カンナビノイドは食欲を刺激する。これは誰もが知っていることであり、そのメカニズムも十分に解明されている。合成THCであるドロナビノールは、米国で食欲に関する適応も取得している。この適応は1992年にAIDS関連の食欲不振に対して追加されたもので、同薬が化学療法による悪心で初めて承認されてから7年後のことだった。その後、がん患者を対象とした臨床試験が行われた。大麻抽出物、THC、プラセボの間に意味のある差は認められなかった。ドロナビノールを旧来の薬剤と直接比較した試験では、食欲と体重の両方で劣っていた。これが、実在する薬理作用と臨床的に有用な治療との間にあるギャップである。
本記事のいかなる内容も医療上の助言ではなく、何かを変更する理由にもならない。重篤な疾患における食欲不振や体重減少は治療チームが管理するものであり、原因不明の体重減少には、対処法ではなく必ず医学的評価が必要である。タイでは大麻の花穂は規制ハーブであり、認可を受けた医療従事者が処方箋様式PT 33によってのみ交付する。
1. 症状は一つ、問題は二つ
このテーマで最も重要な区別は、臨床に携わらない情報源が日常的に混同してしまう区別である。
食欲不振とは食欲の喪失を意味する。本人が食べたいと思わない状態である。食欲を回復させれば、原理的には食べるようになる。
悪液質はそれとは別物である。炎症によって引き起こされる代謝性の消耗症候群で、摂取量に関係なく体が筋肉と脂肪を分解してしまう。単に食べないということではなく、そして——ここが重要な点だが——**カロリーだけでは回復させることができない。**がん悪液質が確立した患者は、食べる量を増やしても、それによって筋肉を取り戻せるわけではない。
実際の患者では両者は重なり合っており、食欲刺激が対処するのはそのうちの一方である。この一つの事実が、以下に述べることの大部分を説明する。つまり、食欲を刺激する薬は設計どおりに作用しても悪液質の治療には失敗しうる。食欲がそもそも律速因子ではなかったからである。
2. メカニズムは実在する
体内で産生される内因性カンナビノイドは、植物由来のTHCと同じCB1受容体に作用し、食欲調節の確立された構成要素である。乳汁中からも検出されており、研究者らは乳児の摂食行動を促す役割を担っている可能性を提唱している。このメカニズムには十分な根拠があり、本記事はそれに異を唱えるものではない。
3. 「二重作用」という主張の検証
広く出回っている主張がある。大麻は過体重の人では体重を減らし、低体重の人では体重を増やす——ほかのどの薬にもできない二重の作用だ、というものである。
提示される根拠は実在するが、それが支えきれる以上の重みを負わされている。American Journal of Epidemiologyに掲載された研究は、米国の2つの全国調査にまたがる52,000人を超える参加者を分析し、最初の調査では肥満の有病率が非使用者で22%、使用者で14%、2つ目の調査では**25%対17%**であったことを示した。この関連は、喫煙、健康状態、年齢、性別で調整した後も持続した。
この根拠には3つの問題がある。第一に、これは横断的な疫学研究であり、ある時点での関連を示すスナップショットにすぎず、大麻が誰かの体重を変化させたことを実証するものではない。第二に、因果の方向は確立されておらず、年齢、活動量、そもそも誰が大麻を使用するのかといった違いを含め、もっともらしい別の説明がいくらでもある。第三に、研究者ら自身がこの関連を説明のつかないものと述べている。
したがって、これは本物の、繰り返し観察されている関連ではあるが、実証された二重の薬理作用ではない。「ほかのどの薬にも両方はできない」というのは、相関関係に付け加えられた修辞的な装飾である。
4. 規制当局が何を承認したのか、そして何に対してか
ドロナビノールは経口カプセルに充填された合成delta-9-THCである。FDAは1985年に、従来の制吐薬に反応しなかった患者における化学療法誘発性悪心・嘔吐（CINV）という一つの適応に対して承認した。もう一つの初期のカンナビノイド医薬品であるナビロンも、1985年12月に米国で同じくCINVに対して承認された。いずれも、当初の承認は食欲に対するものではなかった。
食欲に関する適応は後から加わった。1992年、FDAはドロナビノールの添付文書にAIDS患者における体重減少を伴う食欲不振を追加した。
このリストに何が含まれ、何が含まれていないかに注目してほしい。**がん関連悪液質は承認された適応ではない。**食欲に関する適応はAIDSに対するものである。これは有効な抗レトロウイルス療法が登場する以前の時代に確立されたもので、当時AIDS消耗症候群はよく見られ、しばしば終末期の病態であった。
5. がんを対象とした臨床試験が示したこと
Cannabis-In-Cachexia-Study-Groupの第III相試験（Strasserら、J Clin Oncol 2006;24:3394-3400）は、進行がん患者を対象とした多施設共同ランダム化二重盲検プラセボ対照試験である。3群からなり、いずれも1日2回、6週間経口投与された。THC 2.5 mgとCBD 1 mgに標準化した大麻抽出物（n=95）、THC単独2.5 mg（n=100）、またはプラセボ（n=48）である。
結果：意味のある差は認められなかった。食欲の増加を報告したのは、大麻抽出物群で73%、THC群で58%、プラセボ群で**69%**であった。食欲、生活の質、カンナビノイド関連の毒性のいずれについても、群間に有意差はなかった。独立データ審査委員会は、群間の差が小さすぎるとして、登録の早期中止を勧告した。
Jatoiら、J Clin Oncol 2002;20:567-573は、食欲不振と体重減少を伴う進行がん患者のうち評価可能な469例を登録した。患者はメゲストロール酢酸エステル800 mg/日（n=159）、ドロナビノール2.5 mg 1日2回（n=152）、またはその併用（n=158）に無作為に割り付けられた。
| アウトカム | メゲストロール | ドロナビノール | 併用 |
|---|---|---|---|
| 食欲の改善 | 75% | 49%（p = 0.0001） | 66%（対メゲストロールでn.s.） |
| ベースラインから10%以上の体重増加 | 11% | 3%（p = 0.02） | 8%（対メゲストロールでn.s.） |
1980年代の薬剤であるメゲストロール酢酸エステルは、両方のアウトカムでドロナビノールを有意に上回った。メゲストロールにドロナビノールを追加しても、上乗せの効果は得られなかった。
6. 評価の結論
**NASEM（2017年）。**全米科学・工学・医学アカデミーは2017年までに得られたエビデンスをレビューし、2つの集団について異なる結論に達した。
- HIV/AIDS：大麻および経口カンナビノイドが食欲を増加させ体重減少を軽減するのに有効であるという限定的なエビデンスがある。
- がん関連食欲不振・悪液質症候群：カンナビノイドが有効な治療であるという結論を支持または否定するにはエビデンスが不十分である。
**ASCO（2020年）。**米国臨床腫瘍学会のがん悪液質ガイドライン（Roelandら、J Clin Oncol 2020）は、より新しいエビデンスに基づいて同様の結論に達した。食欲または体重の増加と関連づけられた薬剤はプロゲステロン類似体とコルチコステロイドのみであり、臨床医はそのいずれかを短期間試すことを提案してもよいとした。カンナビノイドを含むその他の薬剤については、効果がないか、推奨するにはエビデンスが少なすぎると判断した。そして、標準治療として推奨できる薬剤は存在しないと結論づけた。2023年の改訂では、低用量オランザピンが選択肢として追加された。いずれの版もカンナビノイドを推奨していない。
アジアの例。2021年1月、日本はグレリン受容体作動薬であるアナモレリン（Adlumiz）を承認した。非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんにおけるがん悪液質に対して承認されている。小野薬品は、これを本疾患に対して日本で承認された初の薬剤と説明した。根治薬ではない。承認は主に日本の試験に基づいており、ほかのすべての規制地域で認められたわけではない。それでも、悪液質の医薬品開発がどこへ向かったかを示している。すなわち、カンナビノイドではなく、この疾患のために設計された薬剤へと向かったのである。
これらの評価を総合すると、この適応症に関する誠実な要約となり、それは一般的な語られ方とはほぼ正反対である。食欲増進という評判は、AIDS消耗症候群に対する1992年の承認に基づいている。その承認は異なる集団を対象とし、異なる治療時代のものであり、レビューを行った専門家が限定的と評価するエビデンスレベルにとどまっている。
腫瘍学全般においてカンナビノイドに何ができて何ができないかについては、フォーラムのトピック**大麻とがん（トピック1308）**を参照のこと。
7. 作用は本物なのに治療としては失敗する理由
このパターンに当てはまる説明は3つあり、互いに排他的なものではない。
**試験での用量が少なかった。**1日2回2.5 mgのドロナビノールは控えめな用量であり、虚弱な患者での精神作用を抑えるために選ばれたものである。虚弱で高齢、しばしば認知面でも脆弱ながん患者は、まさにそれ以上の用量に最も耐えられない集団である。効く用量と耐えられる用量が重ならない可能性がある。
**食欲がボトルネックではなかった。**確立した悪液質では、炎症性の異化プロセスは摂取量に関係なく続く。そのような状況で食欲を刺激することは、誤った変数を治療していることになる。
**比較対象が弱くない。**メゲストロールはプラセボではなかった。ドロナビノールは、実績のある実薬対照に敗れたのである。ただし、それはメゲストロールが答えだという意味ではない。次節でそれを示す。
8. メゲストロールも簡単な答えではない
食欲と体重におけるメゲストロールのドロナビノールに対する優位性は本物だが控えめであり、代償を伴う。食欲不振・悪液質に対するメゲストロールのコクランレビュー（Ruiz Garciaら、2013年）は、同薬が食欲を改善し、わずかな体重増加をもたらすことを示した。生活の質は改善しなかった。浮腫、血栓塞栓イベント（血栓）、死亡は、同薬を服用した患者でより多かった。メゲストロールは副腎を抑制することもある。研究によれば、増えた体重は筋肉ではなく主に脂肪と水分であり、筋肉こそまさに悪液質が破壊する組織である。このため、ASCO 2020などのガイドラインは、同薬を各患者の血栓リスクと比較衡量したうえでの短期間の試用に限定しており、長期的な解決策としては位置づけていない。
9. 実際に役立つこと
重篤な疾患における食欲不振は、しばしば対処可能な何かによって引き起こされており、最初にすべきことは食欲増進薬を処方することではなく、原因を探すことである。よくある可逆的な要因として、口腔の痛み、口腔カンジダ症、コントロール不良の悪心、便秘、コントロールされていない疼痛、うつ、薬の副作用、化学療法による味覚変化がある。いずれにも特定の治療法があり、どれも食欲増進薬を上乗せするよりも役立つ可能性が高い。
それに加えて、3つのことが役立つ。栄養士の関与、悪心の適切な治療（この点は本テーマの中でカンナビノイドが化学療法による悪心に対する後期ラインの選択肢としてガイドライン上の位置づけを実際に持つ唯一の領域である）、そして緩和ケアの早期導入である。緩和ケアの早期導入は、進行がんにおける症状負担と生活の質を改善する。
そして、臨床的な点ではないが、上記の大半よりも重要な点が一つある。進行した病態では、体重はしばしば誤った目標である。家族は患者が食べないことを病気に負けていると受け止めることが多く、食事をめぐるプレッシャーが全員にとっての苦痛の源となる。悪液質が確立し不可逆である場合、達成可能な目標は通常、体重計の数字を動かすことではなく、食べることが快適で楽しいものであり続けることである。早い段階でこれをはっきりと口にする臨床医は、家族の大きな苦しみを和らげる。
10. タイにおいて
大麻の花穂は、2025年6月26日に発出された規制ハーブ（大麻）に関する保健省告示 仏暦2568年に基づく規制ハーブである。花穂は、認可を受けた医療従事者による様式PT 33の処方箋に基づいてのみ交付できる。各処方箋は30日分以内で、1回限り有効（リフィル不可）であり、販売される花穂はGACP認証を受けた栽培施設に由来するものでなければならない。花穂のオンライン販売や広告は認められておらず、嗜好目的使用も認められていない。
仏暦2569年の2つの省令が、2026年に許認可を厳格化した。一つは大麻/ヘンプ抽出物に関するもの（2026年4月26日施行）、もう一つは規制ハーブの許可に関するもの（2026年4月30日施行）である。これらはPT 33の処方規則を変更するものではない。大麻規制法はまだ草案の段階にある。内閣は2026年9月22日にこれを承認し、下院に送付した。*（2026年10月時点で確認。）*PT 33の手続きの詳細と今後の更新については、フォーラムのトピック**医療用大麻とPT 33（トピック1358）**を参照のこと。
ドロナビノール、メゲストロール、アナモレリンがタイで登録され入手可能かどうかは、別の規制上の問題である。推測せずに、治療チームに確認してほしい。
食べるのをやめてしまった進行性疾患の方を介護しているなら、何かに手を伸ばす前に、チームは何を確認しただろうか——口腔、悪心、便通、気分は？そのチェックリストこそ、このテーマの中で実際に転帰を変える可能性が最も高く、そして最も語られることの少ない部分である。
本記事は一般的な教育情報であり、医療上の助言ではない。原因不明の体重減少には医学的評価が必要である。