네덜란드는 2003년부터 처방의와 약국이 함께하는 의료용 대마 프로그램을 중단 없이 운영해 왔으며, 이는 전 세계에서 가장 오래 운영된 약국 조제 프로그램 중 하나다. 이 나라 임상의들이 말하는 것은 일련의 프로토콜이 아니라 일련의 습관이다. 근거가 확실한 경우에만 처방하고, 저용량으로 시작하며, 약국 카운터를 계산대가 아니라 두 번째 임상 점검 지점으로 여기는 것이다.
출처와 위상. 이 글은 Martin Woodbridge의 A primer to medicinal cannabis(입문서, Bedrocan International, 2018)에 실린 레이던의 통증 전문의 한 명과 헤이그의 약사 한 명의 인터뷰 내용을 요약한 것이다. 이 책은 네덜란드의 의료용 대마 생산업체인 Bedrocan International이 자금을 지원했으며, 저작권도 이 회사가 보유하고 있다. 독자는 이러한 이해 상충을 감안해야 한다. 두 실무자의 직책은 2018년 당시 기술된 그대로이며, 이후 바뀌었을 수 있다. 이 글은 보건의료 전문가, 규제 당국 및 사업자를 위한 다른 관할권의 참고 자료다. 임상 지침도, 프로토콜도, 의학적 조언도 아니다. 한 나라의 임상의 두 명의 이야기는 사례 연구일 뿐, 근거가 아니다.
태국, 2026년 10월 기준. 대마 꽃은 보건부 고시: 규제 허브(대마) B.E. 2568(2025년 6월 26일 공포)에 따른 규제 허브다. 권한을 가진 의료인이 발행한 PT 33 서식의 처방전이 있어야만 조제할 수 있다. 처방전 1건은 30일을 넘을 수 없고 1회만 사용할 수 있으며(재조제 불가), 판매되는 꽃은 GACP 인증을 받은 재배지에서 생산된 것이어야 한다. 꽃의 온라인 판매나 광고는 금지되며, 기호용 사용은 허용되지 않는다. 2026년 4월 부령 B.E. 2569 두 건이 인허가 요건을 강화했지만 PT 33 규정은 바뀌지 않았다. 대마 통제법은 아직 초안 단계로, 내각이 2026년 9월 22일 승인해 하원에 회부했다. 태국에서는 아래에 설명된 모든 임상적 결정이 이 체계 아래에서 일하는 처방 의료인의 몫이다.
1. 상담 순서
가장 옮겨 올 만한 부분은 약사의 관점이다. 약사의 역할은 처방의의 역할만큼 중요하다. 그 역할에는 약물 검토로 처방의를 지원하고, 환자와 이익과 위험을 논의하고, 오남용과 위해를 줄이고, 안전성·유효성·이상반응에 대한 피드백을 수집하는 일이 포함된다.
그녀가 따르는 순서는 어느 관할권에서나 재사용할 수 있는 틀로 쓸 수 있다.
- 먼저 환자가 의료용 대마에 대해 이미 무엇을 알고 있는지 묻는다. 정해진 대본이 아니라 환자의 이해에서 출발한다.
- 작용 원리, 사용 방법, 투여 계획, 가능한 부작용, 안전한 보관 방법을 설명한다.
- 환자가 복용 중인 다른 약물과의 상호작용 가능성과 금기증을 이해했는지 확인한다.
- 다음 접촉 때 환자의 경험을 묻는다. 유효성과 부작용에 초점을 맞춘다.
첫 번째 단계가 가장 자주 생략된다. 이 분야에 새로 들어온 약사들에게 그녀가 건넨 조언이 그것이 왜 중요한지 보여 준다. 교육을 받거나 폭넓게 공부하라는 것인데, 환자들은 대체로 아는 것이 매우 많지만 잘못된 정보도 함께 가지고 있기 때문이다. 어느 것이 어느 것인지 먼저 파악하지 않는 임상의는 엉뚱한 대상과 논쟁하게 된다.
시기와 관련해, 그녀의 약국은 약이 효과가 있는지 판단하기 전에 1~2주의 시간을 두는 것을 관행으로 삼았다. THC의 약동학은 사람, 제품, 투여 경로에 따라 크게 다르므로, 이는 측정된 상수가 아니라 한 약국의 내부 규칙으로 받아들여야 한다.
2. 조제 기록을 통한 오남용 모니터링
약사는 오남용이 드물었다고 말했다. 그녀의 약국은 조제량과 조제 빈도를 모니터링해 오남용을 찾아냈다. 오남용이 드러나면 약사가 환자와 대응 방법을 합의했다. 그래도 해결되지 않으면 약국은 처방의와 상의해 해결책을 찾았다. 그녀는 의료 제공자와 환자로부터 이상반응 보고를 수집하고 평가하는 약물감시를, 이익과 위험에 대해 사실대로 정보를 제공하는 일과 함께 약사의 핵심 기능으로 여겼다.
처방의는 반대편의 모습을 설명했다. 네덜란드 건강보험사들이 의료용 대마를 폭넓게 급여하던 시기에는 일부 환자들이 모호한 적응증을 들고 왔다. 일부는 처방전을 이미 사용하던 약물을 싸게 구하는 경로로 여겼다. 이들은 강하게 요구하기도 했고, 오남용 문제가 제기되면 날카롭게 반응하기도 했다. 그의 해법은 직감에 의존한 문지기 역할이 아니라 일관성이었다. 충분한 근거가 있는 적응증에만 처방하고, 오남용이 드러나면 이를 공개적으로 논의하는 것이다.
이는 실행 가능하고 기술적 부담이 적은 통제 수단이다. 조제 기록이 존재하고 누군가 그것을 읽기만 하면 된다. 30일, 1회 사용으로 제한되는 PT 33 처방전 체계 아래에서, 그리고 2026년 6월에 보도된 PT 33 단속 이후, 이는 태국 조제소에 이 글에서 가장 직접적으로 유용한 습관이다.
3. 처방의의 이야기
2018년 당시 이 통증 전문의는 레이던에서 마취통증의학 분야에 종사하고 있었다. 그가 주로 진료한 환자군은 두 부류였다. 식욕 부진, 오심, 구토가 있고 이미 여러 약물을 복용 중인 진행성 암 환자, 그리고 더 흔히 쓰이는 약물이 실패한 뒤의 중추성 신경병증성 통증 환자였다.
근거가 확실한 곳에서 시작하라. 새로 처방을 시작하는 의사들에게 그가 한 조언은, 명확히 정의된 성인 집단에서 근거가 강한 적응증에 머무르며 기대 효과가 알려진 영역에서 경험을 쌓으라는 것이었다. 그의 견해로는, 이미 대마를 기호용으로 사용하는 사람들은 의문스러운 적응증으로 처방을 강하게 요구할 수 있으므로 처음 시작하기에 적합한 집단이 아니다. 이는 환자에 대한 평가가 아니라 역량을 어디에서 쌓을 것인가에 관한 이야기다.
장점과 그 한계. 그는 신경병증성 통증에서의 진통제 효과와, 제제에 따라 항구토제 효과 및 식욕 촉진 효과를 꼽았다. 또한 일부 품종의 진정 효과, 그리고 잠재적인 정신건강 위험을 제외하면 성인에서 장기 손상을 일으키는 것으로 알려진 부작용이 없다는 점을 들며, 이를 부적절하게 사용된 NSAIDs와 비교했다. 이 마지막 주장에는 균형추가 필요하다. 카나비노이드 구토 증후군, 심혈관 사건(아래에서 그 자신도 흡연과 연관 짓는다), 의존성은 모두 기록된 이상반응이다. 금기증 및 주의사항에 관한 본 포럼의 글을 참고하라. 그가 꼽은 목록은 모두 증상 관리에 해당한다. 질병의 경과를 바꾸는 것과 관련된 항목은 하나도 없다.
그가 결과를 개선한다고 말한 실천 방법:
- 조용하고 편안한 환경에서 저용량으로 시작한다. 대마 사용 경험이 없는 환자에게는 심리적 반응이 실질적인 우려 사항이며, 환경 자체가 처방의 일부다.
- 네덜란드 환경에서는 진통제 용도로 경구 경로보다 기화한 꽃을 사용한다. 용량이 정확하고, 효과 발현이 빠르며, 연소 생성물이 없기 때문이다.
- 절대 흡연하지 않는다. 그는 흡연한 대마를 심근경색 및 뇌졸중과 연관 지었는데, 취약한 심장에 대한 심혈관 자극과 연기로 인한 일산화탄소헤모글로빈이 그 원인이다.
- 무엇을 처방하는지 알아야 한다. 법적으로 규제받는 생산자의 꽃은 유효 성분 함량이 관리되고 제품에 오염이 없음을 환자에게 보장한다. 그 체계에 대해서는 의료용 대마에서 GMP가 실제로 의미하는 것에 관한 본 포럼의 글에서 다룬다.
투여 경로에 관한 태국 참고 사항. 태국은 전자담배와 베이핑 기기를 금지하고 있으며, 그 수입, 판매, 소지는 기소될 수 있다. 태국에서 기화기가 합법적인 경로라고 가정하지 마라. 태국에서 합법적인 경로는 PT 33 처방전과 조제되는 제품의 등록 내용에 명시된 경로다.
두 가지 첫 상담. 그는 대마 사용 경험이 없는 고령 환자에게 첫 방문에서 먼저 대마 이야기를 꺼내는 일이 드물었다. 그런 환자가 다른 면에서 적합하고 다른 치료로 충분한 완화를 얻지 못했다면, 그는 대마를 하나의 선택지로 언급하고 다음 진료 전까지 환자와 가족이 생각할 시간을 주었다. 적극적으로 대마를 원하며 때로 다른 치료의 실패를 과장하기도 하는 경험 많은 환자와는 첫 방문에서 이를 충분히 논의했다. 이 경우 핵심 질문은 적격성이었다.
4. 투여량과 안전성: 숫자가 아니라 원칙
이 약국의 투여량 안내는 2018년 당시 네덜란드의 표준화 제품을 기준으로 작성된 것이다. 본 글은 그 수치를 옮기지 않는다. 제품의 THC/CBD 농도 없이는 임상적으로 아무 의미가 없으며, 다른 제형에 그대로 적용할 수도 없기 때문이다. 옮겨 올 수 있는 것은 원칙이다. 저용량으로 시작하고, 천천히 증량하며, 처방된 특정 제품에 맞춰 투여하라.
흡입의 경우, 약국은 환자에게 흡입 사이에 시간을 두고, 정신활성 효과가 처음 나타나면 멈추라고 안내했다. 이는 용량이 너무 높다는 신호다. 또한 품종을 바꿀 때, 특히 효력이 더 낮은 품종에서 바꿀 때는 용량을 다시 계산해야 한다고 경고했다.
그녀는 조현병, 심장 부정맥 및 기타 심장 질환을 금기증으로 꼽았다. 가장 큰 위험으로는 중독(취함), 정신병적 증상(특히 정신과 환자에서), 우울증 악화, 고령 환자에 대한 처방을 들었으며, 어린이에 대한 장기적 영향은 알려져 있지 않다고 지적했다. 처방의의 주된 상호작용 우려는 오피오이드를 포함한 다른 CNS 억제제였는데, 이는 고령 환자에서 진정 작용을 현저히 증폭시킬 수 있다. 약사는 CYP450 매개 상호작용도 지적했다. 이 주제들은 금기증과 약물 상호작용에 관한 본 포럼의 글에서 자세히 다룬다.
5. 환자들이 말하는 것
같은 책은 겐트 대학교 연구자 Frédérique Bawin이 벨기에 플랑드르에서 스스로 의료 목적 대마 사용자라고 밝힌 사람들을 대상으로 수행한 질적 인터뷰도 요약하고 있다. 그녀의 전체 결과는 박사 학위 논문 Self-reported medicinal cannabis use in Flanders: a study of user profiles and patterns of use(겐트 대학교, 2020)에 실려 있다. 이 책은 2016년 네덜란드 환자 설문조사도 인용한다. 이는 동료 심사를 거친 연구가 아니라 대학생 프로젝트였고 본 포럼이 출처를 확인할 수 없었으므로, 그 수치는 옮기지 않는다.
완치가 아니라 증상 억제. 환자들은 대마가 증상을 없애지는 않고 억제한다고 표현했다. 이들은 대체로 대마를 완치 수단으로 여기지 않았으며, 일부는 특정 증상에서 부분적인 성공만 거두었거나 전혀 효과를 보지 못했다고 보고했다. 특히 통증의 경우, 통증이 사라진 것이 아니라 견딜 만해졌다. 용량을 높이면 통증이 더 완화되었지만 부작용도 더 늘었다. 일부 환자는 기존 진통제가 더 효과적이었다고 말하면서도 부작용 특성 때문에 대마를 선택했다.
환자와 의사 사이의 간극. 책이 전하는 이 연구에 따르면, 많은 환자가 대마를 직접 구했고 이를 일반의와 상의하지 않았다. 이들은 감독 없이 제품, 용량, 경로를 스스로 선택했다. 그렇다고 그 방식을 선호한 것은 아니었다. 이들은 의학적 감독을 원했지만 관련 경험을 가진 의사를 거의 찾지 못했다. 의학적 조언을 받은 경우에도 처방전과 매우 일반적인 조언뿐인 경우가 많았다. 이 책은 이를 환자가 정보를 제공하는 쪽이 되는 의사–환자 관계의 역전이라고 부른다. 1절의 상담 순서가 메우도록 설계된 것이 바로 이 간극이다.
6. 옮겨 올 수 있는 것과 없는 것
| 요소 | 태국 환경에 적용 가능한가? |
|---|---|
| 충분한 근거가 있는 적응증에만 처방 | 가능, 관할권과 무관 |
| 저용량 시작, 천천히 증량, 제품별 적용; 경험 없는 환자에게는 조용한 환경 | 가능 |
| 효과 판단 전에 시간을 둘 것, 2일차에 판단하지 않음 | 원칙으로서 가능; 시기는 환자와 제품에 따라 다름 |
| 흡연 피하기 | 임상 원칙으로서 가능 |
| 기화 흡입 | 불가. 태국에서는 베이핑 기기가 금지됨; PT 33 처방전과 제품 등록에 명시된 경로만 사용 |
| 두 번째 임상 점검 지점으로서의 약사 | 원칙적으로 가능; 현지 조제 경로의 구조에 따라 다름 |
| 오남용 발견을 위한 조제량 및 빈도 모니터링 | 가능; 조제 기록만 있으면 됨 |
| 환자가 이미 알고 있는 것을 먼저 묻기 | 가능, 비용이 전혀 들지 않음 |
| 네덜란드의 방울 수 및 용량 | 불가. 제품 및 제형별로 다름 |
7. 분명히 밝혀 두는 단서
이것은 Bedrocan International이 자금을 대고 저작권을 보유한 책에 2018년에 기록된, 한 나라의 실무자 두 명의 이야기다. 출처 자체도 그 사례 연구가 특정 맥락에 한정되며 처방의와 약사의 결정 근거가 될 수 없다고 밝히고 있다. 이 책에 반영된 임상 데이터는 2018년 6월 기준이며, 이후 이 분야는 변화했다. 성숙한 프로그램이 어떻게 운영되는지에 대한 기록으로, 서비스 설계에 유용한 자료로 받아들여라. 이것은 여러분을 규제하는 당국의 지침을 대신할 수 없다.
8. 태국을 향한 질문
공식 경로에 접근하기 어려운 곳에서도 환자들은 멈추지 않는다. 그들은 감독 없이, 함량을 알 수 없는 원료를 스스로 구한다. 이는 환자 안전 문제다. 본 포럼의 견해로는(이는 조사 결과가 아니라 의견이다), 규정이 강화되고 있는 지금도, PT 33 경로를 제대로 활용할 만큼 교육받고 자신감을 갖춘 의료인의 수가 규정 못지않게 이 경로를 제약하고 있을 수 있다.
태국과 이 지역의 임상의와 약사 여러분께: 여러분이 일하는 곳에서 이 중 무엇을 재현하기가 가장 어렵습니까? 교육, 제품의 일관성, 제대로 된 상담을 위한 시간, 아니면 기록 관리입니까? 그리고 환자 여러분께: 처방의가 구체적인 지침을 주었습니까, 아니면 일반적인 조언을 주었습니까?
Asiannabis 커뮤니티: 전문가 참고용 일반 정보이며, 의학적 조언이나 임상 지침이 아닙니다. 태국에서 대마 꽃은 권한을 가진 의료인이 PT 33 서식으로 발행한 처방전에 의해서만 공급됩니다.