의료용 대마의 안전성을 다룬 글은 대부분 무엇을 치료할 수 있는지에 초점을 맞춥니다. 이 글은 반대로 누구에게 맞지 않는지를 다룹니다. 해당 목록은 짧고 잘 정리되어 있지만, 환자들은 흔히 이 부분을 가장 늦게 찾아봅니다.
먼저 읽어 주십시오. 아래 내용은 의학적 조언이 아니며 자가 진단 도구도 아닙니다. 태국에서 대마 꽃은 공중보건부 고시: 규제 허브(대마) B.E. 2568에 따른 규제 허브입니다. 권한을 가진 의료인이 발행한 PT 33 양식의 처방전이 있어야만 공급받을 수 있습니다. 이 페이지의 모든 항목은 해당 의료인과 상의해야 할 사안입니다. 스스로 무언가를 시작하거나 중단하거나 조정할 근거가 아닙니다. 처방받은 약을 갑자기 끊는 것은 피하려는 위험보다 더 위험할 수 있습니다.
1. 서로 바꿔 쓸 수 없는 두 용어
금기증은 예상되는 해가 예상되는 이익보다 커서 약을 아예 사용해서는 안 되는 상황을 말합니다. 주의 사항(또는 상대적 금기증)은 약을 여전히 쓸 수는 있지만, 시작 용량을 낮추거나, 모니터링을 강화하거나, 카나비노이드 비율이나 투여 경로를 바꿔야 하는 상황을 말합니다.
의료용 대마에서 절대적으로 첫 번째 범주에 속하는 경우는 매우 드뭅니다. 대부분은 두 번째 범주에 속합니다. 그래서 이 주제를 정직하게 다루면 금지 사항 목록이 아니라 상의해야 할 사항의 목록이 됩니다. 또한 임상시험 근거가 더 빈약하기 때문에, 공개된 지침은 오래된 약물 계열의 지침만큼 확립되어 있지 않습니다. 아래 내용의 상당 부분은 무작위 배정 근거가 아니라 약리학, 관찰 데이터, 처방자들의 합의에 기반합니다.
이 글 전체에서 인용하는 책은 Martin Woodbridge의 A Primer to Medicinal Cannabis(Bedrocan, 2018)이며, 이하 프라이머라고 부릅니다. 이 책에는 네덜란드 통증 전문의와 네덜란드 조제 약사의 인터뷰가 실려 있습니다.
아래 내용 전체에 적용되는 일반 원칙이 두 가지 있습니다. 첫째, 정신활성·정신과적·심혈관계 위험은 대부분 THC에서 비롯됩니다. 그래서 고위험 환자에게는 THC가 적거나 없는 CBD 위주 제제를 권하는 경향이 있습니다. 다만 CBD도 위험이 없지는 않습니다. 카나비노이드–약물 상호작용의 대부분은 CBD가 CYP 효소를 통해 일으키며, CBD는 특히 발프로에이트와 병용할 때 간 효소 상승과 연관되어 왔습니다. 따라서 CBD 위주 제제로 바꿀 때도 모니터링이 필요합니다. 둘째, 이상반응은 대부분 용량과 투여 경로에 따라 달라집니다. 처방 지침에서 ‘저용량으로 시작해 천천히 올린다’가 표준 권고인 이유가 여기에 있습니다(토픽 1312 참조).
2. 정신증 또는 중증 정신 질환 병력
문헌에서 가장 명확하고 일관되게 제시되는 주의 사항이며, 출처 간 의견 차이도 가장 적은 부분입니다.
THC는 정신병적 증상을 유발할 수 있습니다. 프라이머는 THC가 정신병적 증상을 일으킬 수 있으므로, 본인이나 가족에게 정신증, 기타 중증 정신 질환 또는 우울증 병력이 있는 환자에게는 의료용 대마를 사용해서는 안 된다고 분명히 밝힙니다. 프라이머에서 인터뷰한 조제 약사는 알려진 금기증 가운데 하나로 조현병을 꼽습니다. 그는 실제로 가장 큰 위험으로 중독(취함), 정신과 환자의 정신병적 증상 유발, 기존 우울증 악화를 듭니다.
가족력은 환자들이 가장 흔히 대수롭지 않게 여기는 부분이지만, 근거 없이 정해진 기준이 아닙니다. THC로 인한 정신병적 삽화의 위험은 유전적 취약성을 지닌 사람들에게 집중됩니다. 가족력은 그 취약성을 거칠게나마 실제로 보여 주는 지표입니다.
우울증과 양극성 장애에 대해서는 의견이 더 갈립니다. 프라이머는 우울증을 사용 금지 쪽에 두지만, 다른 출처들은 배제가 아니라 모니터링이 필요한 주의 사항으로 다룹니다. 다만 환자의 정신과 병력은 부작용을 겪은 뒤가 아니라 첫 처방 전에 논의해야 한다는 점에는 이견이 없습니다.
처방자와 상의할 사항: 본인의 정신증, 조현병, 양극성 장애, 중증 우울증 또는 정신과 입원 병력, 가족의 같은 병력, 그리고 대마에 대한 과거의 나쁜 반응. 수년 전 기호용으로 사용하다 겪은 반응도 포함됩니다.
3. 심혈관 및 관상동맥 질환
카나비노이드는 실제로 심혈관계에 영향을 미치며, 그 영향은 두 방향으로 동시에 나타납니다. 급성 사용 시 보통 심박수가 올라가고, 말초 혈관 확장으로 전신 혈관 저항이 줄어 혈압은 내려갑니다. 관상동맥 예비력이 제한된 심장에서는 이 조합(산소 요구량 증가, 관류압 저하) 때문에 대마가 심근 허혈을 유발할 수 있습니다.
프라이머는 심장 질환 병력이 있거나 심장약을 복용하는 환자는 의료용 대마를 피하거나, 신중한 의학적 감독 아래에서만 사용해야 한다고 밝힙니다. 네덜란드 약사는 알려진 금기증으로 심장 부정맥과 기타 심장 질환을 듭니다. 프라이머에서 인터뷰한 네덜란드 통증 전문의는 특히 한 가지 투여 경로에 대해 한발 더 나아갑니다. 대마 흡연은 심근경색과 뇌졸중 위험 증가와 연관되는데, 일부는 심혈관계 자극 때문이고 일부는 연소로 생기는 카복시헤모글로빈 때문입니다. 그의 결론은 분명합니다. 흡연은 결코 권장되지 않습니다.
이 마지막 지적은 약물 자체의 위험과 전달 방식의 위험을 구분해 줍니다. 기화 흡입은 연소 산물을 없애 주지만, THC의 혈역학적 작용까지 없애 주지는 않습니다.
처방자와 상의할 사항: 진단받은 심장 질환, 부정맥, 과거 심장마비나 뇌졸중, 협심증, 조절되지 않는 고혈압, 심장약 복용 여부.
4. 간 질환
카나비노이드는 간에서 제거됩니다. THC는 주로 CYP2C9가 대사하고 CYP3A4도 관여하며, CBD는 CYP2C19와 CYP3A4가 대사합니다. 간 기능이 떨어지면 제거 능력도 떨어지므로, 표준 용량으로도 의도보다 더 높고 더 오래 지속되는 노출이 생깁니다.
여기서 지침은 ‘사용 금지’가 아니라 ‘모니터링하며 그에 맞게 용량을 정하라’입니다. 간 질환 환자는 용량이 대사 능력을 넘지 않도록 감독을 받아야 합니다. 간 기능 이상은 이상반응으로도 보고되었는데, 주로 CBD에서 나타났습니다. 의약품 CBD(Epidiolex) 임상시험에서 간 효소 상승은 대부분 발프로에이트를 함께 복용한 환자에게서 나타났습니다. 이는 치료 전 기준 검사와 추적 모니터링이 필요한 또 하나의 이유입니다. 이 점에서도 CBD는 위험이 없지 않습니다. CYP 상호작용의 대부분을 일으키고 특히 발프로에이트와 병용할 때 간 효소 상승과 연관되어 왔으므로, CBD 위주 제제로 바꿀 때도 모니터링이 필요합니다.
처방자와 상의할 사항: 간염, 간경변, 지방간 질환, 모든 간 기능 검사 이상 소견, 그리고 간에서 제거되는 다른 모든 약물, 특히 발프로에이트.
5. 고령 환자
고령 환자는 THC의 정신활성 작용과 신경학적 작용에 더 민감합니다. 더 위험한 문제는 기립성 저혈압, 즉 일어설 때 혈압이 떨어져 어지럼증과 낙상을 일으키는 현상에도 더 민감하다는 점입니다. 프라이머는 이 점이 특히 이미 낙상 경향이 있는 고령 환자와 치매 환자에게 해당한다고 명시합니다. 또한 대마 치료가 적절하다고 판단되면 고령 환자는 저용량으로 시작해야 한다고 덧붙입니다.
두 가지 요인이 겹치면서 이 환자군은 약리학만으로 짐작하는 것보다 더 까다로워집니다. 첫째는 다약제 복용입니다. 고령 환자는 진정 작용이 대마의 진정 작용에 더해지는 약을 여러 가지 복용하고 있을 가능성이 더 높습니다. 둘째는 네덜란드 통증 전문의가 직접 관찰한 약물 상호작용 효과입니다. 카나비노이드를 오피오이드 같은 다른 중추신경계 억제제와 함께 쓰면 진정 작용이 현저히 증폭될 수 있습니다. 이런 증폭은 고령 환자에게서 가장 두드러지며, 심한 졸음과 환각이 모두 보고되었습니다.
80세 노인에게 낙상은 가벼운 이상반응이 아닙니다. 되돌릴 수 없는 쇠퇴의 시작이 되는 경우가 많습니다.
처방자와 상의할 사항: 나이, 낙상이나 기립 시 어지럼증 병력, 인지 장애나 치매, 그리고 수면제와 오피오이드를 포함한 현재 복용 중인 모든 약물의 목록.
6. 물질 사용 장애 병력
감독 아래 처방 약으로 대마를 사용할 때 의존이 얼마나 자주 생기는지에 대한 양질의 데이터는 부족하며, 그 위험이 없다고 가정해서는 안 됩니다. 과거에 물질 오용 병력이 있는 환자라면 특별한 주의가 필요합니다. 고용량 장기 사용은 용량 증가, 오용, 피해로 이어질 수 있습니다. 실제로는 일관된 적응증 기준을 적용하고, 오용이 드러나면 터놓고 대화해야 한다는 뜻입니다.
사람들을 놀라게 하는 것은 금단 증상입니다. 장기간 사용하다가 갑자기 중단하면 안절부절못함, 과민함, 불면, 생생한 꿈, 식욕 저하가 나타날 수 있습니다. 대마 금단 증후군은 DSM-5에 공식 진단으로 올라 있으며 드물지 않습니다. 카나비노이드를 규칙적으로 사용하거나 의존적으로 사용하는 참가자 23,518명을 대상으로 한 47개 연구의 메타분석에서 전체 유병률은 **47%**였습니다. 유병률은 환경에 따라 달라서, 인구 기반 표본에서 17%, 외래 표본에서 54%, 입원 표본에서 87%였습니다(Bahji et al., JAMA Network Open, 2020). 증상은 보통 중단하거나 줄인 뒤 약 1주 이내에 나타납니다.
처방자와 상의할 사항: 알코올을 포함한 물질 오용이나 의존 병력, 대마를 많이 사용했던 시기, 그리고 중단하기 전에 갑자기 끊지 않고 서서히 줄여 나가는 계획.
7. 소아 및 청소년
THC 함유 제제는 전문의가 감독하는 특정 적응증을 제외하면 일반적으로 소아와 청소년에게 권장되지 않습니다. 프라이머에 인용된 조제 약사는 현재 지식의 한계를 분명히 밝혔습니다. 아동에게 미칠 수 있는 장기적 영향은 아직 알려지지 않았다는 것입니다.
그렇다고 모든 카나비노이드가 아동에게 금지된다는 뜻은 아닙니다. 의약품 CBD는 일부 중증 소아 뇌전증에 승인된 의약품으로, 전문의가 처방하고 모니터링합니다(토픽 1309 참조). 어느 쪽이든 이는 전문 진료 기관 안에서 전문의가 내릴 결정이며, 커뮤니티 포럼이 다룰 범위를 벗어납니다. 이곳에서는 소아 용량을 논의하지 않으며, 독자 여러분도 소아 용량을 논하는 사람은 누구든 의심해 보셔야 합니다.
8. 다른 약물과의 상호작용
CBD는 여러 시토크롬 P450 효소를 억제하므로, 카나비노이드는 같은 경로로 제거되는 다른 약물의 혈중 농도를 높일 수 있습니다. 문서로 확인된 결과는 다음과 같습니다.
- 와파린 복용 시 INR 상승과 출혈 위험 증가
- 클로바잠 활성 대사체의 약 3배 증가(제품 라벨 기준)
- 타크로리무스 농도 증가, 발표된 증례 보고에서 약 3배
이와 별개로, 그리고 더 흔하게 환자들이 겪는 것은 5절에서 설명한 오피오이드, 벤조디아제핀, 수면제, 알코올과의 진정 작용 상승입니다.
여기서 중요한 원칙은 가장 단순합니다. 처방자와 약사에게 전체 목록이 필요합니다. 일반의약품과 보충제도 포함해야 합니다.
9. 운전 및 기계 조작
치료 용량에서도 대마는 어지럼증, 졸음, 판단력과 협응 능력 저하를 일으킬 수 있습니다. THC 함유 제제의 영향 아래 있는 동안에는 운전, 기계 조작 또는 위험할 수 있는 모든 활동을 해서는 안 됩니다.
법적 문제는 안전 문제와 별개이며, 여러 관할권에서는 법이 더 엄격합니다. 호주의 대부분의 주와 준주에서는 일부 예외를 제외하고 THC가 조금이라도 검출되는 상태로 운전하면 범죄입니다. 예를 들어 태즈메이니아에서는 합법적으로 처방받은 의료용 대마를 항변 사유로 인정합니다. 타액과 혈액에서는 손상 상태가 끝난 뒤에도 수 시간에서 수일 동안 검출될 수 있으며, 자주 사용하는 사람은 소변에서 더 오래 검출됩니다. 따라서 손상 상태가 모두 사라진 뒤에도 양성 반응이 나올 수 있습니다.
태국에서는 교통법이 중독성 물질의 영향 아래 운전하는 것을 금지하며, 처방전이 있다고 해서 손상 상태의 운전이 면책되지는 않습니다.
10. 임신 및 수유
권장되지 않습니다. THC는 발달 중인 태아에게 전달되고 모유로도 배출됩니다. 프라이머의 입장은 임신 중에는 의료용 대마를 처방해서는 안 되며, 수유 중에도 권장되지 않는다는 것입니다.
11. 요약
| 환자군 | 상태 | 구체적 우려 |
|---|---|---|
| 본인 또는 가족의 정신증 / 중증 정신 질환 병력 | 가장 강한 주의 사항. THC는 사용 금지로 제시되는 경우가 많음 | THC는 취약한 사람에게 정신병적 증상을 유발할 수 있음 |
| 심장 질환, 부정맥, 과거 심근경색이나 뇌졸중 | 피하거나 면밀한 감독 아래에서만 사용 | 심박수 상승과 혈압 저하 → 심근 허혈. 흡연 시 카복시헤모글로빈이 더해짐 |
| 간 질환 | 모니터링하며 감량해 사용 | 제거 능력 저하 → 더 높고 오래가는 노출. 간 효소 상승은 주로 CBD, 특히 발프로에이트 병용 시 보고됨 |
| 고령 환자 | 주의. 저용량으로 시작하고 저THC 제제 우선 | 기립성 저혈압과 낙상. CNS 억제제와 병용 시 진정 작용 증폭 |
| 물질 사용 장애 병력 | 주의. 일관된 적응증 기준. 처방자 검토 | 용량 증가와 오용. 갑자기 중단할 때 금단 증상(규칙적 또는 의존적 사용자의 ≈47%) |
| 소아 및 청소년 | 전문의 적응증에 한함 | THC가 발달에 미치는 장기적 영향은 알려지지 않음. 의약품 CBD는 일부 소아 뇌전증에 승인됨 |
| 와파린, 클로바잠, 타크로리무스, 발프로에이트, 오피오이드, 진정제 복용 중 | 배제되지 않음. 검토 필요 | CYP 억제(주로 CBD), 간 효소, 진정 작용 상승 |
| 운전, 기계 조작, 위험 작업 | 금지 | 기능 손상. 일부 관할권에서는 무관용 검사법도 적용 |
| 임신 및 수유 | 권장되지 않음 | 태아 노출, 모유로의 배출 |
12. 금기증 (사용 금지 사항)이 의미하지 않는 것
금기증은 환자에 대한 판결이 아니며, 본질적으로 영구적인 것도 아닙니다. THC가 배제된 심장 질환 환자도 CBD 위주 제제의 후보가 될 수 있으며, 이 경우 그 제제에 맞는 상호작용 및 간 검사를 받아야 합니다. 가족 중에 정신증 병력이 있다고 해서 모든 카나비노이드가 금지되는 것은 아닙니다. 와파린을 복용하는 환자도 배제되지 않으며, 모니터링을 받습니다.
이 목록의 역할은 결정이 올바른 자리에서 내려지게 하는 것입니다. 위의 모든 항목은 처방자에게 필요하지만, 환자가 먼저 말하지 않으면 처방자가 알 수 없는 정보입니다. 이 분야에서 가장 흔한 실패는 잘못된 처방이 아니라 불완전한 병력 청취입니다. 대개 환자는 10년 전의 삽화, 조부모의 진단, 또는 보충제 하나가 중요하다고 생각하지 못했습니다.
관련 토픽: 1309(소아 뇌전증에서의 의약품 CBD), 1311, 1312(저용량으로 시작해 천천히 올리기), 1358.
이 목록의 항목 때문에 처방자가 치료를 조정한 적이 있다면(예: 시작 용량 감량, CBD 위주 제제로 전환, 투여 경로 변경), 무엇이 왜 바뀌었는지 공유해 주시면 이 글을 읽는 다른 분들께 도움이 됩니다. 용량은 게시하지 마시고, 그 이유를 게시해 주십시오.
이 글은 일반 정보이며 의학적 조언이 아닙니다. PT 33에 따라 처방 권한을 가진 의료인의 평가를 대신하지 않습니다.