Phần lớn các thảo luận về an toàn của cần sa y tế được công bố đều nói về việc nó có thể điều trị những gì. Bài này nói về những người mà nó không phù hợp. Danh sách đó ngắn, đã được mô tả rõ, và là phần bệnh nhân thường tìm hiểu sau cùng.
Hãy đọc phần này trước. Không nội dung nào dưới đây là lời khuyên y tế, và cũng không nội dung nào là công cụ để tự đánh giá. Tại Thái Lan, hoa cần sa là dược liệu kiểm soát theo Thông báo của Bộ Y tế Công cộng về Dược liệu kiểm soát (cần sa) năm Phật lịch 2568. Hoa cần sa chỉ được cung cấp theo đơn thuốc trên mẫu PT 33 do người hành nghề được cấp phép kê. Mọi mục trong trang này đều là lý do để nêu vấn đề với người hành nghề đó. Đó không phải là lý do để tự bắt đầu, tự ngừng hay tự điều chỉnh bất cứ điều gì. Ngừng đột ngột một loại thuốc đã được kê đơn có thể nguy hiểm hơn rủi ro mà bạn đang cố tránh.
1. Hai thuật ngữ không thể dùng thay thế cho nhau
Chống chỉ định là tình huống không nên dùng thuốc một chút nào, vì tác hại dự kiến lớn hơn bất kỳ lợi ích dự kiến nào. Thận trọng (hay chống chỉ định tương đối) là tình huống thuốc vẫn có thể phù hợp, nhưng với liều khởi đầu thấp hơn, theo dõi sát hơn, tỷ lệ cannabinoid khác hoặc đường dùng khác.
Rất ít trường hợp trong cần sa y tế thuộc nhóm thứ nhất một cách tuyệt đối. Phần lớn thuộc nhóm thứ hai, vì vậy cách trình bày trung thực về chủ đề này là một danh sách các cuộc trao đổi chứ không phải một danh sách cấm đoán. Các hướng dẫn đã công bố cũng kém thống nhất hơn so với hướng dẫn cho các nhóm thuốc cũ hơn, vì nền tảng thử nghiệm lâm sàng mỏng hơn. Phần lớn nội dung dưới đây dựa trên dược lý học, dữ liệu quan sát và sự đồng thuận của người kê đơn, chứ không dựa trên bằng chứng ngẫu nhiên hóa.
Cuốn sách được trích dẫn xuyên suốt là A Primer to Medicinal Cannabis (Bedrocan, 2018) của Martin Woodbridge, dưới đây gọi là Primer. Sách có các cuộc phỏng vấn với một bác sĩ chuyên điều trị đau người Hà Lan và một dược sĩ cấp phát thuốc người Hà Lan.
Có hai điểm chung chi phối toàn bộ nội dung tiếp theo. Thứ nhất, phần lớn rủi ro về tác dụng hướng thần, tâm thần và tim mạch gắn với THC. Vì lý do đó, hướng dẫn cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao thường nghiêng về các chế phẩm có CBD chiếm ưu thế với ít hoặc không có THC. Tuy nhiên, CBD không phải không có rủi ro. CBD gây ra phần lớn các tương tác thuốc giữa cannabinoid và thuốc khác thông qua các enzyme CYP, và đã được liên hệ với tình trạng men gan tăng, đặc biệt khi dùng cùng valproate. Do đó, việc chuyển sang chế phẩm có CBD chiếm ưu thế cũng cần được theo dõi. Thứ hai, phần lớn tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào liều và đường dùng. Đó là lý do “bắt đầu thấp, tăng chậm” là lời khuyên chuẩn trong các hướng dẫn kê đơn (xem chủ đề 1312).
2. Tiền sử loạn thần hoặc bệnh tâm thần nghiêm trọng
Đây là lưu ý rõ ràng nhất và được nêu nhất quán nhất trong y văn, và cũng là điểm mà các nguồn ít bất đồng nhất.
THC có thể khởi phát các triệu chứng loạn thần. Primer nêu rõ rằng không nên dùng cần sa y tế cho bệnh nhân có tiền sử bản thân hoặc gia đình bị loạn thần, bệnh tâm thần nghiêm trọng khác hoặc trầm cảm, vì THC có thể gây ra các triệu chứng loạn thần. Dược sĩ cấp phát thuốc được phỏng vấn trong Primer nêu tâm thần phân liệt trong số các chống chỉ định đã biết. Ông xác định các rủi ro thực tế lớn nhất là tình trạng say (phê), khởi phát triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân tâm thần và làm nặng thêm tình trạng trầm cảm sẵn có.
Yếu tố tiền sử gia đình là phần bệnh nhân thường bỏ qua nhất, và nó không phải tùy tiện. Nguy cơ xuất hiện một đợt loạn thần do THC khởi phát tập trung ở những người có sẵn tính dễ tổn thương về di truyền. Tiền sử gia đình là một dấu hiệu thô sơ nhưng có thật của tính dễ tổn thương đó.
Trầm cảm và rối loạn lưỡng cực còn nhiều tranh cãi hơn. Primer xếp trầm cảm vào nhóm không nên dùng, trong khi các nguồn khác xem đó là lưu ý cần theo dõi chứ không phải loại trừ. Điều không bị tranh cãi là tiền sử tâm thần của bệnh nhân cần được đưa ra trước lần kê đơn đầu tiên, chứ không phải sau một phản ứng xấu.
Điều cần nêu với người kê đơn: mọi tiền sử bản thân về loạn thần, tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, trầm cảm nặng hoặc nhập viện tâm thần; mọi tiền sử gia đình tương tự; mọi phản ứng xấu trước đây với cần sa, kể cả phản ứng xảy ra từ nhiều năm trước trong bối cảnh sử dụng giải trí.
3. Bệnh tim mạch và mạch vành
Cannabinoid có tác động tim mạch thực sự, và chúng diễn ra theo hai hướng cùng lúc. Dùng cấp tính thường làm tăng nhịp tim, trong khi giãn mạch ngoại vi làm giảm huyết áp do giảm sức cản mạch hệ thống. Ở một trái tim có dự trữ mạch vành hạn chế, sự kết hợp đó (nhu cầu oxy cao hơn, áp lực tưới máu thấp hơn) là cách cần sa có thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim.
Primer nêu rằng bệnh nhân có tiền sử bệnh tim hoặc đang dùng thuốc tim mạch nên tránh dùng cần sa y tế, hoặc chỉ dùng dưới sự giám sát y tế cẩn thận. Dược sĩ Hà Lan nêu rối loạn nhịp tim và các bệnh tim khác trong số các chống chỉ định đã biết. Bác sĩ chuyên điều trị đau người Hà Lan được phỏng vấn trong Primer còn đi xa hơn khi nói riêng về một đường dùng. Cần sa hút được liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ, một phần do kích thích tim mạch và một phần do carboxyhaemoglobin sinh ra từ quá trình đốt. Kết luận của ông rất rõ ràng: không bao giờ khuyến nghị hút.
Điểm cuối cùng đó phân biệt rủi ro của thuốc với rủi ro của phương thức đưa thuốc vào cơ thể. Bay hơi loại bỏ các sản phẩm đốt, nhưng không loại bỏ các tác động huyết động của THC.
Điều cần nêu với người kê đơn: mọi bệnh tim đã được chẩn đoán, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ trước đây, đau thắt ngực, tăng huyết áp không kiểm soát được, hoặc thuốc tim mạch.
4. Bệnh gan
Gan là nơi cannabinoid được thải trừ. THC được chuyển hóa chủ yếu bởi CYP2C9, với sự tham gia của CYP3A4; CBD được chuyển hóa bởi CYP2C19 và CYP3A4. Chức năng gan suy giảm đồng nghĩa với thải trừ suy giảm, nên một liều tiêu chuẩn tạo ra mức phơi nhiễm cao hơn và kéo dài hơn dự kiến.
Hướng dẫn không phải là “không dùng” mà là “theo dõi và chỉnh liều tương ứng”. Bệnh nhân bệnh gan cần được giám sát để bảo đảm liều không vượt quá khả năng chuyển hóa của họ. Chức năng gan bất thường cũng đã được ghi nhận như một tác dụng không mong muốn, chủ yếu với CBD. Trong các thử nghiệm về CBD dược phẩm (Epidiolex), men gan tăng xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân cũng đang dùng valproate. Đó là một lý do riêng để theo dõi ban đầu và theo dõi tiếp sau. CBD không phải không có rủi ro ở đây: nó gây ra phần lớn các tương tác CYP và đã được liên hệ với men gan tăng, đặc biệt khi dùng cùng valproate, nên việc chuyển sang chế phẩm có CBD chiếm ưu thế cũng cần được theo dõi.
Điều cần nêu với người kê đơn: viêm gan, xơ gan, gan nhiễm mỡ, mọi xét nghiệm chức năng gan bất thường, và mọi thuốc khác được gan thải trừ, đặc biệt là valproate.
5. Bệnh nhân lớn tuổi
Bệnh nhân lớn tuổi nhạy cảm hơn với các tác dụng thần kinh và tác dụng lên tâm thần của THC. Họ cũng nhạy cảm hơn với hạ huyết áp tư thế đứng, tức huyết áp tụt khi đứng dậy gây chóng mặt và ngã, đây là vấn đề nguy hiểm hơn. Primer nói rõ điều này áp dụng đặc biệt cho bệnh nhân lớn tuổi vốn dễ ngã và những người bị sa sút trí tuệ. Sách bổ sung rằng nếu việc điều trị bằng cần sa được cho là phù hợp, bệnh nhân lớn tuổi nên bắt đầu với liều thấp.
Có hai yếu tố cộng hưởng khiến nhóm này khó hơn so với những gì dược lý học đơn thuần gợi ý. Yếu tố thứ nhất là dùng nhiều thuốc cùng lúc: bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng đang dùng nhiều loại thuốc có tác dụng an thần cộng thêm vào tác dụng của cần sa. Yếu tố thứ hai là một hiệu ứng tương tác thuốc mà bác sĩ chuyên điều trị đau người Hà Lan đã trực tiếp quan sát. Tác dụng an thần có thể được khuếch đại rõ rệt khi cannabinoid được kết hợp với các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác như opioid. Sự khuếch đại này rõ nhất ở bệnh nhân lớn tuổi, và cả buồn ngủ nặng lẫn ảo giác đều đã được ghi nhận.
Một cú ngã không phải là biến cố bất lợi nhỏ ở người tám mươi tuổi. Nó thường là khởi đầu của một sự suy giảm không hồi phục.
Điều cần nêu với người kê đơn: tuổi, mọi tiền sử ngã hoặc chóng mặt khi đứng dậy, suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ, và danh sách đầy đủ các thuốc đang dùng, bao gồm thuốc ngủ và opioid.
6. Tiền sử rối loạn sử dụng chất
Dữ liệu tốt về mức độ thường xuyên xảy ra lệ thuộc khi cần sa được dùng như một loại thuốc kê đơn có giám sát còn hạn chế, và không nên cho rằng rủi ro bằng không. Khi bệnh nhân có tiền sử lạm dụng chất, cần đặc biệt thận trọng. Dùng liều cao, kéo dài có thể dẫn đến tăng liều, lạm dụng và tác hại. Trong thực tế, điều này có nghĩa là áp dụng tiêu chí chỉ định nhất quán, cùng với một cuộc trao đổi cởi mở nếu xuất hiện dấu hiệu lạm dụng.
Hội chứng cai là phần khiến người ta bất ngờ. Ngừng đột ngột sau thời gian dùng kéo dài có thể gây bồn chồn, cáu gắt, mất ngủ, mơ sống động và giảm cảm giác thèm ăn. Hội chứng cai cần sa là một chẩn đoán được công nhận trong DSM-5, và không hiếm. Một phân tích gộp của 47 nghiên cứu với 23.518 người tham gia dùng cannabinoid thường xuyên hoặc có lệ thuộc cho thấy tỷ lệ chung là 47%. Tỷ lệ thay đổi theo bối cảnh: 17% ở các mẫu dựa vào dân số, 54% ở các mẫu ngoại trú và 87% ở các mẫu nội trú (Bahji và cs., JAMA Network Open, 2020). Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng khoảng một tuần sau khi ngừng hoặc giảm liều.
Điều cần nêu với người kê đơn: mọi tiền sử lạm dụng hoặc lệ thuộc chất, bao gồm rượu; mọi giai đoạn dùng cần sa nhiều; và, trước khi ngừng, một kế hoạch giảm liều dần thay vì ngừng đột ngột.
7. Trẻ em và thanh thiếu niên
Các chế phẩm có chứa THC nhìn chung được khuyến cáo không dùng cho trẻ em và thanh thiếu niên ngoài các chỉ định cụ thể do chuyên gia giám sát. Dược sĩ cấp phát thuốc được trích dẫn trong Primer mô tả rõ ràng những giới hạn của hiểu biết hiện nay: các tác động lâu dài có thể có đối với trẻ em vẫn chưa được biết.
Điều này không có nghĩa mọi cannabinoid đều bị cấm đối với trẻ em. CBD dược phẩm là một loại thuốc được phê duyệt cho một số chứng động kinh nặng ở trẻ em, được các chuyên gia kê đơn và theo dõi (xem chủ đề 1309). Dù trường hợp nào, đây là quyết định của chuyên gia trong một cơ sở chuyên khoa, và nằm ngoài phạm vi của một diễn đàn cộng đồng. Chúng tôi không thảo luận về liều dùng cho nhi khoa ở đây, và độc giả nên hoài nghi bất kỳ ai làm điều đó.
8. Tương tác với các thuốc khác
CBD ức chế một số enzyme cytochrome P450, nên cannabinoid có thể làm tăng nồng độ trong máu của các thuốc khác được thải trừ qua cùng con đường. Các hậu quả đã được ghi nhận gồm:
- INR tăng và nguy cơ chảy máu khi dùng warfarin;
- chất chuyển hóa có hoạt tính của clobazam tăng khoảng gấp ba lần (theo nhãn sản phẩm);
- nồng độ tacrolimus tăng, khoảng gấp ba lần trong các báo cáo ca bệnh đã công bố.
Ngoài ra, và thường gặp hơn, bệnh nhân gặp tác dụng an thần cộng gộp với opioid, benzodiazepine, thuốc ngủ và rượu như đã mô tả ở mục 5.
Quy tắc quan trọng ở đây là quy tắc đơn giản nhất: người kê đơn và dược sĩ cần có danh sách đầy đủ, bao gồm các sản phẩm không kê đơn và thực phẩm bổ sung.
9. Lái xe và vận hành máy móc
Ở liều điều trị, cần sa có thể gây chóng mặt, buồn ngủ và suy giảm phán đoán cũng như phối hợp vận động. Bệnh nhân không nên lái xe, vận hành máy móc hoặc làm bất cứ việc gì có khả năng nguy hiểm khi đang chịu ảnh hưởng của chế phẩm có chứa THC.
Vị thế pháp lý là một câu hỏi riêng so với vấn đề an toàn, và ở một số khu vực pháp lý còn nghiêm ngặt hơn. Ở hầu hết các bang và vùng lãnh thổ của Úc, lái xe với bất kỳ mức THC nào có thể phát hiện được là một hành vi vi phạm, với một số ngoại lệ hạn chế. Ví dụ, Tasmania có quy định bào chữa cho cần sa dùng làm thuốc được kê đơn hợp pháp. Việc phát hiện có thể kéo dài hơn tình trạng suy giảm từ vài giờ đến vài ngày trong nước bọt và máu, và lâu hơn nữa trong nước tiểu ở người dùng thường xuyên. Do đó, bệnh nhân có thể cho kết quả xét nghiệm dương tính sau khi mọi sự suy giảm đã qua.
Tại Thái Lan, luật giao thông cấm lái xe khi đang chịu ảnh hưởng của các chất gây say, và đơn thuốc không phải là căn cứ bào chữa cho tình trạng suy giảm.
10. Thai kỳ và cho con bú
Không được khuyến cáo. THC đi đến thai nhi đang phát triển và được bài tiết qua sữa mẹ. Quan điểm của Primer là không nên kê đơn cần sa y tế trong thai kỳ và không được khuyến cáo khi đang cho con bú.
11. Tóm tắt
| Nhóm | Tình trạng | Mối quan ngại cụ thể |
|---|---|---|
| Tiền sử bản thân hoặc gia đình về loạn thần / bệnh tâm thần nghiêm trọng | Lưu ý mạnh nhất; thường được nêu là không dùng đối với THC | THC có thể khởi phát triệu chứng loạn thần ở những người dễ tổn thương |
| Bệnh tim, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ trước đây | Tránh dùng, hoặc chỉ dùng dưới sự giám sát chặt chẽ | Nhịp tim tăng kèm huyết áp giảm → thiếu máu cục bộ cơ tim; việc hút còn làm tăng thêm carboxyhaemoglobin |
| Bệnh gan | Dùng có theo dõi và giảm liều | Thải trừ suy giảm → phơi nhiễm cao hơn, lâu hơn; men gan tăng được ghi nhận chủ yếu với CBD, đặc biệt khi dùng cùng valproate |
| Bệnh nhân lớn tuổi | Thận trọng; bắt đầu thấp, ưu tiên ít THC | Hạ huyết áp tư thế đứng và ngã; an thần bị khuếch đại khi dùng với thuốc ức chế thần kinh trung ương |
| Tiền sử rối loạn sử dụng chất | Thận trọng; tiêu chí chỉ định nhất quán; người kê đơn xem xét lại | Tăng liều và lạm dụng; hội chứng cai khi ngừng đột ngột (≈47% số người dùng thường xuyên hoặc có lệ thuộc) |
| Trẻ em và thanh thiếu niên | Chỉ theo chỉ định chuyên khoa | Chưa biết các tác động lâu dài của THC lên sự phát triển; CBD dược phẩm được phê duyệt cho một số chứng động kinh ở trẻ em |
| Đang dùng warfarin, clobazam, tacrolimus, valproate, opioid, thuốc an thần | Không bị loại trừ; cần xem xét lại | Ức chế CYP (chủ yếu do CBD), men gan, an thần cộng gộp |
| Lái xe, máy móc, công việc nguy hiểm | Không | Suy giảm; cùng với luật xét nghiệm không dung thứ ở một số khu vực pháp lý |
| Thai kỳ và cho con bú | Không được khuyến cáo | Thai nhi phơi nhiễm; bài tiết qua sữa mẹ |
12. Chống chỉ định không phải là gì
Chống chỉ định không phải là phán quyết về bệnh nhân, và về bản chất cũng không vĩnh viễn. Một bệnh nhân tim mạch bị loại khỏi THC có thể là ứng viên cho một chế phẩm có CBD chiếm ưu thế, với các kiểm tra tương tác và gan riêng. Một bệnh nhân có tiền sử gia đình về loạn thần không vì thế mà bị cấm mọi cannabinoid. Một bệnh nhân đang dùng warfarin không bị loại trừ; họ được theo dõi.
Điều danh sách này làm là chuyển quyết định về đúng nơi. Mọi mục ở trên đều là thông tin mà người kê đơn cần và không thể có được trừ khi bệnh nhân tự nguyện cung cấp. Thất bại phổ biến nhất trong lĩnh vực này không phải là một đơn thuốc sai mà là một tiền sử không đầy đủ. Thường thì bệnh nhân không nghĩ rằng một đợt bệnh cách đây một thập kỷ, chẩn đoán của ông bà hay một loại thực phẩm bổ sung là đáng kể.
Các chủ đề liên quan: 1309 (CBD dược phẩm trong động kinh ở trẻ em), 1311, 1312 (bắt đầu thấp, tăng chậm) và 1358.
Nếu người kê đơn đã điều chỉnh việc điều trị của bạn vì một điều nào đó trong danh sách này, chẳng hạn liều khởi đầu thấp hơn, chuyển sang chế phẩm có CBD chiếm ưu thế hoặc thay đổi đường dùng, thì việc mô tả điều gì đã thay đổi và vì sao sẽ giúp ích cho những người khác đọc bài. Xin đừng đăng liều. Hãy đăng lý do.
Bài viết này là thông tin chung, không phải lời khuyên y tế. Nó không thay thế cho việc đánh giá bởi người hành nghề được phép kê đơn theo PT 33.