카나비노이드는 식욕을 자극한다. 누구나 아는 사실이며, 그 기전도 잘 밝혀져 있다. 합성 THC인 드로나비놀은 미국에서 식욕 관련 적응증도 갖고 있다. 이 적응증은 1992년 AIDS 관련 식욕 부진에 대해 추가되었는데, 이 약이 항암화학요법으로 인한 구역에 대해 처음 승인된 지 7년 뒤였다. 그 후 암 환자를 대상으로 한 임상시험이 이어졌다. 대마 추출물, THC, 위약 사이에 의미 있는 차이는 나타나지 않았다. 드로나비놀을 더 오래된 약물과 직접 비교했을 때는 식욕과 체중 모두에서 뒤졌다. 이것이 실제 약리학적 효과와 유용한 임상 치료 사이의 간극이다.
이 글의 어떤 내용도 의학적 조언이 아니며, 무언가를 바꿀 이유도 아니다. 중증 질환에서의 식욕 저하와 체중 감소는 담당 의료진이 관리하며, 원인 불명의 체중 감소에는 언제나 치료제가 아니라 의학적 평가가 필요하다. 태국에서 대마 꽃은 규제 허브로, 인가된 의료인이 발행한 PT 33 처방 양식으로만 조제·제공된다.
1. 하나의 증상, 서로 다른 두 가지 문제
이 주제에서 가장 중요한 구분이 있는데, 비임상 자료들은 이를 일상적으로 뭉뚱그려 버린다.
식욕 부진은 식욕의 상실을 뜻한다. 그 사람은 먹고 싶어 하지 않는다. 식욕을 되살리면 원칙적으로는 먹게 된다.
악액질은 그와 다르다. 염증에 의해 유발되는 대사성 소모 증후군으로, 섭취량과 관계없이 몸이 근육과 지방을 분해한다. 단순히 먹지 않는 것이 아니며 — 그리고 이것이 중요한 부분인데 — 칼로리만으로는 되돌릴 수 없다. 이미 진행된 암 악액질 환자가 더 많이 먹는다고 해서 그것만으로 근육을 되찾지는 못한다.
실제 환자에서는 이 둘이 겹치며, 식욕 자극은 그중 하나만을 다룬다. 이 하나의 사실이 이후 내용의 대부분을 설명한다. 식욕을 자극하는 약물은 설계된 대로 정확히 작동하면서도 악액질 치료에는 실패할 수 있는데, 애초에 식욕이 제한 요인이 아니었기 때문이다.
2. 실재하는 기전
체내의 엔도카나비노이드는 식물 THC와 동일한 CB1 수용체에 작용하며, 식욕 조절의 확립된 구성 요소다. 심지어 젖에서도 검출되었으며, 연구자들은 이것이 영아의 수유를 이끄는 데 도움을 준다고 제안했다. 이 기전은 근거가 탄탄하며, 이 글의 어떤 내용도 이를 반박하지 않는다.
3. “이중 효과” 주장 검토
널리 퍼진 주장이 있다. 대마는 과체중인 사람의 체중은 줄이고 저체중인 사람의 체중은 늘린다는 것, 즉 다른 어떤 약물도 할 수 없는 이중 작용이라는 것이다.
제시되는 근거는 실재하지만, 감당할 수 있는 것 이상을 떠맡고 있다. American Journal of Epidemiology에 실린 한 연구는 두 차례의 미국 전국 조사에서 52,000명이 넘는 참여자를 분석했다. 비만 유병률은 다음과 같았다: 첫 번째 조사에서 비사용자 22% 대 사용자 14%, 두 번째 조사에서 25% 대 17%. 이 연관성은 담배, 건강 상태, 연령, 성별을 보정한 후에도 유지되었다.
그 근거에는 세 가지 문제가 있다. 이것은 단면 역학 연구로, 한 시점의 연관성일 뿐 대마가 누군가의 체중을 변화시켰음을 입증한 것이 아니다. 인과 관계의 방향은 확립되지 않았으며, 연령, 활동량, 그리고 애초에 누가 대마를 사용하는지의 차이 등 그럴듯한 대안적 설명이 많다. 그리고 연구자들 스스로도 이 연관성을 설명되지 않은 것으로 기술했다.
따라서 이것은 실재하며 반복적으로 관찰된 연관성이지만, 입증된 이중 약리 작용은 아니다. "다른 어떤 약물도 두 가지를 모두 할 수는 없다"는 말은 상관관계에 덧붙인 수사적 장식이다.
4. 규제 당국이 승인한 것, 그리고 그 대상
드로나비놀은 경구용 캡슐 제형의 합성 delta-9-THC다. FDA는 1985년 이를 단 하나의 적응증, 즉 기존 항구토제에 반응하지 않은 환자의 항암화학요법 유발 구역 및 구토(CINV)에 대해 승인했다. 또 다른 초기 카나비노이드 약물인 나빌론은 1985년 12월 미국에서 역시 CINV에 대해 승인되었다. 두 약물 모두 최초 승인은 식욕에 대한 것이 아니었다.
식욕 적응증은 나중에 생겼다. 1992년 FDA는 드로나비놀의 라벨에 AIDS 환자의 체중 감소와 관련된 식욕 부진을 추가했다.
그 목록에 무엇이 있고 무엇이 없는지 주목하라. 암 관련 악액질은 승인된 적응증이 아니다. 식욕 적응증은 AIDS에 대한 것이다. 이 적응증은 효과적인 항레트로바이러스 요법이 나오기 이전, AIDS 소모증이 흔하고 종종 말기 양상을 보이던 시대에 확립되었다.
5. 암 임상시험이 밝혀낸 것
Cannabis-In-Cachexia-Study-Group 3상 임상시험(Strasser 등, J Clin Oncol 2006;24:3394-3400): 진행성 암 환자를 대상으로 한 다기관, 무작위배정, 이중맹검, 위약 대조 시험이었다. 세 개의 군이 있었고, 각 군은 6주간 하루 두 번 경구 복용했다: THC 2.5 mg과 CBD 1 mg으로 표준화된 대마 추출물(n=95), THC 단독 2.5 mg(n=100), 또는 위약(n=48).
결과: 의미 있는 차이가 없었다. 식욕 증가를 보고한 환자의 비율은 다음과 같았다: 대마 추출물군 73%, THC군 58%, 위약군 69%. 식욕, 삶의 질, 카나비노이드 관련 독성에서 군 간 유의한 차이는 없었다. 독립 데이터 검토 위원회는 군 간 차이가 너무 작다는 이유로 모집을 조기 중단할 것을 권고했다.
Jatoi 등, J Clin Oncol 2002;20:567-573은 진행성 암, 식욕 부진, 체중 감소가 있는 평가 가능 환자 469명을 등록했다. 이들은 메게스트롤 아세테이트 800 mg/일(n=159), 드로나비놀 2.5 mg 하루 두 번(n=152), 또는 두 약물 병용(n=158)에 무작위 배정되었다.
| 결과 지표 | 메게스트롤 | 드로나비놀 | 병용 |
|---|---|---|---|
| 식욕 개선 | 75% | 49% (p = 0.0001) | 66% (메게스트롤 대비 유의차 없음) |
| 기저치 대비 ≥10% 체중 증가 | 11% | 3% (p = 0.02) | 8% (메게스트롤 대비 유의차 없음) |
1980년대 약물인 메게스트롤 아세테이트가 두 결과 지표 모두에서 드로나비놀보다 유의하게 우수했다. 메게스트롤에 드로나비놀을 추가해도 추가적인 이득은 없었다.
6. 평가 결론
NASEM (2017). 미국 국립 과학·공학·의학 아카데미는 2017년까지 이용 가능한 근거를 검토하여 두 집단에 대해 서로 다른 두 가지 결론을 내렸다:
- HIV/AIDS: 대마와 경구 카나비노이드가 식욕을 증가시키고 체중 감소를 줄이는 데 효과적이라는 제한적 근거.
- 암 관련 식욕 부진-악액질 증후군: 카나비노이드가 효과적인 치료라는 결론을 지지하거나 반박하기에 불충분한 근거.
ASCO (2020). 미국 임상종양학회의 암 악액질 가이드라인(Roeland 등, J Clin Oncol 2020)은 더 최근의 근거를 바탕으로 비슷한 결론에 도달했다. 이 가이드라인이 식욕 또는 체중 증가와 연관 지은 약물은 프로게스테론 유사체와 코르티코스테로이드뿐이었으며, 임상의는 둘 중 하나를 단기간 시험적으로 투여할 수 있다. 카나비노이드를 포함한 다른 약제에 대해서는 이득이 없거나 권고하기에는 근거가 너무 적다고 보았다. 그리고 어떤 약물도 표준 치료로 권고할 수 없다고 결론지었다. 2023년 개정판에서는 저용량 올란자핀이 선택지로 추가되었다. 두 버전 모두 카나비노이드를 지지하지 않는다.
아시아의 사례. 2021년 1월 일본은 그렐린 수용체 작용제인 아나모렐린(Adlumiz)을 승인했다. 이 약은 비소세포폐암, 위암, 췌장암, 대장암에서의 암 악액질에 대해 허가되었다. Ono는 이를 일본에서 이 질환에 대해 승인된 최초의 약물이라고 설명했다. 완치제는 아니다. 승인은 주로 일본 연구에 근거했으며, 다른 모든 관할권에서 인정받은 것도 아니었다. 그럼에도 이는 악액질 치료제 개발이 어디로 이동했는지를 보여준다. 카나비노이드가 아니라 이 질환을 위해 설계된 약제 쪽이다.
이 평가들을 함께 읽으면 이것이 이 적응증에 대한 정직한 요약이며, 흔히 묘사되는 방식과는 거의 정반대다. 식욕에 대한 명성은 1992년 AIDS 소모증에 대한 승인에 기대고 있다. 그 승인은 다른 집단과 다른 치료 시대를 대상으로 했고, 검토자들이 제한적이라고 평가하는 수준의 근거에 기반한 것이었다.
종양학 전반에서 카나비노이드가 하는 일과 하지 못하는 일에 대해서는 포럼의 대마와 암(주제 1308) 주제를 참조하라.
7. 효과는 실재하는데 치료는 왜 여전히 실패하는가
이 양상에 부합하는 설명은 세 가지이며, 서로 배타적이지 않다.
임상시험의 용량이 적었다. 하루 두 번 2.5 mg의 드로나비놀은 적은 용량으로, 쇠약한 환자에서 정신활성 효과를 제한하기 위해 선택되었다. 쇠약하고 고령이며 흔히 인지적으로 취약한 암 환자는 바로 더 높은 용량을 가장 견디기 어려운 집단이다. 효과가 있는 용량과 견딜 수 있는 용량이 겹치지 않을 수도 있다.
식욕은 병목이 아니었다. 이미 진행된 악액질에서는 염증성 이화 과정이 섭취량과 관계없이 계속된다. 그런 상황에서 식욕을 자극하는 것은 엉뚱한 변수를 치료하는 것이다.
비교 약물은 약하지 않다. 메게스트롤은 위약이 아니었다. 드로나비놀은 실적이 있는 활성 대조약에 졌다. 그렇다고 메게스트롤이 해답이라는 뜻은 아니며, 이는 다음 절에서 확인할 수 있다.
8. 메게스트롤 역시 쉬운 해답은 아니다
식욕과 체중에서 메게스트롤이 드로나비놀보다 우위에 있는 것은 사실이지만 그 차이는 크지 않으며, 대가가 따른다. 식욕 부진-악액질에 대한 메게스트롤의 코크란 리뷰(Ruiz Garcia 등, 2013)는 메게스트롤이 식욕을 개선하고 약간의 체중 증가를 가져온다는 것을 확인했다. 삶의 질은 개선되지 않았다. 이 약을 복용한 환자에서 부종, 혈전색전성 사건(혈전), 사망이 더 빈번했다. 메게스트롤은 부신을 억제할 수도 있다. 연구들은 늘어난 체중이 근육이 아니라 주로 지방과 수분임을 시사하는데, 근육은 바로 악액질이 파괴하는 조직이다. 이 때문에 ASCO 2020과 같은 가이드라인은 환자 개개인의 혈전 위험과 저울질한 단기 시험 투여로 사용을 제한하며, 장기적 해결책으로 제시하지 않는다.
9. 실제로 도움이 되는 것
중증 질환에서의 식욕 저하는 흔히 해결 가능한 원인에 의해 생기며, 첫 번째 조치는 식욕 촉진제를 처방하는 것이 아니라 원인을 살펴보는 것이다. 흔한 가역적 기여 요인으로는 입안 통증, 구강 칸디다증, 잘 조절되지 않는 구역, 변비, 조절되지 않는 통증, 우울증, 약물 부작용, 그리고 항암화학요법으로 인한 미각 변화가 있다. 각각에는 특정한 치료법이 있으며, 그 치료가 위에 식욕 촉진제를 덧붙이는 것보다 도움이 될 가능성이 더 크다.
그 밖에 세 가지가 도움이 된다. 영양 상담, 구역의 적절한 치료(이 글에서 다룬 것 중 카나비노이드가 실제로 가이드라인상 위치를 갖는 유일한 영역으로, 항암화학요법 구역에 대한 후순위 선택지다), 그리고 완화의료의 조기 개입이다. 완화의료는 진행성 암에서 증상 부담과 삶의 질을 개선한다.
그리고 임상적인 것은 아니지만 위의 대부분보다 더 중요한 점이 하나 있다. 진행된 질환에서는 체중이 잘못된 목표인 경우가 많다. 가족들은 환자가 먹지 않는 것을 병이 이기고 있다는 뜻으로 받아들이는 경우가 많고, 음식을 둘러싼 압박은 모두에게 고통의 원천이 된다. 악액질이 이미 진행되어 되돌릴 수 없는 경우, 달성 가능한 목표는 대개 체중계의 숫자를 움직이는 것이 아니라 먹는 일이 편안하고 즐거운 일로 남게 하는 것이다. 이를 일찍 분명하게 말해 주는 임상의는 가족들의 큰 고통을 덜어 준다.
10. 태국에서는
대마 꽃은 2025년 6월 26일 공포된 규제 허브(대마)에 관한 보건부 고시 B.E. 2568에 따른 규제 허브다. 꽃은 인가된 의료인이 발행한 PT 33 양식의 처방전이 있어야만 조제·제공될 수 있다. 각 처방은 30일을 넘지 않는 기간을 대상으로 하며 1회용(리필 불가)이고, 판매되는 꽃은 GACP 인증 재배지에서 생산된 것이어야 한다. 꽃의 온라인 판매나 광고는 허용되지 않으며, 기호용 사용도 허용되지 않는다.
2026년에는 두 건의 부령 B.E. 2569가 인허가 요건을 강화했다. 하나는 대마/헴프 추출물에 관한 것(2026년 4월 26일 시행)이고, 다른 하나는 규제 허브 허가에 관한 것(2026년 4월 30일 시행)이다. 이 부령들은 PT 33 처방 규정을 바꾸지 않는다. 대마 통제법은 아직 초안이다. 내각이 2026년 9월 22일 이를 승인하여 하원에 회부했다. (2026년 10월 기준으로 확인함.) PT 33 절차의 세부 내용과 이후 업데이트는 포럼의 의료용 대마와 PT 33(주제 1358) 주제를 참조하라.
드로나비놀, 메게스트롤 또는 아나모렐린이 태국에서 등록되어 있고 구할 수 있는지는 별개의 규제 문제다. 짐작하지 말고 담당 의료진에게 확인하라.
진행된 질환으로 먹기를 멈춘 사람을 돌보고 있다면, 무언가에 손을 뻗기 전에 의료진이 무엇을 확인했는지 생각해 보라. 입안, 구역, 장, 기분은 확인했는가? 그 체크리스트야말로 이 주제에서 실제로 결과를 바꿀 가능성이 가장 높은 부분이자, 가장 드물게 다뤄지는 부분이다.
이 글은 일반적인 교육 정보이며 의학적 조언이 아니다. 원인 불명의 체중 감소에는 의학적 평가가 필요하다.