통증은 대부분의 사람들이 의료용 대마를 찾는 이유다. 동시에 논의가 얼마나 확신에 차 들리는지와 근거가 실제로 얼마나 불확실한지 사이의 간극이 가장 큰 적응증이기도 하다. 2026년 1월에 발표된 Cochrane 리뷰로 인해 그 간극은 더욱 외면하기 어려워졌다.
이 글을 이유로 처방받은 진통제를 중단하거나 줄이지 마십시오. 이 글의 어떤 내용도 약물을 변경할 이유가 되지 않는다. 오피오이드나 그 밖의 처방 진통제를 갑자기 중단하는 것은 위험할 수 있다. 태국에서 대마 꽃은 규제 허브로, 권한을 가진 의료인이 발행한 PT 33 양식의 처방전이 있어야만 조제된다. 모든 변경은 처방한 사람이 결정할 일이다.
1. 모든 통증이 같은 문제는 아니다
이 주제에 관한 연구를 읽기 전에 이해해 두면 가장 유용한 것은, '통증’이 하나의 질환이 아니며 카나비노이드가 서로 다른 유형의 통증에 같은 방식으로 작용하지 않는다는 점이다.
| 유형 | 정의 | 대표적 예 |
|---|---|---|
| 통각수용성 | 조직 손상으로 인한 정상적인 신호 전달 | 골절, 화상, 수술 후 통증 |
| 신경병증성 | 감각 신경 자체에 영향을 미치는 손상 또는 질환 | 당뇨병성 신경병증, 대상포진 후 신경통, 환상지통, 삼차신경통, HIV 관련 신경병증 |
| 통각가소성 | 식별 가능한 조직 또는 신경 손상 없이 중추의 통증 처리가 변화된 상태 | 섬유근육통 및 관련 질환 |
만성 여부는 별개의 축이다. 급성 통증은 하나의 신호다. 만성 통증은 치유 이후에도 지속되며, 통증 시스템 자체의 질환으로 이해하는 편이 더 적절하다.
이것이 중요한 이유는 카나비노이드에 대한 임상 근거가 거의 전적으로 만성 신경병증성 통증에 집중되어 있기 때문이다. 수술 후 통증과 같은 급성 통증에 대한 연구에서는 일반적으로 이점이 나타나지 않았다. 내인성 카나비노이드가 두 유형에서 하는 역할이 서로 다르다는 것이 유력한 설명이지만, 그 차이의 기전은 완전히 밝혀지지 않았다. '대마가 통증에 도움이 된다’는 말을 들은 환자는 실제 판단의 근거로 삼기에는 너무 일반적인 이야기를 들은 셈이다.
2. 작용 기전
내인성 카나비노이드 시스템은 신체가 통증을 조절하는 방식에 깊이 관여하며, 바로 그 때문에 애초에 이 가설을 검증할 가치가 있었다.
내인성 카나비노이드는 고전적인 신경전달물질처럼 저장되었다가 방출되지 않는다. 스트레스나 손상 상황에서 필요에 따라 생성된다. 조직 손상과 염증은 내인성 카나비노이드 수치를 국소적으로 빠르게 상승시키며, 이는 면역 세포 및 기타 세포의 신호 전달을 조절한다.
두 가지 수용체 집단이 중요하다. CB1 수용체는 통증 신호의 관문 역할을 하는 뇌와 척수 영역에 밀집되어 있으며, 말초 신경 말단에도 존재한다. 이를 활성화하면 경로상의 여러 지점에서 신호 전달이 약화된다. CB2 수용체는 주로 면역 세포에 위치하며, 만성 통증 상태를 유지하는 데 기여하는 신경염증에 관여하는 것으로 알려져 있다.
이 기전은 실재하며 잘 규명되어 있다. 이어지는 내용은 이 포럼에서 자주 되짚는 교훈이다: 좋은 기전이 임상적으로 유용한 효과를 보장하지는 않는다. 효과의 크기는 별개의 문제이며, 이는 임상시험만이 답할 수 있다.
3. 가장 많이 인용되는 임상시험
이 논의에서 가장 자주 언급되는 연구는 McGill 임상시험이다: Ware 등, Canadian Medical Association Journal, 2010 [1]. 이 연구는 대충 언급하고 넘어가기보다 정확하게 설명할 가치가 있다.
설계. 4개의 14일 치료 기간으로 구성된 무작위 배정, 이중맹검, 위약 대조 교차 임상시험. 성인 23명이 등록했고 21명이 완료했다. 평균 연령은 45.4세였다. 모두 3개월 이상 지속된 외상 후 또는 수술 후 신경병증성 통증이 있었으며, 안정적인 진통제 요법을 유지하고 있었다.
중재. 네 가지 효능의 대마: THC 0%(위약), 2.5%, 6%, 9.4%. 각각 25 mg 단회 용량을 티타늄 파이프로 흡입했으며, 주기마다 5일간 하루 세 번 투여한 뒤 9일간 휴약기를 두었다.
결과. 11점 통증 강도 척도에서 9.4% THC 제제는 평균 5.4점으로, 위약의 6.1점과 비교되었다. 차이는 0.7점, 95% CI 0.02~1.4이다.
부차적 결과. 9.4% THC에서 수면이 유의하게 개선되었다: 참가자들은 더 쉽고 빠르게 잠들었으며, 중간에 깨는 횟수가 줄었다. EQ-5D 삶의 질 설문의 불안/우울 항목도 위약 대비 개선되었다. 그러나 이 임상시험에서는 기분 척도상의 기분이나 전반적인 삶의 질에서는 차이가 나타나지 않았다.
이상반응. 9.4% THC에서 가장 흔한 약물 관련 이상반응은 두통, 안구 건조, 통증 부위의 작열감, 어지러움, 저림, 기침이었다. 논문은 임상시험 전체에서 경증 이상반응 248건과 중등도 이상반응 6건을 보고했으며, 중대한 이상반응은 없었다.
이제 그 수치를 보자. 차이는 11점 척도에서 0.7점이며, 신뢰구간 하한은 0.02로 0을 간신히 배제한다. 결과는 통계적으로 유의하지만, 그 크기는 작다. 임상적으로 의미 있는 통증 감소의 기준은 보통 이보다 상당히 높게 설정된다.
이는 연구 자체에 대한 비판이 아니다. 이 연구는 신중하게 수행되었고 정직하게 보고되었으며, 그럴 만한 이유로 큰 영향력을 가졌다. 비판의 대상은 이 연구가 인용되는 방식이다. '무작위 대조 임상시험에서 흡연 대마가 신경병증성 통증을 줄이는 것으로 나타났다’는 말은 정확하다. 그러나 효과 크기가 빠지면 오해를 불러일으키기도 한다.
샌디에이고 캘리포니아 대학교에서 수행된 관련 교차 임상시험(Ellis 등, Neuropsychopharmacology, 2009 [2])은 HIV 관련 신경병증성 통증에서 흡연 대마를 시험했다. 대마는 참가자의 기존 진통 요법에 추가되었고, 위약보다 통증을 더 많이 줄였다. 이 틀에 주목하라: 대체가 아니라 추가였다.
4. 근거 전체를 종합하면 어떤 모습인가
이 분야의 개별 임상시험은 규모가 작다. 소규모 임상시험으로 이루어진 분야를 읽는 방법은 이들을 통합하는 것이며, 이 작업이 최신 방법론으로 다시 이루어졌다.
Ateş, Häuser 등, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2026년 1월 [3]은 성인의 만성 신경병증성 통증에 대한 대마 기반 의약품을 다룬 기존 Cochrane 리뷰를 업데이트한 것이다. 21건의 임상시험과 2,100명 이상의 성인을 포함하며, 치료 기간은 2~26주였다.
주요 결과:
- 대마 기반 의약품(THC 우세형, CBD 우세형 또는 THC/CBD 균형형)이 위약보다 신경병증성 통증을 더 잘 완화한다는 고품질 근거는 없다.
- THC/CBD 균형형 제품은 소폭의 개선을 보였으나, 이는 임상적 유의성에 미치지 못했다.
- 대부분의 임상시험은 품질이 너무 낮아 확고한 결론을 내릴 수 없다.
- THC 함유 제품은 어지러움과 졸음 증가와 관련이 있었으며, 부작용으로 인한 임상시험 중도 탈락도 더 많았을 가능성이 있다. 이상반응 보고가 일관되지 않아, 이에 대한 확실성조차 낮음에서 매우 낮음 수준이다.
- 저자들은 실제 환자들이 가진 신체적·정신적 동반질환이 있는 사람들을 포함하고 최소 12주 이상 지속되는 더 큰 규모의 연구를 촉구한다.
이것이 근거 종합 분야에서 방법론적으로 가장 보수적인 기관이 2026년 1월에 발표한 현재 입장이다. 이는 대부분의 대중적 논의가 가정하는 것보다 더 부정적이다.
이전에 나온 두 가지 지침 문서가 전체 그림을 완성한다. 2021년 3월, **국제통증연구학회(IASP)**는 고품질 근거가 부족하다는 이유로 통증에 대한 카나비노이드의 일반적 사용을 지지하지 않는다고 밝혔다 [4]. 같은 해 후반, BMJ 신속 권고 [5]는 약한 권고를 내놓았다: 표준 치료로 충분하지 않을 때 임상의는 만성 통증이 있는 성인에게 비흡입형 의료용 대마 또는 카나비노이드의 시험적 사용을 제안할 수 있다. 패널은 이점이 작고 위해와 거의 비슷하게 균형을 이룬다고 판단했으며, 따라서 이는 공동 의사결정이 필요한 사안이 된다. 두 문서 모두 대마가 효과적인 1차 통증 치료라고 주장하지 않는다.
한 의약품은 별도의 규제 이력을 가지고 있다. THC/CBD 구강 스프레이인 **Nabiximols(Sativex)**는 여러 국가에서 주로 MS 관련 경직에 대해 허가되어 있다. 2005년 캐나다는 이 약을 다발성 경화증의 신경병증성 통증에 대한 보조 치료제로도 조건부 승인했다. 자세한 내용은 bai99와 다발성 경화증 관련 글을 참조하라.
5. 위약 문제: 다른 거의 어느 분야보다 여기서 더 크다
통증은 주관적 평가변수이며, 위약 반응은 주관적 평가변수에서 가장 강하게 나타난다.
Gedin 등, JAMA Network Open, 2022 [6]은 임상적 통증이 있는 성인을 대상으로 대마 기반 치료법을 평가한 이중맹검 위약 대조 임상시험 20건, 총 1,459명의 참가자를 통합 분석했다. 위약만으로도 통증 강도가 유의하게, 중등도에서 큰 폭으로 감소했으며(Hedges g = 0.64), 비뚤림 위험이 낮은 임상시험일수록 위약 반응이 더 컸다. 주요 결과에서 논문은 활성 카나비노이드의 큰 효과(g = 0.95)를 보고한다. 활성 약물과 위약 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(g = 0.32, P = .09).
같은 분석에서 이들 임상시험에 대한 언론 보도가 많았고, 강한 긍정 편향이 있는 것으로 나타났다. 긍정적인 뉴스 보도 건수와 관심도 점수 모두 실제 효과 크기와 연관성이 없었다.
그렇다고 환자들이 경험하는 통증 완화가 상상에 불과하다는 뜻은 아니다. 위약 진통은 실재하는 생리적 현상이며, 그 완화는 이를 느끼는 사람에게 실제다. 함의는 더 좁고 더 냉엄하다: 그 완화 중 얼마만큼이 카나비노이드에서 비롯되는지 규명하기는 매우 어려우며, 지금까지의 임상시험은 대체로 이를 규명하지 못했다.
6. 크지 않은 평균 효과가 한 개인에게 의미하는 바
임상시험에서 나타난 작은 평균 차이는 여러 가지 서로 다른 실제 상황과 양립할 수 있으며, 이 구분은 개별 환자에게 매우 중요하다.
모든 사람이 작은 이점을 얻는다는 뜻일 수도 있다. 또는 소수는 상당한 이점을 얻고 대부분은 아무 이점도 얻지 못한다는 뜻일 수도 있다. 이러한 반응자 패턴은 평균을 내면 크지 않은 수치가 된다. 평균을 측정하는 임상시험으로는 이 둘을 쉽게 구별할 수 없으며, 누가 반응할지 예측할 수 있는 신뢰할 만한 지표는 아직 연구로 밝혀지지 않았다.
평균 효과가 인상적이지 않은 경우에도 감독하에 개인별 시험을 해 보는 것이 합리적일 수 있는 정직한 이유가 바로 이것이다. 환자에게 중요한 질문은 '2,100명의 평균 효과가 얼마인가’가 아니라 '나는 효과를 보는 사람 중 하나인가?'이다. 이를 알아내는 유일한 방법은 정해진 평가변수와 정해진 중단 시점이 있는 체계적인 시험이다.
이를 희망 사항이 아닌 정당한 시도로 만드는 두 가지 조건이 있다. 결과를 바람이 아니라 판단에 따라 평가할 수 있도록 감독하에 이루어져야 한다. 그리고 '아직 효과가 없다’가 무기한 증량으로 이어지지 않도록, 사전에 합의된 중단 규칙이 있어야 한다.
일부 환자 설문조사는 임상시험 데이터와 함께 살펴볼 만한 결과를 보여 준다(bai165 참조). 일부 응답자는 기존 진통제가 통증을 더 효과적으로 완화했지만, 부작용 양상이 더 낫다고 여겨 대마를 선택했다고 말한다. 이는 일관되고 합리적인 선호이며, '더 잘 듣는다’와는 다른 주장이다. 이 분야를 정직하게 설명하려면 두 가지를 모두 받아들여야 한다.
7. 이 글이 말하지 않는 두 가지
이 글은 대마가 통증에 아무 효과가 없다고 말하는 것이 아니다. 기전은 실재하고, 일부 임상시험은 긍정적이며, 수면 개선은 일관되게 보고되고, 위에서 설명한 환자 선호는 정당하다.
이 글은 무엇이든 중단할 근거가 아니다. 대마가 환자의 오피오이드 용량을 줄이는 데 도움이 되는지는 별개의 논쟁적인 문제이며, bai181에서 다룬다. 그 답이 무엇이든, 처방된 오피오이드나 기타 진통제를 갑자기 중단하는 것은 위험하다. 그 결정은 포럼이 아니라 처방자의 몫이다.
8. 태국의 경우
대마 꽃은 2025년 6월 26일부터 시행된 보건부 고시 「규제 허브(대마)」 불기 2568년에 따른 규제 허브다 [7]. 공급을 받으려면 권한을 가진 의료인이 자신의 환자에게 발행한 PT 33 양식의 처방전이 필요하다. 처방전 한 건은 30일 이하만 처방할 수 있으며, 꽃은 태국 전통·대체의학국의 우수 농업 및 채집 관리 기준(GACP) 인증을 받은 공급원에서 나온 것이어야 한다. 꽃의 온라인 판매와 광고는 허용되지 않는다. 별도의 대마 규제법은 아직 초안 단계에 머물러 있다.
의료용 대마에 관한 태국 의료서비스국(DMS) 지침은 이점에 대한 연구 근거가 있는 질환 중 하나로 신경병증성 통증을 꼽는다. 같은 지침은 대마 제품이 1차 치료가 되어서는 안 되며 표준 치료가 우선이라고 명시한다. 이 지침은 임상시험 근거를 더 신중하게 해석한 2026년 Cochrane 업데이트 이전에 나온 것이다.
처방을 받아 만성 통증에 대마를 사용하고 있다면: 어떤 종류의 통증이며, 실제로 무엇이 달라졌습니까? 통증 강도 자체입니까, 수면입니까, 아니면 통증 때문에 괴로운 정도입니까? 이 셋은 서로 다른 결과이며, 임상시험은 이들이 함께 움직이지 않을 수 있음을 시사합니다. 용량이 아니라 결과를 설명해 주시고, 누구에게도 약물을 변경하라고 조언하지 마십시오.
참고문헌
- Ware MA, et al. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ. 2010;182(14):E694–E701. doi:10.1503/cmaj.091414
- Ellis RJ, Toperoff W, Vaida F, et al. Smoked medicinal cannabis for neuropathic pain in HIV: a randomized, crossover clinical trial. Neuropsychopharmacology. 2009;34:672–680. doi:10.1038/npp.2008.120
- Ateş G, Welsch P, Klose P, Phillips T, Lambers B, Häuser W, Radbruch L. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2026, Issue 1. doi:10.1002/14651858.CD012182.pub3
- International Association for the Study of Pain. IASP Position Statement on the Use of Cannabinoids to Treat Pain. 2021년 3월 18일. https://www.iasp-pain.org/advocacy/iasp-statements/iasp-position-statement-on-the-use-of-cannabinoids-to-treat-pain/
- Busse JW, et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2021;374:n2040. doi:10.1136/bmj.n2040
- Gedin F, Blomé S, Pontén M, et al. Placebo response and media attention in randomized clinical trials assessing cannabis-based therapies for pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Network Open. 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43848
- 보건부 고시 「규제 허브(대마)」 불기 2568년 (관보, 2025년 6월 25일). 요약: https://med-cannabis.dtam.moph.go.th/law/2418/
이 글은 의료용 대마에 관한 Asiannabis 커뮤니티 교육 시리즈의 일부다. 이 글은 일반적인 정보이며 의학적 조언이 아니다. 여기에 쓰인 어떤 내용을 근거로도 처방된 치료를 변경하지 마십시오.