카나비노이드 의약품은 실제로 여기서 시작되었다. 암 치료나 웰니스 주장에서가 아니라, 구체적이고 측정 가능하며 고통스러운 문제 — 항암화학요법 내내 구토하는 환자들 — 에서 시작되었고, 1970년대와 80년대의 임상시험들은 카나비노이드가 당시의 항구토제보다 우수하다는 결과를 보여주었다. 이 연구는 세계 어디에서든 최초의 카나비노이드 의약품 승인으로 이어졌다. 그다음에 일어난 일은 흔히 빠지는 부분이다.
이것은 어떤 항구토제든 바꿀 이유가 아니다. 항암화학요법 중 오심 조절은 종양 치료팀이 해당 요법의 구토 유발 위험도에 맞춰 계획한다. 오심이 조절되지 않는다면 해결책은 치료팀에 알리는 것이지, 무언가로 대체하는 것이 아니다. 태국에서 대마 꽃은 규제 허브이며, 권한을 가진 의료인이 처방 양식 PT 33으로 조제한다.
1. 이 적응증이 다른 것들과 다른 이유
"의료용 대마"라는 이름 아래 논의되는 거의 모든 것은 그럴듯함에서 입증되지 않음에 이르는 스펙트럼 어딘가에 놓여 있다. 이 적응증은 구체적이고 확인 가능한 방식으로 다르다: 40년 전 일반적인 규제 절차를 거쳐 허가 의약품을 탄생시켰고, 오늘날에도 여전히 주류 종양학 가이드라인에 등장한다.
또한 이 포럼이 끊임없이 되짚는 구분을 보여주는 명확한 사례이기도 하다. 오심 조절은 증상 관리다. 종양에 대해서는 아무것도 말해주지 않는다. 항암화학요법 주기 동안 음식을 토하지 않고 섭취할 수 있게 해주는 치료는 진정으로 가치 있는 일을 하고 있으며, 이는 암을 치료하는 것과는 완전히 다른 일이다 — 그리고 그 가치는 주장이 절제되어 있기 때문에 비로소 실재한다. 암에 관한 더 넓은 논의는 포럼 토픽 1308을 참고하라.
식욕 부진과 악액질은 관련이 있지만 별개의 적응증으로, 기전이 다르고 고유한 근거 체계를 가지며, 여기서는 다루지 않는다.
2. 항암화학요법 유발 오심 및 구토란 실제로 무엇인가
CINV는 단일한 현상이 아니며, 치료법은 단계에 따라 다르다.
| 단계 | 시기 | 주요 기전 |
|---|---|---|
| 급성 | 항암화학요법 후 대략 24시간 이내 | 장의 장크롬친화세포에서 방출된 세로토닌(5-HT3)이 미주신경 구심섬유를 통해 뇌간으로 신호 전달 |
| 지연성 | 약 24시간부터 최대 며칠까지 | 중추에서 뉴로키닌-1(NK1) 수용체에 작용하는 P물질 |
| 예기성 | 다음 주기가 시작되기 전 | 이전 주기의 조절이 불충분했던 후 학습된 조건 반응 |
여기서 두 가지 함의가 도출되며, 둘 다 어떤 약물 선택보다도 중요하다. 단계마다 반응하는 약물 계열이 다르므로, 한 항구토제를 다른 항구토제와 맞바꿀 수 없다. 그리고 예기성 오심은 이전 주기의 불충분한 조절에서 생긴다 — 따라서 첫 주기를 제대로 관리하는 것이 이 영역 전체에서 가장 효과적인 단일 개입이 된다.
카나비노이드 수용체는 미주신경 배측 복합체를 포함해 구토를 조율하는 뇌간 영역에 존재하며, 이것이 카나비노이드 항구토 효과의 기전적 근거로 제시된다. 이는 세로토닌 및 P물질 경로와는 다른 경로이며, 그 차이가 해당 약물들이 듣지 않았을 때 카나비노이드가 때때로 도움이 되는 이유를 설명할 수도 있다 — 그럴듯한 설명일 뿐, 입증된 것은 아니다.
3. 역사적 임상시험
이 효과를 확립한 임상시험들은 1970년대와 1980년대 초에 수행되었다. 당시 사용 가능한 항구토제에는 프로클로르페라진과 메토클로프라미드가 있었고, 항암화학요법 오심 조절이 너무 부실해 환자들이 치료를 포기하는 일이 잦았다.
그 시대의 여러 임상시험은 카나비노이드가 구형 항구토제보다 우수하다고 보고했으며, 소아에서도 마찬가지였다. 소아 대상으로 발표된 비교 연구들은 주로 경구 THC가 아닌 나빌론을 시험했다. 소아 30명을 대상으로 한 무작위 이중맹검 교차 시험에서 헛구역질과 구토는 나빌론 주기의 70%에서, 프로클로르페라진 주기의 30%에서 개선되었으며, 나빌론에서 어지럼증, 졸음, 기분 변화가 더 많았다(Chan et al., Pediatrics, 1987). 이보다 작은 교차 시험에서는 나빌론이 돔페리돈보다 구토와 오심을 더 많이 줄였으며, 역시 졸림과 어지럼증이 더 많았다(Dalzell et al., Archives of Disease in Childhood, 1986). 그 시기의 임상시험들은 규제 승인을 뒷받침하기에 충분했다.
4. 승인
합성 카나비노이드 유사체인 나빌론은 1980년대 초 캐나다에서, 1985년에 FDA에서 승인되었다. 경구 캡슐 형태의 합성 delta-9-THC인 드로나비놀은 1985년, 기존 항구토제에 반응하지 않은 환자의 항암화학요법 유발 오심 및 구토에 대해 FDA 승인을 받았다. 두 번째 적응증인 AIDS 관련 체중 감소를 동반한 식욕부진은 1992년에 추가되었다.
두 약물 모두 1차 항구토제로 허가되지 않았다. 둘 다 정해진 경구 용량의 단일 합성 화합물이다. 어느 것도 대마가 아니며, 그 승인은 대마에까지 확장되지 않는다. 드로나비놀과 나빌론의 전체 프로필은 승인된 카나비노이드 의약품에 관한 별도의 글에서 다룬다.
5. 그다음에 일어난 일 — 흔히 생략되는 부분
1980년대의 승인 이후 오늘날까지, 항구토 치료는 카나비노이드 임상시험 당시에는 존재하지 않았던 두 약물 계열에 의해 완전히 바뀌었다: 5-HT3 수용체 길항제(온단세트론과 그 후속 약물들)와 NK1 수용체 길항제(아프레피탄트와 그 후속 약물들)로, 일반적으로 코르티코스테로이드와 병용된다. 이후 올란자핀도 또 하나의 표준 선택지가 되었다.
1980년 무렵 카나비노이드가 앞섰던 비교 약물은 오늘날 환자가 받게 될 비교 약물이 아니다. 그렇다고 과거 임상시험이 소급해서 무효가 되는 것은 아니다 — 그 결과의 위치가 옮겨질 뿐이다. 카나비노이드는 "우리가 가진 것보다 낫다"에서 "우리가 가진 것이 듣지 않을 때의 선택지"로 이동했다.
가이드라인이 카나비노이드를 놓는 위치가 바로 그곳이다. **NCCN 종양학 임상진료지침: 항구토(버전 2.2025)**는 돌발성 또는 불응성 오심 및 구토에 대한 선택지 중 하나로 드로나비놀을 열거한다. NCCN 버전은 자주 개정되므로 최신판을 확인하라. **ASCO 항구토제 가이드라인 업데이트(2017)**는 표준 항구토제에 저항성인 오심 및 구토에 FDA 승인 카나비노이드인 드로나비놀 또는 나빌론을 권고했으며, 이 상황에서 의료용 마리화나를 권고하기에는 근거가 불충분하다고 판단했다. ASCO는 2020년에 항구토제 가이드라인을 다시 업데이트했다. 이들 모두 표준 예방요법이 불충분한 것으로 드러난 후의 2차 이후 위치이며 — 표준 예방요법을 대체하는 것이 아니다.
2024년에 상황은 한 걸음 더 나아갔다. **성인 암 환자의 대마 및 카나비노이드에 관한 ASCO 가이드라인(2024)**은 가이드라인에 부합하는 예방요법에도 불구하고 불응성 CINV를 겪는 성인이 항구토 요법에 드로나비놀, 나빌론, 또는 품질 관리된 경구용 1:1 THC:CBD 추출물을 대체가 아닌 추가 요법으로 더할 수 있다고 명시한다. ASCO는 이 권고의 강도를 약함으로 평가한다. 추출물 선택지의 근거가 되는 주요 임상시험은 불응성 CINV 환자를 대상으로 경구 THC 2.5 mg/CBD 2.5 mg 캡슐을 사용한 무작위 위약 대조 교차 시험이다(Grimison et al., Annals of Oncology, 2020). 완전 반응은 위약에서 14%였던 것이 THC:CBD에서 25%로 증가했다. 진정, 어지럼증, 지남력 장애 같은 중등도 또는 중증의 카나비노이드 관련 부작용이 참가자의 31%에서 보고되었으며, 대부분은 위약보다 THC:CBD를 선호했다.
변하지 않은 것은 근거의 위계다. 근거가 뒷받침하는 것은 의약품 카나비노이드와 조성이 정해진 품질 관리된 경구 추출물이다. 흡연, 흡입 또는 규제되지 않은 꽃의 경우 이 적응증에서의 근거는 여전히 가장 약하며, 이에 기반한 가이드라인 권고는 없다.
6. 양방향으로 정직하게 읽기
피해야 할 과장: 대마가 항암화학요법 환자 전반에 대해 입증된 항구토제라는 주장. 뒷받침되는 것은 특정 카나비노이드 제품들 — 허가된 두 합성 화합물과, ASCO 2024 이후로는 품질 관리된 경구 THC:CBD 추출물 — 을 불응성 사례에 추가 요법으로 사용하는 것이다.
피해야 할 과소평가: 카나비노이드가 종양학에서 근거에 기반한 역할이 전혀 없다는 주장. 역할은 있다. 바로 이 분야에서, 가이드라인 안에서, 2차 치료로서 — 이는 대마에 대해 제기되는 거의 다른 어떤 주장에 대해서도 말할 수 없는 것이다.
두 오류 모두 흔하며, 두 번째 오류는 첫 번째 오류에 반발하는 사람들이 흔히 저지른다.
7. 환자와 보호자를 위한 실용적 요점
오심이 조절되지 않으면 종양 치료팀에 알려라. 이는 아직 여러 선택지가 남아 있는 치료 가능한 문제이며, 치료팀은 알아야만 대처할 수 있다. 한 주기에서 제대로 조절되지 않은 오심은 예기성 오심을 통해 다음 주기를 더 힘들게 만든다.
대체하지 마라. 무엇이든 임의로 추가하거나 바꾸면 현재의 조절을 잃을 위험과 상호작용을 일으킬 위험이 모두 생긴다. 카나비노이드는 사이토크롬 P450 시스템에 의해 대사되며, 암 환자는 일반적으로 같은 효소로 제거되는 여러 약물을 복용하고 있다. 면역요법은 치료팀이 알아야 할 구체적인 이유다. 니볼루맙으로 치료받은 환자 140명을 대상으로 한 후향적 관찰 연구에서 반응률은 대마 사용자에서 15.9%, 비사용자에서 37.5%였으며, 무진행 생존이나 전체 생존에는 유의한 차이가 없었다(Taha et al., The Oncologist, 2019). 저자들은 전향적 연구가 필요하다고 강조했다. 이것이 해를 입증하는 것은 아니지만, 추측하기보다 치료팀에 알릴 충분한 이유가 된다.
이 환자군에서는 오염이 거의 다른 어떤 환자군보다 더 중요하다. 항암화학요법 환자는 흔히 면역이 저하되어 있으며, 규제되지 않은 대마에는 곰팡이와 세균에 대한 문서화된 위험이 있다 — 흡입 경로가 가장 큰 우려다. 무엇을 사용하든 배치 검사를 거친 규제된 경로를 통해 구해야 한다.
카나비노이드 과다구토 증후군을 알아 두라. 규칙적인 대마 사용 자체가 주기적 구토를 일으키는 상태가 있다. 특징적으로 뜨거운 샤워로 일시적으로 완화되며, 대마를 더 사용해도 반응하지 않는다 — 중단해야만 해소된다. 이미 다른 이유로 구토하고 있는 환자에서는 놓치기 쉬우며, 섭취량을 늘리는 자연스러운 반응이 상태를 악화시킨다.
8. 태국에서는
여기서 가장 관련 있는 요점은 다음과 같다: 대마의 의료용 사용에 관한 의료서비스국 지침은 대마 제품이 유익하다고 간주되는 질환 중 하나로 항암화학요법 유발 오심 및 구토를 열거한다. 이로써 CINV는 불응성 뇌전증, 다발성 경화증의 경직, 신경병증성 통증 같은 질환과 함께 지침의 가장 높은 근거 그룹에 속한다. 이는 위의 국제 가이드라인과 일치한다. 그렇다고 대마가 1차 항구토제가 되는 것은 아니며, 어떤 사용이든 종양 치료팀의 계획 안에서 이루어져야 한다.
대마 꽃 자체는 보건부 고시 「규제 허브(대마)」 불기 2568년에 따라 여전히 규제 허브이며, 양식 PT 33으로만 조제된다 — 처방 규정은 토픽 1358을 참고하라.
드로나비놀이나 나빌론이 태국에 등록되어 있고 이용 가능한지는 대마 꽃을 처방할 수 있는지와는 별개의 규제 문제다. 추측하지 말고 담당 종양내과 전문의나 병원 약제부에 확인하라. 외국의 승인은 태국의 등록이 아니다.
당신이나 당신이 돌보는 사람이 태국에서 항암화학요법을 받았다면: 오심 조절에 대해 첫 주기 전에 논의했는가, 아니면 문제가 된 후에야 논의했는가? 근거에 따르면 첫 주기가 나머지 주기의 향방을 결정하며, 이곳에서 그런 대화가 얼마나 일상적으로 이루어지는지는 알아 둘 가치가 있다.
참고문헌
- 미국 FDA. Marinol(드로나비놀) 캡슐, 처방 정보. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- 미국 FDA. Cesamet(나빌론) 캡슐, 처방 정보.
- Chan HS et al. Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1987;79(6):946-952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3035479/
- Dalzell AM et al. Nabilone: an alternative antiemetic for cancer chemotherapy. Arch Dis Child 1986;61(5):502-505. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1777777
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017.
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38(24):2782-2797. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32658626/
- Braun IM et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2024;42(13):1575-1593. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38478773/
- NCCN 종양학 임상진료지침: 항구토, 버전 2.2025. nccn.org
- Grimison P et al. Oral THC:CBD cannabis extract for refractory chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomised, placebo-controlled, phase II crossover trial. Ann Oncol 2020;31(11):1553-1560. doi:10.1016/j.annonc.2020.07.020
- Taha T et al. Cannabis Impacts Tumor Response Rate to Nivolumab in Patients with Advanced Malignancies. Oncologist 2019;24(4):549-554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670598/
- 보건부 의료서비스국. คำแนะนำการใช้กัญชาทางการแพทย์ (대마의 의료용 사용 지침). https://cpg.dms.go.th
Asiannabis 커뮤니티 교육용 글. 이 글은 일반 정보이며 의학적 조언이 아니고, 어떤 항구토 요법을 변경하는 근거도 아니다. 항암화학요법 중 오심 조절은 담당 종양 치료팀이 계획한다.