医療用大麻の安全性について公表されている議論の大半は、それが何を治療できる可能性があるかに関するものです。本稿は、それが誰に適さないかを扱います。その対象は多くなく、内容もよく記述されています。それでも患者が最も後回しにして調べがちな部分です。
最初にお読みください。 以下の内容はいずれも医学的助言ではなく、自己評価のためのツールでもありません。タイでは、大麻の花穂は「規制ハーブ（大麻）に関する保健省告示 仏暦2568年」に基づく規制ハーブです。権限を有する医療従事者が発行したPT 33様式の処方箋に基づいてのみ供給できます。本ページのすべての項目は、その医療従事者と相談すべき理由です。自己判断で何かを開始、中止、調整する理由ではありません。処方薬を突然中止することは、避けようとしているリスクよりも危険な場合があります。
1. 置き換えのきかない2つの用語
禁忌症とは、予想される害が予想されるあらゆる利益を上回るため、その薬をまったく使用すべきでない状況を指します。注意事項（または相対的禁忌症）とは、開始用量を下げる、より綿密にモニタリングする、カンナビノイド比率や投与経路を変えるといった対応をとれば、なお適切でありうる状況を指します。
医療用大麻において、絶対的な意味で第一のカテゴリーに該当するものはごくわずかです。大半は第二のカテゴリーに該当します。だからこそ、このテーマを誠実に扱うと、禁止事項の一覧ではなく、話し合うべき事柄の一覧になります。また、公表されているガイダンスは、より古い薬剤クラスのガイダンスほど確立されていません。臨床試験の基盤がより乏しいためです。以下の内容の多くは、ランダム化試験のエビデンスではなく、薬理学、観察データ、処方医の合意に基づいています。
本稿全体で引用している書籍は、Martin Woodbridge著 A Primer to Medicinal Cannabis（Bedrocan、2018年）で、以下**『Primer』**と表記します。同書にはオランダの疼痛専門医とオランダの調剤薬剤師へのインタビューが収録されています。
以下のすべての内容に関わる一般的なポイントが2つあります。第一に、精神作用・精神医学的・心血管系のリスクの大半はTHCに起因します。そのため、高リスク患者向けのガイダンスは、THCが少ないか含まないCBD優位の製剤を推奨する傾向があります。ただし、CBDにリスクがないわけではありません。カンナビノイドと薬物の相互作用の大半は、CYP酵素を介してCBDが引き起こしています。またCBDは、特にバルプロ酸との併用時に肝酵素の上昇と関連づけられています。したがって、CBD優位の製剤に切り替える場合もモニタリングが必要です。第二に、有害作用の大半は用量依存性かつ投与経路依存性です。そのため、「少量から始め、ゆっくり増やす」が処方ガイダンスの標準的な助言となっています（トピック1312参照）。
2. 精神病または重い精神疾患の既往
これは文献の中で最も明確かつ一貫して述べられている注意事項で、情報源の間で最も意見が一致している点でもあります。
THCは精神病症状を誘発することがあります。『Primer』は、THCが精神病症状を引き起こしうるため、精神病、その他の重い精神疾患、うつ病の本人歴または家族歴がある患者には医療用大麻を使用すべきでないと明言しています。『Primer』でインタビューを受けた調剤薬剤師は、既知の禁忌症の一つとして統合失調症を挙げています。また、実際上最大のリスクとして、酩酊、精神科患者における精神病症状の誘発、既存のうつ病の悪化を挙げています。
家族歴の項目は患者が最も軽視しがちな部分ですが、恣意的なものではありません。THCによって誘発される精神病エピソードのリスクは、根底に遺伝的脆弱性を持つ人々に集中しています。家族歴は、その脆弱性を示す大まかながら実在する指標です。
うつ病と双極性障害については、見解がより分かれています。『Primer』はうつ病を使用不可の側に位置づけています。一方、他の情報源は、除外ではなくモニタリングを要する注意事項として扱っています。見解が分かれていないのは、患者の精神科既往歴は、悪い反応が起きた後ではなく初回処方の前に検討すべきだという点です。
処方医に伝えるべきこと： 精神病、統合失調症、双極性障害、重度のうつ病、精神科入院の本人歴。同様の家族歴。過去の大麻に対する悪い反応（数年前に嗜好目的で使用した際に起きたものも含む）。
3. 心血管疾患および冠動脈疾患
カンナビノイドには実際に心血管系への作用があり、その作用は同時に2つの方向に働きます。急性使用では通常心拍数が上昇します。一方で、末梢血管が拡張して全身血管抵抗が下がり、血圧が低下します。冠予備能が限られた心臓では、この組み合わせ（酸素需要の増加と灌流圧の低下）によって、大麻が心筋虚血を誘発することがあります。
『Primer』は、心疾患の既往がある患者や心臓病の薬を服用している患者は、医療用大麻を避けるか、慎重な医学的監督下でのみ使用すべきだと述べています。オランダの薬剤師は、既知の禁忌症として不整脈およびその他の心疾患を挙げています。『Primer』でインタビューを受けたオランダの疼痛専門医は、特に一つの投与経路についてさらに踏み込んでいます。大麻の喫煙は、心筋梗塞および脳卒中のリスク増加と関連しています。その原因の一部は心血管系の刺激であり、一部は燃焼で生じるカルボキシヘモグロビンです。彼の結論は明確です。喫煙は決して推奨されません。
この最後の点は、薬物そのもののリスクと投与方法のリスクを区別するものです。気化吸入にすれば燃焼生成物はなくなりますが、THCの血行動態への作用はなくなりません。
処方医に伝えるべきこと： 診断を受けた心疾患、不整脈、心臓発作または脳卒中の既往、狭心症、コントロール不良の高血圧、心臓病の薬。
4. 肝疾患
カンナビノイドのクリアランスを担う臓器は肝臓です。THCは主にCYP2C9によって代謝され、CYP3A4も関与します。CBDはCYP2C19とCYP3A4によって代謝されます。肝機能が低下するとクリアランスも低下するため、標準用量でも意図より高く、長く続く曝露が生じます。
ガイダンスは「使用しない」ではなく、「モニタリングし、それに応じて用量を調整する」です。肝疾患のある患者は、用量が自身の代謝能力を超えないよう監督を受ける必要があります。また、主にCBDで、肝機能異常が有害作用として報告されています。医薬品CBD（Epidiolex）の臨床試験では、肝酵素の上昇は主にバルプロ酸を併用していた患者で発生しました。これは、治療開始時とその後のモニタリングを行うもう一つの理由です。ここでもCBDにリスクがないわけではありません。CBDはCYP相互作用の大半を引き起こし、特にバルプロ酸との併用時に肝酵素の上昇と関連づけられています。そのため、CBD優位の製剤に切り替える場合もモニタリングが必要です。
処方医に伝えるべきこと： 肝炎、肝硬変、脂肪肝、肝機能検査の異常値、肝臓でクリアランスされるその他すべての薬（特にバルプロ酸）。
5. 高齢患者
高齢患者はTHCの精神作用および神経学的作用を受けやすい傾向があります。さらに危険な問題として、起立性低血圧も起こしやすくなります。起立性低血圧とは、立ち上がった際に血圧が下がる状態で、めまいや転倒の原因になります。『Primer』は、これが特に、すでに転倒しやすい高齢患者や認知症のある患者に当てはまると明記しています。さらに、大麻による治療が適切と判断された場合でも、高齢患者は低用量から開始すべきだと付け加えています。
このグループへの対応は、薬理学だけから想定されるよりも難しくなります。その要因は2つあります。第一はポリファーマシー（多剤併用）です。高齢患者は複数の薬を服用している可能性が高く、それらの鎮静作用が大麻の作用に上乗せされます。第二は、オランダの疼痛専門医が直接観察した薬物相互作用です。カンナビノイドをオピオイドなどの他の中枢神経抑制薬と併用すると、鎮静作用が著しく増強されることがあります。この増強は高齢患者で最も顕著で、強い眠気と幻覚の両方が報告されています。
80歳の人にとって、転倒は軽微な有害事象ではありません。多くの場合、回復しない衰えの始まりとなります。
処方医に伝えるべきこと： 年齢、転倒や立ち上がり時のめまいの既往、認知機能障害または認知症、睡眠薬やオピオイドを含む現在服用中のすべての薬のリスト。
6. 物質使用障害の既往
監督下で処方薬として大麻を使用した場合に、どの程度の頻度で依存が生じるかについての良質なデータは限られています。そのリスクをゼロと考えるべきではありません。患者に物質乱用の既往がある場合は、特に注意が必要です。高用量・長期の使用は、用量の漸増、乱用、害につながる可能性があります。実際には、一貫した適応基準を設けること、そして乱用が明らかになった場合には率直に話し合うことを意味します。
人々が驚くのは離脱症状です。 長期使用の後に突然中止すると、落ち着きのなさ、易刺激性、不眠、鮮明な夢、食欲低下が生じることがあります。大麻離脱症候群はDSM-5で認められた診断名であり、まれなものではありません。カンナビノイドを定期的または依存的に使用している参加者23,518人を対象とした47件の研究のメタ分析では、全体の有病率は**47%**でした。割合は調査環境によって異なり、一般集団サンプルで17%、外来患者サンプルで54%、入院患者サンプルで87%でした（Bahji et al., JAMA Network Open, 2020）。症状は通常、中止または減量してから約1週間以内に現れます。
処方医に伝えるべきこと： アルコールを含む物質乱用または依存の既往、大麻を多量に使用していた時期。また中止する前には、突然中止するのではなく漸減する計画を相談すること。
7. 小児および青年
THCを含む製剤は、専門医が監督する特定の適応を除き、小児および青年には一般的に推奨されません。『Primer』で引用された調剤薬剤師は、現在の知見の限界を率直に述べています。子どもへの長期的な影響の可能性は、いまだ分かっていません。
これは、すべてのカンナビノイドが子どもに使用できないという意味ではありません。医薬品CBDは特定の重症小児てんかんに対する承認医薬品であり、専門医が処方とモニタリングを行います（トピック1309参照）。いずれにせよ、これは専門医療機関の中で専門医が下す判断であり、コミュニティフォーラムで扱う範囲を超えています。当フォーラムでは小児の用量については議論しません。そうした議論をする人がいても、読者は鵜呑みにしないでください。
8. 他の薬との相互作用
CBDは複数のシトクロムP450酵素を阻害します。そのため、カンナビノイドは同じ経路でクリアランスされる他の薬の血中濃度を上昇させることがあります。報告されている影響には以下のものがあります。
- ワルファリン服用中のINR上昇および出血リスク；
- クロバザムの活性代謝物の約3倍の増加（製品添付文書）；
- タクロリムス濃度の上昇（公表された症例報告では約3倍）。
これとは別に、より多くの患者が経験するのが、第5節で述べたオピオイド、ベンゾジアゼピン、睡眠薬、アルコールとの相加的な鎮静作用です。
ここで重要なルールは最も単純なものです。処方医と薬剤師には、服用中のすべての薬のリストが必要です。市販薬やサプリメントも含みます。
9. 運転および機械の操作
治療用量でも、大麻はめまい、眠気、判断力や協調運動の低下を引き起こすことがあります。THCを含む製剤の影響下にある間は、運転、機械の操作、その他危険を伴う可能性のあることは行うべきではありません。
法的な扱いは安全性とは別の問題であり、いくつかの法域では安全性の観点よりも厳格です。オーストラリアのほとんどの州および準州では、限られた例外を除き、THCが少しでも検出される状態で運転することは犯罪です。例えばタスマニア州では、合法的に処方された医療用大麻について抗弁が認められています。唾液や血液では、機能障害が消えた後も数時間から数日間THCが検出されることがあり、頻繁に使用する人の尿ではさらに長く検出されます。そのため、機能障害が消えた後でも陽性となることがあります。
タイでは、交通法により酩酊物質の影響下での運転が禁止されています。処方箋があっても、機能障害に対する抗弁にはなりません。
10. 妊娠および授乳
推奨されません。THCは発育中の胎児に到達し、母乳中にも排泄されます。『Primer』の立場は、医療用大麻は妊娠中に処方すべきではなく、授乳中も推奨されないというものです。
11. まとめ
| 患者群 | 位置づけ | 具体的な懸念 |
|---|---|---|
| 精神病／重い精神疾患の本人歴または家族歴 | 最も強い注意事項。THCについては使用不可とされることが多い | THCは脆弱性のある人に精神病症状を誘発しうる |
| 心疾患、不整脈、心筋梗塞または脳卒中の既往 | 避ける、または綿密な監督下でのみ使用 | 心拍数上昇と血圧低下 → 心筋虚血。喫煙ではカルボキシヘモグロビンが加わる |
| 肝疾患 | モニタリングと減量のもとで使用 | クリアランス低下 → より高く長い曝露。肝酵素上昇は主にCBDで、特にバルプロ酸併用時に報告 |
| 高齢患者 | 注意。少量から開始し、低THCを優先 | 起立性低血圧と転倒。中枢神経抑制薬との併用による鎮静の増強 |
| 物質使用障害の既往 | 注意。一貫した適応基準。処方医による見直し | 用量の漸増と乱用。突然の中止による離脱症状（定期的または依存的に使用している人の≈47%） |
| 小児および青年 | 専門医による適応のみ | THCの発達への長期的影響は不明。医薬品CBDは特定の小児てんかんに承認 |
| ワルファリン、クロバザム、タクロリムス、バルプロ酸、オピオイド、鎮静薬を服用中 | 除外されない。見直しが必要 | CYP阻害（主にCBD）、肝酵素、相加的な鎮静 |
| 運転、機械の操作、危険な作業 | 行わない | 機能障害。加えて一部の法域ではゼロ・トレランスの検査法 |
| 妊娠および授乳 | 推奨されない | 胎児への曝露。母乳中への排泄 |
12. 禁忌症が意味しないこと
禁忌症は患者に下される判決ではなく、本来、永続的なものでもありません。THCを除外された心疾患患者でも、CBD優位の製剤の候補となる場合があります。ただしその場合は、CBD固有の相互作用と肝機能のチェックが必要です。精神病の家族歴がある患者でも、それだけであらゆるカンナビノイドを使えなくなるわけではありません。ワルファリンを服用中の患者は除外されるのではなく、モニタリングを受けます。
このリストの役割は、判断を適切な場所に移すことです。上記のすべての項目は処方医が必要とする情報ですが、患者が自分から伝えない限り処方医は知ることができません。この分野で最もよくある失敗は、誤った処方ではなく、病歴の聴取が不完全なことです。たいていの場合、患者は10年前のエピソード、祖父母の診断、あるいはサプリメントが関係あるとは思っていなかったのです。
関連トピック：1309（小児てんかんにおける医薬品CBD）、1311、1312（少量から始め、ゆっくり増やす）、1358。
このリストにある項目を理由に処方医が治療を調整した場合（開始用量を下げた、CBD優位の製剤に切り替えた、投与経路を変えたなど）、何をなぜ変えたのかを共有していただくと、この記事を読む他の方々の参考になります。用量は投稿しないでください。理由を投稿してください。
本記事は一般的な情報であり、医学的助言ではありません。PT 33に基づく処方権限を持つ医療従事者による評価に代わるものではありません。