der Asiannabis Community. Er enthält allgemeine Informationen, keine medizinische Beratung, und ist keine Grundlage dafür, ein antiemetisches Therapieschema zu ändern. Die Kontrolle der Übelkeit während der Chemotherapie wird vom behandelnden Onkologie-Team geplant.